感染后咳嗽(postinfectiouscough,PIC)是指呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,而影像学检查未见异常的一种自限性疾病[1]｡本病多继发于上呼吸道病毒感染之后,临床表现为刺激性干咳和咳吐白黏痰,多伴咽痒,每因气候变化､接触异味及运动等因素诱发和加重,通常持续3~8周｡持久剧烈的咳嗽会影响患者的工作､学习和生活,导致患者产生焦虑､失眠等心理问题｡本病发病率高,有研究数据表明,PIC占亚急性咳嗽的40%~50%[2]｡目前,PIC确切发病机制尚未完全阐明,考虑与气道黏膜损伤､气道广泛炎症､气道反应增高及神经因素等机制相关[3],临床以镇咳化痰及抗组胺药对症治疗为主,但治疗效果不佳,不良反应居多｡

金亚明教授为江苏省名中医､第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医肺病临床诊疗工作40余年,对中医辨治PIC具有独到见解,疗效显著｡金师根据PIC的特点,将本病归为中医学“风咳”“顽咳”范畴,认为其病机为风邪伏肺､痰壅气道､瘀阻肺络､正虚不固,导致肺失宣肃､肺气上逆,属内外合邪,虚实夹杂｡金师临证从“风､痰､瘀､虚”论治本病,疗效满意｡笔者有幸跟师金亚明教授,受益匪浅,现将其辨治PIC之经验总结如下,以供同道参考｡

1、“风､痰､瘀､虚”为病机关键

1.1风邪伏肺,宣降失司《证治汇补·咳嗽》云:“肺居至高,主持诸气,体之至清､至轻也｡外因六淫……肺金受伤,咳嗽之病从兹作矣｡”[4]231《素问·风论》曰:“风者百病之长也｡”[5]158金师认为,咳嗽一证,由外感所致者居多｡风为六淫之首,可单独致病,亦可作为先导,挟他邪兼而为患｡“伤于风者,上先受之”[5]112,肺为五脏之华盖,独居高位,主一身之表,风邪易从口鼻或皮毛而入,侵袭肺脏,肺气郁闭,气机敛降失常,肺气上逆作咳｡病初疏散不及,或过早服用收敛镇咳药,使风邪未能尽解,伏于肺金,日久深入肺络,阻碍气血,致咳嗽缠绵难愈｡PIC多表现为咽痒则咳,咳后痒止,时作时止,难以抑制,遇气候变化､运动及闻及异味而诱发加重,合乎“风善行而数变”“风胜则痒”的致病特点｡国医大师晁恩祥[6]提出“风咳论”,认为PIC病机为“风邪犯肺,肺气失宣,气道挛急”｡五脏之中,风气通于肝,素体肝旺之人,外感风邪,同气相求,致枢机不利､肝气上逆,肺失肃降,发为咳嗽｡《临证指南医案·咳嗽门》云:“此肝阳化风,旋扰不息,致呛无平期｡”[7]故PIC主要病机为风邪留伏,病位在肺,与肝亦有关联｡

1.2痰浊内生,壅遏气道 《医门法律·咳嗽门》云:“盖以咳嗽必因之痰饮,而五饮之中,独膈上支饮,最为咳嗽根底｡外邪入而合之固嗽,即无外邪而支饮渍入肺中,自足令人咳嗽不已……”[8]金师认为,但凡咳嗽,未有不涉及痰者,痰触气管则咳,痰阻气道则喘,故PIC无论有无咳痰,均当重视痰的存在｡痰有有形与无形之分,痰之有无,察之于舌,常见舌胖齿痕､苔腻｡痰之生成,主要责之肺脾｡《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱……”[5]85肺为水之上源,主通调水道,若外邪犯肺,肺气郁闭,水津不布,则津停成痰;脾居中焦,为气机升降之枢纽,过用寒凉药,可损伤脾胃;或素体脾虚,皆可致运化失常｡水湿不化,停聚成痰,循经上逆于肺,故素有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”[4]71之说｡痰浊内生,与留伏之风相搏结,形成“风痰”之势,胶着难解,加重咳嗽｡

