难治性胃食管反流病(RGERD)的定义[1]为双倍 剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗8周后反流､胃灼热等 症状无明显改善的胃食管反流病(GERD),临床上 以反酸､烧心为典型症状｡除反酸､烧心等典型症状 外,胸痛是其最常见的症状之一[2]｡研究表明,食管 源性胸痛的发病率约为69.6%[3],GERD引起的胸痛 患病率为30%~60%[4]｡该病之胸痛,临床表现类似 于缺血性心脏病[5],在临床上难与心源性胸痛及其 他原因导致的非心源性胸痛[6]相鉴别,极易误诊[7], 耽误病情,故临床诊疗存在困难[8]｡目前西医对于 RGERD胸痛尚无特效药物,治疗手段单一[9-10],停药 后容易复发,严重影响患者生活质量,故积极探索 中医药治疗RGERD胸痛对提高临床疗效具有重要 意义｡文章旨在通过心-脾-肾角度探讨阳微阴弦论 治老年RGERD胸痛来体现中医辨治的整体观,为 治疗RGERD胸痛提供新的思路｡

1、阳微阴弦理论来源

中医学中并没有RGERD胸痛的记载,根据其 症状,可将其归为“胸痹”范畴｡“胸痹”最早记载于 《素问·脏气法时论》言“心病者,胸中痛,胁支满,胁 下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”,充分地描述了胸 痹发病症状主要为心痛,放射至胸胁､肩背､双臂内侧;《素问·痹论篇》云“风寒湿三气杂至,合而为痹 也”,《说文解字》言“痹,湿病也”,当时所论胸痹之 病机多以外淫或饮邪作为切入点[11];东汉时期,张仲 景正式明确“胸痹”的病名,并提出“阳微阴弦”的病 机,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰:“夫 脉当取太过不及,阳微阴弦,所以然者,责其极虚 也｡”张机提出的“阳微阴弦”病机在《黄帝内经》的 基础上有所发展,他指出阳微阴弦是上焦亏虚,中下 焦阴邪偏盛,侵犯心胸清旷[12];随后历朝历代都对其 有所发展;至明清时期,各家对于胸痹病因病机的 阐述,使得胸痹病因病机趋于体系化,如叶桂在《临 证指南医案》中“但因胸中阳虚不运,久而成痹”,指 出了胸痹的关键为胸阳不振,《症因脉治》言“胸痹 之因……痰凝血滞”,指出了痰瘀导致胸痹的发生, 王肯堂等基于《黄帝内经》所言“肾病者……虚则胸 中痛”,指出肾虚为胸痹的病因;近现代医家对胸痹 病因病机的阐述更加完善,多从脏腑虚弱,瘀血水 饮论述[13-14],郭士魁认为“阳微”指心胸阳虚或脾肾 等脏器阳虚[15],亦有医家认为胸痹病因乃是肾中阳 气不足,肾阳不得上通于胸中所致,如张璐的《张氏 医通》载:“平人,盖言无内因虚劳,外因感冒,而患 短气不足以息者,当是胸中邪气窒塞,肾中阳气不 得上通于胸中,故为实也｡”

阳微阴弦是对胸痹病因病机的高度概括[16],同 时也是RGERD胸痛的核心病机[17]｡RGERD胸痛病 程日久,缠绵难愈,是本虚标实之证[18],对于老年 RGERD 胸痛患者,年老体虚,先天禀赋不足,阳气 衰弱,其后天或因伤于饮食,或因劳倦忧思,或因外 邪侵袭,或因病程日久等加重损耗阳气,阴弦是在阳虚基础上产生的寒､痰､湿､瘀等实邪｡一方面,老 年RGERD胸痛患者先､后天阳气既虚,内生阴弦, 导致寒､痰､湿､瘀等阴弦之物客于胸膺,致使胸阳 不振,发为RGERD胸痛;另一方面,寒､痰､湿､瘀等 阴弦之物一旦形成,胶固难解,留滞经络,凝于脏 腑,既影响气机,又阻于内脏致脏腑生理功能失常, 加重阳气亏耗,使病情缠绵难愈｡《时病论·冬伤于 寒春必病温大意》中记载“最虚之处,便是容邪之 处”,该病病位在心胸,以心阳虚衰为首,由RGERD 引起,责之在脾,脾阳不足,久病及肾,继而影响肾 阳,心､脾､肾阳气虚衰,阴弦内盛｡因此,老年 RGERD 胸痛的基本病机是阳微,寒､痰､湿､瘀等阴 弦标实是其发作或加重的病理基础,阳微与阴弦缺 一不可,其发生发展的内在因素与心､脾､肾的功能 失调密切相关｡

