《中国肺结节分类､诊断和治疗指南》(2016年版)[1]指出,肺结节(pulmonarynodule,PN)是指肺直径≤3cm的圆形或不规则病变｡影像学表现为密度增高的实性或者亚实性阴影,可表现为边界清或不清晰的单个或多个病变｡近年来,随着人们对健康检查和癌症早期筛查的重视,尤其是高分辨率肺部薄层CT扫描(lowdosecomputedtomography,LDCT)在的广泛应用下,肺部结节的检出率逐渐升高,目前已经上升到22%~51%[2]｡美国胸科医师协会所制订的《肺癌指南第三版》(ACCP指南)[3]指出,肺结节直径<8mm的患者,临床建议随访复查;而结节直径>8mm并伴有危险因素的患者可行手术活检并建议进行干预治疗｡恶性肺结节临床治疗优先选择根治性外科手术,对于不能耐受手术的患者,可考虑立体放射治疗或消融治疗;针对良性肺结节的处理,西医则侧重于观察随访､针对性的抗炎治疗等方式,目前临床尚无标准化治疗指南｡林乘廷等[4]发现LDCT初筛诊断为良性肺结节,并对LDCT进行5年随访,与初筛相比没有进一步的临床意义｡同时,高比例的LDCT肺结节阳性检测率是造成医疗保健系统经济负担增加的原因[5]｡临床诊疗中发现,肺部结节尚未达到手术指征的患者,在长时间等待和复查的过程中,会伴随担心和焦虑,甚至会严重影响生活,存在加剧结节异常变化的可能性｡中医药在治疗PN中具有控制和缩小局部结节､改善体质和症状､减少焦虑情绪及过度诊断等作用[6],充分发挥了中医药全程管理的作用与优势｡

张念志教授是安徽中医药大学附属第一医院呼吸内科主任医师,医学博士,博士生导师,国家区域诊疗中心肺病科负责人,国家中医药管理局中医优势专科肺病科负责人,全国第七批名老中医药专家学术经验传承工作指导导师,安徽省中医药领军人才,江淮名医,长期从事中医药防治肺病相关的临床､科研及教学工作｡张教授临床肺结节来诊患者众多,对肺结节的诊疗具有独到的辨证思维与用药规律｡作为全国第七批老中医专家学术经验的继承人,吾有幸跟随张教授进行临证诊治,收获颇丰,遂总结张教授治疗肺结节的相关经验如下｡

1、肺结节中医病名

中医学中并无“肺结节”的病名,根据其临床特点和症状等可归属于“积证”“肺积”“痰核”等范畴[7],“肺积”的病名在《难经》中首次被提出,其所载“肺积”指的是气血积聚于右侧胁肋部,主要指的是现代西医学中右胁肋部包块性的疾病｡《难经五十六难》曰:“五脏之积,各有名乎……肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯”｡《脉经》在《难经》所述基础上扩大了肺积的范围,将气血积聚于胁肋部的疾病均称之为“肺积”,而不拘泥于左右｡朱丹溪所著《丹溪心法》云:“自气成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊”[8]｡窠现代含义为昆虫､鸟兽的巢穴,囊指口袋､袋子,朱丹溪首次提出的气郁津液运行失常､痰瘀胶结所致病理产物为窠囊的概念,现代医家认为肺结节其形态结构与“窠囊”有相似之处,既丰富了肺结节病名诊断,又在一定程度上揭示了其发病病机[9]｡张教授认为,“积”是一种有形之物,病变是固定的,不动的,大多是气､血､体液聚集而不动的地方,积病并不局限于某一脏腑,肺脏亦可形成积证,与上述经典医籍提出“肺积”理论不谋而合｡张教授在基于《难经》中的论述,将肺结节中医病名归为“肺积”,临床中与“肺积”等同而治｡