1.3瘀血阻滞,肺络不通《血证论》云:“盖人身气道,不可有塞滞｡内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳｡”[9]金师认为,瘀血是PIC迁延日久､反复不愈的重要病理因素｡瘀血之成,不外邪实与正虚,与气最为密切｡“气为血之帅”,气行则血畅,气滞则血停,气虚则血缓｡肺主一身之气,实邪阻肺,肺气壅遏,气滞必瘀;年老体弱,或久病气虚,推动无力,血行不畅,脉道瘀滞｡瘀血阻络,影响气血运行,筋脉失养,又可引发内风,加重气道挛急｡痰瘀同源,互相滋生,互为因果,痰阻则血瘀,血瘀则痰生,临证二者常并见｡痰邪黏滞,瘀血凝涩,痰瘀胶结于肺络,阻碍气机升降,必致咳嗽顽固难愈｡痰瘀同病者,临证可见夜咳明显,痰黏难咯,胸胁闷痛,自觉咽部痰滞感,舌质暗淡和(或)舌有瘀点､苔多黏腻｡

1.4脏腑失调,正虚不固《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚｡”[5]125金师认为,正气亏虚是PIC发生之根本｡《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》云:“咳嗽,肺病也,然虽为肺之主病,五脏六腑皆有之｡盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽,咳不甚其大较也｡”[10]久咳先伤肺,可致气阴俱虚｡肺气虚则卫外不固,易为外邪侵犯,气虚无力驱邪,邪易留伏｡肺阴虚则濡润失职,肃降无权,导致咳嗽发生｡五行相生,肺病日久可累及脾肾;反之,脾肾有病亦可波及肺脏｡脾胃为后天之本,气血生化之源,现代人饮食不节,生活作息不规律,脾胃受损,气血化生不足,致肺虚失养,李东垣在《脾胃论》中言:“肺金受邪,由脾胃虚弱,不能生肺,乃所生受病也｡故咳嗽气短气上……”[11]肾为先天之本,内藏元阴,金水相生,津液互资｡若肾阴枯竭,不能生金,子令母虚,导致肺金失濡,《景岳全书》云:“内伤之嗽,必起于阴分,盖肺属燥金,为水之母,阴损于下,则阳孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也｡”[12]430故久咳不愈,可见肺脾肾三脏俱虚,临证多见肺脾气虚､肺肾阴虚之证｡

2、“祛邪止咳､调脏固本”为基本治则

2.1祛风宣肺以缓挛急金师认为,风邪作祟是PIC发生的始动因素,亦是持续的关键｡内风､外风合而致病,故临床多从“风”立论,重视祛风宣肺｡叶天士在《临证指南医案》中提出:“若因于风者,辛平解之｡”[7]肺为娇脏,喜润恶燥,加之风为阳邪,其性开泄,易耗伤津液,临证用药宜清润和平,不宜峻烈,多选用气薄质轻､轻清宣透之品,正如吴鞠通言:“治上焦如羽,非轻不举”[13]｡金师据多年临证经验,自拟祛风止嗽汤(药物组成:荆芥10g,防风10g,僵蚕10g,蝉蜕6g,炙麻黄6g,苦杏仁10g,桑叶20g,炙枇杷叶10g,南沙参10g,丹参15g,炙紫菀10g,炙款冬花10g,炙百部10g,炙甘草4g)｡方中常用“祛风四药”,即荆芥､防风､僵蚕､蝉蜕｡荆芥､防风辛微温而不烈,药性和缓,为“风药之润剂”,擅长疏风解表而不伤肺阴;僵蚕､蝉蜕辛散而凉,其性走窜,善入络搜风,解痉止咳｡有研究发现,风药具有减轻气道炎症､降低气道高敏反应等药理作用[14-15]｡宣肺止咳首选炙麻黄,其性辛苦温润,辛可宣通,苦可降逆,善治肺气郁遏之咳嗽,并不拘泥于风寒咳喘,如《本草正义》言:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治感第一要药｡虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪｡风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通”[16]｡唯麻黄辛升易动肝阳,对于高血压患者,金师常以钩藤佐制,既可助麻黄祛风止咳,又可抑其升散之性｡若咽痒干燥､声嘶痰滞等局部症状明显者,常加西青果､木蝴蝶､桔梗等清咽利喉之品以增效｡

