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冠脉宁通方加味治疗冠心病心力衰竭气虚痰瘀互结水停证

2024-06-07 89 上传者：管理员

摘要：目的：观察冠脉宁通方加味治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)心力衰竭(简称心衰)气虚痰瘀互结水停证患者的有效性和安全性。方法：120例冠心病心衰气虚痰瘀互结水停证患者按照随机数字表法平均分为对照组和观察组。对照组给予常规药物(袢利尿剂、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、沙库巴曲缬沙坦钠片)治疗，观察组在对照组基础上给予冠脉宁通方加味治疗。两组疗程均为4周。比较治疗后两组临床疗效、症状积分、N末端B型利钠肽前体(N-terminal B-type natriuretic peptide precursor, NT-proBNP)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、生活质量评分以及安全性。结果：(1)观察组有效率为91.66%(55/60),对照组有效率为70.00%(42/60),两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)治疗后，两组患者中医证候积分低于本组治疗前；观察组中医证候积分为(10.71±2.98)分，低于同期对照组(P<0.05)。(3)治疗后，两组患者明尼苏达生活质量评分均显著降低，观察组明尼苏达生活质量评分为(20.16±5.87)分，低于同期对照组(P<0.05)。(4)治疗后，两组患者LVEF均显著升高，观察组LVEF为(51.80±3.58)%,高于同期对照组(P<0.05)。(5)治疗后，两组患者NT-proBNP水平均显著降低，观察组NT-proBNP水平为(796.49±281.76) ng·L-1,低于同期对照组(P<0.05)。(6)两组患者治疗后均未出现明显不良反应。结论：冠脉宁通方加味治疗冠心病心衰气虚痰瘀互结水停证疗效显著，可降低患者中医症状积分、明尼苏达生活质量评分、NT-proBNP水平，提高LVEF水平。

关键词：
CHF
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠脉宁通方
心力衰竭
气虚痰瘀互结水停证
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慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)主要是由心肌代谢障碍、心肌缺血所引起的直接心肌损害，或者长期心室负荷过重引起的间接性心肌损害，临床表现为呼吸困难、运动耐力降低、乏力，并可致水液潴留，引起肺循环或体循环淤血，严重可致恶性心律失常、心源性休克等[1]。心力衰竭是大多数心脏疾患的严重表现或最终环节。据统计，我国约有2.9亿心血管病患者，且病死率高[2]。因此，如何降低冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)病死率，改善患者临床症状及预后是目前亟须解决的问题。本研究以冠脉宁通方加味联合标准治疗方案治疗冠心病心力衰竭(简称心衰)气虚痰瘀互结水停证，疗效确切，现将结果报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2022年12月就诊于河南中医药大学第三附属医院心血管病区和门诊的冠心病心力衰竭气虚痰瘀互结水停证120例。样本量估计：按照1■1匹配的病例，采用完全随机设计两样本率比较的样本含量估计法，样本量n=(Zα+ Zβ)2×2p(1-p)/(p1-p2)2,通过对冠心病心力衰竭气虚痰瘀互结水停证相关研究有效率分析，治疗组有效率p1为70.97%,对照组有效率p2为41.94%;考虑20%脱落率，带入公式计算得出预计样本量n≈52,考虑本研究试验者均为慢性心衰患者，患者年龄大、病情变化快，研究时间长，脱落率高，更设样本量为60例。纳入患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。患者及其家属均已签署知情同意书。本研究通过河南中医药大学第三附属医院伦理委员会批准，批号：2023HL-002。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]和《实用心脏病学(第5版)》[4]制定。

中医诊断标准参照文献[5]。气虚痰瘀互结水停证：主症：气喘，胸闷，下肢浮肿，活动后加重。次症：脘腹痞满，气短乏力，胸痛，口唇紫暗，大便黏滞不爽。舌象：舌质淡暗或紫暗，舌边有瘀点、瘀斑，舌下脉络紫暗、迂曲，苔腻或白滑。脉象：脉沉细，滑或涩。具备全部主症，兼具2项及以上次症，结合舌、脉，即可确诊。

1.3 病例纳入与排除标准(自拟)