2、肺结节的病因病机

2.1肺肾虚弱､痰湿内生肺主气,主宣发肃降从而通调水道,《素问·五脏生成》提出“诸气者,皆属于肺”｡《素问·灵兰秘典论》提出“肺者,相傅之官,治节出焉”｡《杂病源流犀烛》曰:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块”[10]｡肺为娇脏,主治节,朝百脉,肺气机流畅则有助于心脏推动血液运行,如若肺气虚弱,则肺脏抵御外邪能力减弱,六淫之邪､雾霾烟尘等外邪直中肺系,成为肺部疾患发生发展的始动因素,此外,外邪侵袭,气机壅塞,则不利于气血津液输布,影响体内津液代谢,从而酿生痰湿,久成病理性的积聚,因此可见肺气虚弱是肺积的核心病机｡《类经·阴阳类》曰:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形｡”肾阳乃一身阳气之本,肾气虚弱无力,气化功能失常,无法蒸腾津液,开阖无度,水湿转化和分布失常,津液代谢失常,痰于肺内凝聚,聚积于肺络,形成肺积｡《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾｡脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”;“肾者水藏,主津液”,人体水液的代谢过程中,在肾的蒸腾气化下使肺部肃降的水液留清去浊,可见脾的健运､肺的宣降和肾的蒸化功能共同保证了水液的吸收转化､分布､排泄,如脾肾虚弱,肺失宣降,则津液输布失常,进而聚湿成痰,共同促成了肺结节的形成｡

2.2肝肺失衡､气滞血瘀叶桂的《临证指南医案》[11]中有:“肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展”的论述,是指肝气的疏泄功能是维持气机正常运行的关键,肝气郁结,气机失于疏泄,若肝气横逆犯脾,则中焦气机受阻,致气机逆乱｡根据五行关系的传变及相乘相侮规律,肝木过旺则出现木火刑金､气机逆乱的情况,肺气不畅,下降和收敛功能受限,进而可能导致痰液积聚,形成肺部的病理性积聚,故肝肺气机升降失衡对肺结节的形成具有重要影响｡气滞不行,则血脉畅流不利,滞久生瘀,瘀血内生易生肺积｡反之,痰瘀壅塞体内,痹阻肺络,影响肺脏灌溉及轻清肃降功能,气机运行不畅,既郁之久,变病多端,更加重肺气亏虚,因果互交,日久正气亏虚故结节甚有增大和恶变之风险｡

可见肺结节的发生发展与肺､肝､肾､脾四脏密切相关｡张教授基于上述经典医籍论述并通过长期反复临床实践,认为肺结节的形成,其基本病机为肺脏､脾脏､肾脏虚弱,外感六淫､雾霾､吸烟,情志异常是诱因,此外,张教授认为瘀血亦是肺结节发病的重要致病因素,血积既久,亦能化为痰水｡痰血胶着,肺络瘀滞不畅,气滞血瘀痰凝相互郁结,邪聚于肺,阻碍肺络而致积聚｡肺积属于“本虚标实”的范畴,其基本病机为肺､脾､肾三脏虚为本,痰浊､气滞､瘀血为标｡

3、肺结节的辨证论治

根据肺结节形成的病因病机,张念志教授在临床治疗中强调补肺､健脾､益肾,同时非常注重益气､活血､化痰｡

3.1补肺健脾､肺肾同治“邪之所凑,其气必虚”,肺结节的根本原因是正气虚乏和邪气侵袭｡肺脾肾三脏乃人体先后天之本,张教授认为,临床治疗肺结节首要做的应该是扶正,治疗应该以“补肺健脾”为基本治疗大法｡张教授在临证中注重培土生金,补脾益肺,脾肺在五行中属母子关系,多用党参､黄芪､灵芝等补气健脾益肺之品,通过健运脾气补充正气,正气足则诸邪去｡气虚也会影响脾脏之健运,脾脏健运功能失调,水湿不能输布运行,故多夹湿,出现肢体困倦､乏力懒言､面色萎黄､咳痰清稀等症状,故张教授临床治疗时经常配伍使用如薏苡仁､茯苓､白术等健运脾气,助脾散精｡针对气阴两虚证肺结节患者,临床常出现干咳少痰､咽干口渴､舌红少苔等症状,此外补气药中多温燥之品,过量使用易损伤阴气,故张教授常佐以沙参､麦冬､石斛等滋阴中药｡张教授指出,肺脏属金,肾脏属水,金是水之母,水为金之子,肾气充足乃奏气化水行之功,助人体水液代谢平衡,避免水湿内聚,继而形成肺积的病理产物,故临床治疗用药时往往加用补肾之中药,如山药､山茱萸,意在金水相生,肺肾同治｡这与《时病论》第四卷所提出的“金能生水,水能润金之妙”,“肺肾同源”之说有相同之妙｡