2.2化痰消浊以畅气道痰之成者,外因六淫侵犯,内因脏腑失调,导致气机失调,津液留聚而成｡张景岳云:“痰非病之本,而痰惟病之标耳｡”[12]692痰为阴邪,金师遵仲景之意,“病痰饮者,当以温药和之”,以二陈汤为治痰主方,随证加减｡常选用法半夏､陈皮､厚朴､紫苏子､白芥子等燥湿化痰,以消已成之痰;炒白术､茯苓健脾祛湿,以绝生痰之源｡对于热痰､燥痰,金师喜用桑叶,言其性凉,能敛能散,于肺脏阖辟之机尤投合也｡《医学衷中参西录》云:“树之有叶,犹人之有肺……以其叶治肺,实有同声相应,同气相求之妙也｡”[17]224痰热壅盛,色多黄稠者,常配伍黄芩､大贝母､胆南星以清肺化痰;阴虚燥热,痰黏难咯者,常配南沙参､麦冬､炙枇杷叶以润肺化痰｡治痰须理气,气顺则痰自消｡武维屏教授指出:“咳嗽究其根本,在于气机逆乱,与肺､肝最为密切｡”[18]金师临证常用对药:麻黄配苦杏仁､桔梗配苦杏仁､桔梗配枳壳,宣降结合,顺乎肺之本性,气顺则咳止｡对于久咳焦躁､胸胁胀痛等肝郁气滞者,常配柴胡､郁金等疏肝理气之品,复其条达之性,使气机升降有序,则病自向愈｡

2.3活血化瘀以通肺络金师认为咳久入络伤血,瘀血不去,新血难生,临证需通养结合,既要化瘀通络,亦需养血和络,自拟活血通络汤(药物组成:当归10g,丹参15g)化裁,二者一温一凉,可据病证之寒热调整二者比例｡《本草纲目》云:“当归其味辛散,乃血中气药也｡况咳逆上气,有阴虚阳无所附者,故用血药补阴,则血和而气降矣｡”[19]当归辛可利气活血,根多油脂主润燥养血,其主咳喘气逆,多属内伤久咳,无问虚实､有痰无痰,皆可用之｡研究证实当归可促进造血细胞增殖,对急性血瘀模型大鼠心､肺功能有明显改善[20]｡丹参性凉微辛,辛可活血化瘀､凉则清润养血,《本草汇言》言其“善治血分,去滞生新,调经顺脉之药也”[21]｡丹参一味而有四物之功,对于阴虚燥热､血虚夹瘀者,常配伍用之｡现代药理学表明,丹参有抗炎､抗氧化及改善凝血的作用[22]｡风邪入络,内风伏于肝,加入养血活血药,亦有“治风先治血,血行风自灭”[23]之意｡瘀化络通,气血调和,肺气宣降归常,则咳嗽自平｡