2、阳微阴弦是心脾肾功能失调引起老年RGERD 胸痛的核心

《内经知要》云“火者,阳气也｡天非此火不能发 育万物,人非此火不能生养命根,是以物生必本于 阳”,《素问·生气通天论篇》云“阳气者,若天与日, 失其所则折寿而不彰”,张景岳《类经附翼》亦云“天 之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳”, 人以阳气为立命之主,无阳不生,无阳不立,生命的 运行离不开阳气｡老年RGERD胸痛之本为阳气不 足,主要包括心､脾､肾之阳虚衰;其标为阴弦内盛, 主要为寒､痰､湿､瘀客于胸中｡

2.1 心火衰微,君火不明 心为君主之官,五行属火, 为火脏,《景岳全书》云“君火以明,相火以位…… 盖火本阳也,而阳之在上者,为阳中之阳,故曰君 火……其在于人,则上为君火,故主于心”,指出君 火即为心火[19],心居上焦,犹如太阳之于万物烛照大 地,主宰着人体生命｡君火不明,心阳虚衰,则上焦 失其温煦,胸阳不振,又《素问·阴阳应象大论篇》曰 “阳化气,阴成形”,君火衰微,失其温煦之功,气血 津液不得运化,则寒､痰､湿､瘀等阴弦之物生成,上 焦阳气既虚,则阴弦之物客于胸中,阳微阴弦,发为 胸痛,故老年RGERD胸痛首先在于心火虚衰｡

2.2 脾阳虚衰,气机失序 脾为后天之本,太阴湿 土,以阳为用,《临证医案指南·脾胃》华岫云按:“太 阴湿土,得阳始运”,指出了脾阳对于脾的运化､升 清功能至关重要,若脾阳虚衰,运化无力,气血生化 无源,脾不升清,气血津液难于输布于上焦,致使胸 阳不振,且脾胃为气机升降之枢纽,脾以升为健,胃以降为顺,正如黄元御所言“清升浊降,全赖中 气,中气非旺,则枢轴不转,脾陷胃逆”,脾阳虚衰, 气机升降失序,致使阳虚生寒､液停为痰､水停为 湿､血停为瘀｡胸阳不振,阳明客气上冲于胸,使寒､ 痰､湿､瘀等病理产物壅塞胸中,发为胸痛,故老年 RGERD胸痛的关键在于脾阳虚衰｡

2.3 肾阳虚衰,气化无力 肾为先天之本,为水脏, 相火寄于肾[20-21], 《难经·六十六难》云“三焦者,原气 之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑”,原气又 叫元气,乃气化之原动力,属于命火,乃肾中阳气, 肾阳命门之火为阳气之根本,肾阳充盛,则全身机 体得以温煦｡《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参卷五》 曰“肾属水脏而真阳寓也,少火生气,火为土之母, 此火虚衰,何以运行三焦､腐熟水谷”,指出肾阳对 运行三焦､腐熟水谷至关重要｡肾阳虚衰,下焦气化 无力,则不能温煦三焦,无力助脾运化水谷,津液输 布失常,致使水饮蓄积,阴津凝敛成形,而变生寒､ 痰､湿､瘀等阴邪,水饮凌心,阳微阴弦,发为胸痛｡ 对于老年RGERD胸痛患者,久病及肾,损及肾阳, 故老年RGERD胸痛与肾阳虚衰密切相关｡