3.2行气解郁､化痰活血张念志教授提倡“治积之法,理气为先”的原则,理肝气张教授常选用柴胡､玫瑰花､枳壳､合欢花等以达理气解郁､调畅情志的功效;调理肺之气张教授常用陈皮､炒苏子等宣畅肺气之中药;调理脾胃之气,张念志教授常用砂仁､厚朴和炒麦芽配伍,以舒畅脾胃之气机｡理气补气的药物多属温燥,常可伤及气阴,因此常配以麦冬､南北沙参｡结合使用以滋养气阴｡痰浊是肺结节重要的病理因素,临床诊治中根据患者痰湿症状加用祛痰药物,如若因阳虚寒痰内聚者,加用半夏､白前､紫苏子､陈皮､白芥子温化寒痰;若痰热郁肺,则主张选用浙贝母､瓜蒌､知母､桔梗､枇杷叶等苦寒之品清热化痰｡张念志教授强调,血瘀是肺结节病机的重要诱发因素,临床治疗中需要兼顾活血化瘀这一法则,临证中常使用三七､桃仁､红花､川芎､赤芍､当归这类活血化瘀､疏肝解郁､调和血气之品｡如果血瘀较为严重者,配合使用三棱､莪术等中药,以其破血行气的特性,增强活血化瘀之效｡病程日久,久病入肺络,迁延不愈,在活血化瘀的基础上还可使用搜风通络虫类药物,如水蛭､僵蚕､广地龙等,通过调和气血,疏通经络,达到治疗疾病的目的｡

3.3经验用药除上述辨证治疗,软坚散结的治疗原则也贯穿于张念志教授临证诊治整个过程,方药中加用夏枯草､醋鳖甲､猫爪草､半枝莲等具有清热软坚散结之功效的中药｡对肺部CT提示结节较小､磨玻璃样等炎性病变的患者,常用三棱-莪术药药对破血行气,蒲公英-夏枯草药对清热解毒､消肿散结,合用达到活血行气散积的功效｡现代研究发现,三棱富含有挥发油､苯丙素类､黄酮类､有机酸类等成分,具有抗炎､抗血小板聚集､抗氧化､抗肿瘤等多种作用[12]｡莪术挥发油中的莪术醇､β-榄香烯､莪术酮等成分,有抗炎､抗纤维化､抗肿瘤､抗氧化功效[13]｡蒲公英富含黄酮类物质､酚酸类化合物､挥发油类化合物,具有抗菌､抗肿瘤､抗氧化以及调节免疫的作用,应用于多种炎性疾病及肿瘤疾病的治疗中[14]｡张教授指出,三棱､莪术二药行气活血之力迅猛,对于恶性度较高的肺结节应谨慎使用,以防血行太过,反助长其增大转移｡临床实践中,如影像学表现为结节体积较大､有空泡征､分叶征､边缘毛刺甚至牵拉胸膜等恶性征象,或筛查肺癌相关肿瘤标志物异常增高的患者,加用山慈菇以助清热解毒,消痈散结,其药理成份中含菲类､联苄类､二氢菲类､糖及糖苷类化合物等,具有诱导肿瘤细胞凋亡,调节机体免疫系统,抑制细胞侵袭和迁移和肿瘤组织血管新生等功效[15],广泛应用于肿瘤疾病的治疗中｡

3.4自拟肺结节方加减辨证施治张念志教授临床在治疗肺结节的过程中多采用自拟肺结节方辨证施治,获得了良好的临床疗效｡治疗肺结节的基本方药如下:党参10g,茯苓10g,白术15g,薏苡仁20g,浙贝母10g,苦杏仁10g,陈皮10g,百合20g,枇杷叶15g,半枝莲15g,白花蛇舌草15g,醋鳖甲15g,炙甘草6g｡方中党参､茯苓､白术具有补益脾肺之气的作用,也可以起到培土生金的功效,为君药｡薏苡仁健脾化湿,陈皮理气燥湿化痰;浙贝母解毒散结,清热化痰､苦杏仁具有降冲逆,泻壅滞,利胸膈之效,两者合用起化痰散结之效;醋鳖甲软坚散结,百合､枇杷叶合用养阴清肺､润燥止咳,诸药为臣,配伍半枝莲和白花蛇舌草为佐药,屡攻屡补,半枝莲化瘀解毒泻浊,白花蛇舌草具有抗癌,消肿解毒等功效,二药搭配,具有化瘀散结的作用,炙甘草益气和中为使药,本方配伍得当,扶正与祛邪兼顾｡