2.4益气养阴以固脏本金师指出,PIC久咳肺虚,多见气阴两虚之候,常见咳嗽痰黏､口干欲饮､乏力懒言､动则易汗等症,以参麦饮为基础方｡金师常以南沙参代党参,张锡纯云:“沙参能入肺清热滋阴,补益肺气,兼能宣通肺郁｡”[17]113临床常用南沙参､麦冬､五味子､炙紫菀､炙款冬花､炙百部等益气养阴､润肺止咳｡久病及脾,肺脾气虚者,症见咳嗽痰稀､气短乏力､纳差便溏｡《医学心悟》云:“肺属辛金,生于己土,久咳不已,必须补脾土以生肺金｡”[24]金师常加入六君子汤,以培土生金,标本兼顾,常用党参､炙黄芪､炒白术､茯苓､山药､大枣､炙甘草等甘温之品益气健脾,肺脾同调｡肺肾阴虚者,症见干咳少痰或痰少质黏,口干舌燥,腰膝酸软,头昏耳鸣,则加入百合固金汤以滋养肺肾,金水相生,常用药物有生地黄､熟地黄､玄参､百合､川贝母､黄精等｡对于干咳日久者,金师常佐以“三炙”,即炙百部､炙紫菀､炙款冬花,以治“咳逆上气”,并酌情加入乌梅､五味子等酸涩之品,收敛肺气,可增强疗效｡

3、验案举隅

陈某,男,70岁｡2023年4月1日初诊｡

主诉:反复咳嗽咳痰1月余｡患者3月下旬受凉后出现鼻塞流涕､打喷嚏､全身酸痛,自服感冒灵颗粒(广西济民制药有限公司)后诸症缓解,随即出现咳嗽,痰少色白,咽痒,晨起遇凉及闻及烟味后加重,说话亦咳,外院查血常规及胸部CT未见明显异常,口服罗红霉素､氨溴索片及枇杷露未效,遂来我院就诊｡刻下:咳嗽阵作,痰黏难咯,咽痒,遇凉及闻及烟味后加重,语未尽咳已起,夜间偶咳,口干易汗,二便尚调,夜寐尚安｡既往体健,否认有药物过敏史｡查体:咽部不红,扁桃体未见肿大;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;舌质稍暗红､苔少,脉细数｡西医诊断:感染后咳嗽;中医诊断:风咳(风邪伏肺､痰壅气道､瘀阻肺络､肺阴亏虚)｡治法:疏风宣肺,化痰消浊,活血化瘀,滋阴润肺｡方选祛风止嗽汤加减｡处方:

荆芥10g,防风10g,僵蚕10g,蝉蜕6g,炙麻黄6g,苦杏仁10g,桑叶20g,炙枇杷叶10g,南沙参10g,丹参15g,炙紫菀10g,炙款冬花10g,炙百部10g,炙甘草4g｡7剂｡每日1剂,水煎分2次服｡

2023年4月8日二诊:患者咳嗽咽痒已减大半,痰少易咳,动则易汗,不恶寒,大便日行2次,不成形,小便正常,舌脉同前｡予初诊方去炙紫菀,加山药15g､炒白术15g､五味子10g,7剂｡

2023年4月15日三诊:患者咳嗽咽痒完全缓解,汗止,大便成形,诸症皆除｡嘱其平时慎起居,避风寒,调饮食,适当锻炼｡

按感染后咳嗽可归属中医学“风咳”“顽咳”范畴,病位在肺,与脾､肝､肾相关,病理因素为“风､痰､瘀､虚”,其中以风为主导｡本案患者年已七旬,阴气自衰,起居不慎,感受风邪,“风胜则痒､风胜挛急”,咽喉为肺之门户,症见咽喉发痒,遇凉及闻及异味加重,说话亦咳;肺失宣肃,津液输布失常,津停成痰,症见咳嗽咳痰;风为阳邪,其性开泄,耗伤津液,故见口干易汗,痰黏难咯｡肺之气机失调,津血运行失常,成痰成瘀,痰壅气道､瘀阻肺络,痰瘀互结,故久咳难愈｡金师认为本案病机为风邪伏肺､痰壅气道､瘀阻肺络､肺阴亏虚,治以疏风宣肺､化痰消浊､活血化瘀､滋阴润肺,方选祛风止嗽汤加减｡方中荆芥､防风､僵蚕､蝉蜕祛风通络,解痉止咳;炙麻黄宣肺止咳,苦杏仁降气止咳,二药相合,以复肺之宣降功能;桑叶､炙枇杷叶清肺润燥,止咳化痰;南沙参滋阴润肺,止咳化痰;炙紫菀､炙款冬花､炙百部润肺化痰,降逆止咳;丹参活血祛瘀,养血祛风;炙甘草缓急止咳,调和诸药｡二诊时患者咳嗽咳痰咽痒改善,动则汗出明显､大便不成形,提示出现肺脾气虚,故去润肠通便之炙紫菀,加山药､炒白术益气健脾,加强扶正之力;加五味子益气生津､敛肺止汗,并防肺气耗散太过｡三诊时诸症皆除,邪去正安,注意日常调养防护,以防病情反复｡纵观金师用药,切合病机,捭阖有度,故能药到病除｡