3、温通阳气是老年RGERD胸痛的治法

3.1 温通心阳以护其根 使用辛温之品,以温补心 阳,宣痹止痛[22],使君火充盛,心阳振奋,则寒､痰､ 湿､瘀等阴邪皆消,犹如“离照当空,阴霾自散”｡温 通心阳的代表方剂为瓜蒌薤白桂枝汤､枳实薤白桂 枝汤,常用药物有桂枝､细辛､薤白等｡桂枝为温通 心阳之要药,可温经通脉､助阳化气､解肌和营､解 表散寒,入心肺膀胱经,正如《金匮方歌括》曰:“桂 枝振心阳,如离照当空,则阴霾全消,而天日复明｡” 细辛解表散寒､祛风止痛､通窍､温肺化饮,归心､ 肺､肾经,《名医别录》曰:“温中下气,破痰利水道, 开胸中滞结,安五脏｡”薤白理气,宽胸,通阳,散结, 治胸痹心痛彻背,脘痞不舒,干呕,泻痢后重,疮疖｡

若兼有瘀血,则活血化瘀,可合丹参饮､失笑 散､或血府逐瘀汤[23-24];若兼有痰饮,可用瓜蒌､半夏 等以宽胸化痰开结､止痛;若兼有气滞,加厚朴､枳 实､木香等,以行气导滞,从而标本兼治,随证化裁, 收到较好的临床疗效｡

3.2 温运脾阳以资其生 使用甘温之品以健脾益 气､辛温之品以温振脾阳,扶助运化,代表方剂为香 砂六君子汤､二陈汤等,常用药物为人参､白术､茯 苓､枳壳､陈皮等｡若脾阳虚阴寒内盛者,代表方剂 为建中汤､理中汤,常用药物为干姜､吴茱萸等;若脾阳虚气机阻滞者,循李东垣之法,补益脾气,升运 脾阳,代表方剂为补中益气汤､升阳益胃汤,常用药 物为黄芪､柴胡､升麻､羌活､防风等,正如《临证指 南医案·脾胃》所述:“夫脾胃为病,最详东垣,当升 降法中求之｡脾胃阳虚,人参､白术､羌活､防风､生 益智､广皮､炙草､木瓜｡”对于脾阳虚水湿内停者, 治法当遵张仲景“病痰饮者,当以温药和之”,代表 方剂为苓桂术甘汤､五苓散､平胃散,旨在温运脾 阳,化气行水,常用药物为苍术､白术等,《本草崇 原·本经上品》述“凡欲补脾,则用白术;凡欲运脾, 则用苍术”,苍术可谓“运脾”之要药,以“运脾”而达 到“健脾”｡

3.3 温补肾阳以固其本 温补肾阳之目的一方面 在于温肾填精,固本培元,以补元气,另一方面在于 化气利水,此谓之益火之源,以消阴翳｡温补肾阳的 常用代表方有真武汤､肾气丸､右归丸等,常用药物 为附子､肉桂､干姜､巴戟天､淫羊藿等;《医贯·阴阳 论》曰:“阳根于阴,阴根于阳;无阳则阴无以生,无 阴则阳无以化｡”阳虚日久,阳损及阴,可适当配伍 熟地黄､制黄精､山茱萸､桑椹等填补肾精之品,寓 阴中求阳,以增强其温补之力｡

4、典型病案

患者男性,65岁,胸骨后疼痛间作2月余｡初诊 时患者2个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛间作, 既往高血压病史,糖尿病病史,遂就诊于当地三甲 医院,经一系列检查后,排除心肺源性胸痛,考虑为 GERD引起胸痛,予PPI治疗(具体药物不详),服药 后症状缓解,停药复发,现症:胸骨后疼痛间作,胸 闷憋气,胃脘不适,反酸烧心,咽部堵闷不适,嗳气, 畏寒怕冷,四肢冰凉,纳呆,寐差,大便2~3日1行, 小便调,舌淡胖水滑,苔白腻,脉弦滑｡查心电图:窦 性心律,查胃镜示:食管裂孔疝?反流性食管炎(LA B)｡中医辨病为胸痹,辨证:痰湿阻滞,胸阳不振｡治 法:通阳泄浊,温阳利水｡方药:瓜蒌薤白半夏汤合 五苓散加减｡方药组成:瓜蒌30g,薤白20g,清半夏 10 g,桂枝 10 g,茯苓 30 g,白术 30 g,猪苓 20 g,泽 泻10g,薏苡仁30g,威灵仙20g,桔梗10g,炒枳壳 10 g,草豆蔻6g(后下),丁香3g(后下),厚朴15g, 苏梗10g｡7剂,水煎服,每日1剂,早晚分两次温服｡