4、典型病案

患者李某,女性,55周岁,2022年10月9日首次来门诊就诊｡主诉:发现双肺部多发结节1月余｡现病史:在外院体检时胸部CT显示:双肺多发小结节,左肺上叶见磨玻璃结节,最大者直径约6mm｡甲状腺彩超提示:右侧甲状腺结节约4mm;刻下:神疲倦怠乏力,偶尔咳嗽咯痰,痰色黄,时有胸闷叹气,纳差,寐一般,二便正常,余无其他不适症状｡舌质淡紫,苔薄黄,脉弦滑｡肺部听诊呼吸音清､无明显干湿啰音｡中医诊断:肺积(脾肺气虚,痰热郁肺证);西医诊断:肺结节｡治则:补肺健脾,化痰清热｡方药:党参10g,白术10g,茯苓20g,薏苡仁20g,半枝莲15g,白花蛇舌草15g,醋鳖甲15g,浙贝母10g,苦杏仁10g,枇杷叶15g,陈皮10g,柴胡10g,枳壳6g,炙甘草6g｡拟方14剂,每日1剂,煎煮取300mL,于早晚两次饭后半小时温服｡二诊:2022年10月25日,患者诉胸闷,睡眠欠佳,原方基础上加百合15g,拟方14剂,每日1剂,煎煮取300mL,于早晚两次饭后半小时温服｡三诊:2022年11月15日,患者无咳嗽咳痰,诉胁肋疼痛明显,加玫瑰花10g,合欢花10g,拟方14剂,每日1剂,煎煮取300mL,于早晚两次饭后30min温服｡随后,患者继续服药3个月,随证加减,无明显不适主诉｡2023年1月29日,再次检查胸部CT,与旧片对比,两上肺的小结节消失｡

按:该患者于体检时发现肺部小结节,张教授分析指出,该患者的主要问题在于肺气虚,肺气失于宣发肃降,脾气健运功能失常,水液运行不畅导致痰湿聚积,阻滞肺络,日久郁而化热,痰痼日久于肺,则成肺积｡治疗上理当扶正祛邪,选用四君子汤之党参､白术､茯苓以健脾益气,薏苡仁燥湿健脾,四药合用有培土生金之意;白花蛇舌草和半枝莲具有清热解毒,祛痰散结之功效,张教授取其抑制结节恶变之功,抗癌解毒;浙贝母,杏仁清热化痰止咳;柴胡､枳壳和陈皮调节气肺､化痰､利咽;醋鳖甲软坚散结;炙甘草调和诸药｡二诊时患者诉眠差,故加百合以宁心安神;三诊时患者诉胁痛明显,故加以合欢花和玫瑰花,旨在达疏肝解郁之功效;诸药配伍使用,共奏补益肺脾､清热化痰､疏肝解郁､理气散结之功效｡攻补兼施,以达到消除肺部结节的目的｡

5、小结

近年来,随着人们健康意识的提高和诊断技术的发展,肺结节的检出率和就诊率逐渐升高,中医药治疗肺结节具有多靶点､多成分､多途径等特点和优势｡张念志教授运用传统中医辨证施治肺结节,把肺结节归于中医“肺积”范畴,提出肺结节的形成基本病机为脾､肺､肾等脏功能虚弱,复加外感六淫､雾霾､吸烟,在情志异常诱因,气虚､痰瘀停滞脏腑所致,以肺､脾､肾虚为本,痰瘀､气滞､血瘀为标｡张念志教授根据肺积形成的病因病机,临床治疗重在补肺健脾益肾,配合疏肝行气､活血化瘀､软坚散结等治疗,有独特用药体系,常以自拟肺结节方加减辨证施治肺结节,获得良好的临床治疗效果,近年来,随着对肺结节中医治疗的不断探索和总结,对于肺结节诊疗和管理亦日臻完善,然诸医家主张亦不尽相同,辨证施治手段丰富多样,故以此文探讨张教授对于肺结节的诊治经验以供大家学习借鉴,以更好地发挥中医药治疗优势｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(81804039);国家中医药管理局全国第七批名老中医药专家学术经验继承项目(国中医药人教发[2022]76号);2022年安徽省科技厅科研应急公关项目专项(2022e07020079);安徽省中医肺病临床医学研究中心项目(皖科社[2020]41号);

文章来源:唐晓敏,张念志,程玲.张念志教授治疗肺结节的经验[J].云南中医中药杂志,2025,46(05):1-4.