4、结语

目前,对于PIC的治疗,西医缺乏特异性,而中医具有独特优势,可有效改善症状､缩短病程｡金师基于多年临床经验,总结出本病核心要素,从四个维度论治,疏风宣肺贯穿始终,时刻固护正气,病证结合,标本兼顾,临床疗效显著,为辨治PIC提供新的思路｡

参考文献:

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13.

[3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.中国咳嗽基层诊疗与管理指南(2024)[J].中华全科医师杂志,2024,23(8):793.

[4]李用粹.证治汇补[M].王英,胡森,竹剑平,等整理.北京:人民卫生出版社,2006.

[5]佚名.素问[M].何永,马君,何敬华,校注.北京:中国中医药出版社,2022.

[6]晁恩祥.“风咳”证治探要[J].江苏中医药,2008,40(7):8.

[7]叶天士.临证指南医案[M].宋白杨,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:39.

[8]喻昌.医门法律[M].史欣德,整理.北京:人民卫生出版社,2006:278.

[9]唐容川.血证论[M].上海:上海人民出版社,1977:102.

[10]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].田思胜,整理.北京:人民卫生出版社,2006:34.

[11]李东垣.脾胃论[M].文魁,丁国华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:13.

[12]张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[13]吴瑭.温病条辨[M].2版.宋咏梅,藏守虎,校注.北京:中国中医药出版社,2022:276.

[14]颜红芳,周吕蒙,梁华,等.祛风宣肺方治疗感染后咳嗽疗效及诱导痰中炎症细胞比例变化的研究[J].中华中医药学刊,2020,38(11):67.

[15]师艺航,孙增涛.从“风邪致病”论治慢性咳嗽高敏感性[J].中医杂志,2021,62(7):638.

[16]张山雷.本草正义[M].赖小平,点校.天津:天津科学技术出版社,2023:157.

[17]张锡纯.医学衷中参西录[M].柳西河,李朝辉,董印宏,等重订.北京:人民卫生出版社,2006.

[18]张立山.武维屏治疗外感咳嗽经验探析[J].中国医药学报,2001,16(2):53.

[19]李时珍.本草纲目[M].赵尚华,赵怀舟,点校.北京:中华书局,2021:1056.

[20]魏江霞,李越峰,杨秀娟,等.当归不同药用部位的本草考证､化学成分､药理作用研究概况[J].中华中医药学刊,2024,42(10):127.

[21]倪朱谟.本草汇言[M].戴慎,陈仁寿,虞舜,点校.上海:上海科学技术出版社,2005:45.

[22]王安娜,方梦婕,唐超,等.丹参素对UVB诱导的皮肤光老化小鼠的保护作用和抗氧化机制研究[J].日用化学工业(中英文),2024,54(1):65.

[23]李中梓.医宗必读[M].北京:人民卫生出版社,2006:407.[24]程国彭.医学心悟[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2006:148.

基金资助:第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函[2022]76号);

文章来源:季冬梅,金亚明.金亚明从风､痰､瘀､虚论治感染后咳嗽之经验[J].江苏中医药,2025,57(09):14-17.