2 诊时,诸症减,食欲增加,自述既往痛风病史, 近期拇指关节红肿､灼热发胀,舌淡红,苔薄白,脉 细,故以原方去草豆蔻､丁香,减瓜蒌用量至20g, 加土茯苓30g,通草6g｡7剂,水煎服,每日1剂,早晚分两次温服｡

3 诊时,诸症明显好转,继以原方,巩固治疗｡ 14 剂,水煎服,每日1剂,早晚分两次温服｡后电话 随访,诸症好转｡

按语:该患者的病机主要为阳微阴弦｡心阳不 振,痰浊积聚心胸,痹阻胸阳,阻滞气机,则见患者 胸骨后疼痛,胸闷憋气;脾阳虚衰,水饮内停,升降 失序,则见纳呆､胃脘不适､反酸烧心､嗳气;痰凝气 聚郁于咽喉,则见咽喉堵闷不适;肾阳虚,气化无 力,阴浊内生,则见畏寒怕冷,四肢冰凉;治以通阳 泄浊,温阳利水,方予瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加 减｡方中用薤白,辛散温通心阳,理气宽胸,配合瓜 蒌通阳散结;半夏温通心脾,燥湿化痰,降逆下气, 合而为瓜蒌薤白半夏汤,以宽胸通阳,解心阳不振; “病痰饮者,当以温药和之”,方中合用五苓散加减 以温阳化气,利水渗湿,用桂枝温通经脉,助阳化 气;丁香､草豆蔻､厚朴､苏梗､枳壳温中行气,配合 茯苓､猪苓､薏苡仁､白术补益脾气,利水渗湿之品, 得以温运脾阳,化气利水;泽泻,利水渗湿,泄肾浊, 合用桂枝以温肾阳;威灵仙辛温通络,温阳宣气,消 痰涎,散癖积;桔梗,温宣肺气,疏利胸膈气机;甘 草,调和诸药｡2诊时,诸症减,食欲增强,舌淡红,苔 薄白,脉细,阳气已得,水湿得化,则原方去草豆蔻､ 丁香,减瓜蒌用量,自述既往痛风病史,近期拇指关 节红肿､灼热发胀,加土茯苓30g,通草6g,以通利 关节而止痛｡3诊时,诸症明显好转,继以原方,巩固 治疗,后电话随访,诸症好转｡全方紧抓阳微阴弦病 机,在上则温通心阳,在中则温运脾阳,在下则温补 肾阳,共奏温通阳气,使阳气温养,阴弦内除｡

5、结语

老年RGERD胸痛与其他原因导致的胸痛难以 鉴别,故在临床上治疗比较棘手,但在中医辨治整 体观的指导下,将其归为中医学中“胸痹”范畴,其 病机总的概括为阳微阴弦,涉及心､脾､肾三脏,阳 气虚衰是其基本病机,阴弦内盛是其发作或加重的 病理基础,法随证立,使用温通之法以补阳气之不 足,消阴弦之过盛,此法以补为通,通寓于补,补通 共施,相辅相成,故补阳而不留邪,使血行受道,痰 瘀自消;攻邪而不伤正,标本兼治,又根据其症状侧 重采取温通心阳以护其根､温运脾阳以资其生､温 补肾阳以固其本,亦可两两联合治疗,从而改善老 年RGERD胸痛患者生活质量､减少复发率,在临床 上值得进一步研究和推广｡

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基金资助:国家重点研发计划中医药现代化研究专项(2019YFC1709604);

文章来源:尹一丹,周正华,王威.从阳微阴弦论治老年难治性胃食管反流病胸痛[J].天津中医药,2025,42(02):175-178.