1.3.1 纳入标准

(1)符合冠心病慢性心力衰竭诊断标准；(2)心功能等级为Ⅱ、Ⅲ级；(3)符合气虚痰瘀互结水停证中医辨证标准；(4)年龄为40～75岁；(5)近15 d未使用其他中医方法治疗；(6)签署知情同意书。

1.3.2 排除标准

(1)合并有严重心律失常、恶性肿瘤、心源性休克、严重感染等危重情况者；(2)合并有控制不理想的高血压、糖尿病等原发病者；(3)合并有严重肝肾损害者；(4)精神异常及依从性差者；(5)妊娠或哺乳期妇女；(6)过敏体质者。

1.4 方法

对照组：依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]治疗方案，根据患者的病情选用。(1)血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂：马来酸依那普利片(丹梦，规格5 mg, 国药准字H20083604),每次2.5 mg, 2次·d-1。缬沙坦胶囊(缬克，规格40 mg, 国药准字H20010811),每次40 mg, 1次·d-1。(2)β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片(规格47.5 mg, 国药准字J20150044),每次23.75 mg, 1次·d-1。(3)醛固酮受体拮抗剂：螺内酯片(浙江亚太，规格20 mg, 国药准字H33020111),每次20 mg, 1次·d-1。(4)利尿剂：呋塞米(天津力生，规格20 mg, 国药准字H12020163) 每次20 mg, 1次·d-1。(5)阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林，规格100 mg, 国药准字J20080078),每次100 mg, 1次·d-1。(6)阿托伐他汀钙片(北京嘉林，规格10 mg, 国药准字H19990258),每次10 mg, 1次·d-1。(7)单硝酸异山梨酯片(鲁南欣康，规格40 mg, 国药准字H19991039),每次40 mg, 1次·d-1。(8)沙库巴曲缬沙坦钠片(北京诺华，规格100 mg, 国药准字H19990258),每次100 mg, 1次·d-1。共治疗4周。

治疗组：在对照组治疗基础上给予冠脉宁通方加味，方药组成：黄芪100 g, 人参10 g, 麦冬30 g, 五味子20 g, 制附子10 g, 黄连10 g, 干姜10 g, 桂枝 10 g, 丹参30 g, 红花15 g, 龙骨30 g, 牡蛎30 g, 炒葶苈子30 g, 桑白皮15 g, 大腹皮30 g, 茯苓30 g, 车前子30 g, 地龙30 g, 蜚蠊1.5 g, 炒白术30 g, 鹿角霜30 g。以上中药均由河南中医药大学第三附属医院中药房提供，并由煎药室浓煎，每次100 mL,2次·d-1,共4周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效判定标准

参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》进行判定。显效：心功能提高2个等级以上。有效：心功能提高在1～2个等级之间。无效：心功能提高不足1个等级。恶化：心功能比治疗前更差。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.5.2 中医证候积分

比较两组患者治疗前后中医症状积分，主症以病情无、轻度、中度、重度分别计0、3、6、9分，而次症计0、1、2、3分，舌脉正常与否计0、1分。证候积分为各症状评分之和。

1.5.3 明尼苏达生活质量评分

对两组患者治疗前后分别采用明尼苏达生活质量表进行问卷调查评定。首先培训患者正确使用该表，在听完一套标准指令后独立完成答卷，计分为21个问题的总和，作为对其生活质量的评估结果，并统计评分。

1.5.4 实验室指标

采用酶联免疫吸附实验检测治疗前后两组患者血清N末端B型利钠肽前体(N-terminal B-type natriuretic peptide precursor, NT-proBNP)水平。

1.5.5 心功能

比较两组治疗前后的左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF),采用多普勒超声检测仪(生产厂家：Philips, 型号：EPIQ 7)由超声科专业技师完成LVEF指标检测。

1.5.6 安全性评价

观察治疗前后两组患者的血、尿、粪常规，肝肾功，心电图等安全性指标，并记录不良反应。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析，计数资料采用χ2检验。计量资料以均数±标准差描述，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，观察组有效率为91.66%,对照组有效率70.00%,两组比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗后，两组患者中医症状积分低于本组治疗前；观察组中医症状积分低于同期对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较

2.3 两组患者治疗前后明尼苏达生活质量评分比较

治疗后，两组患者明尼苏达生活质量评分均显著降低，观察组明尼苏达生活质量评分低于同期对照组(P<0.05),见表4。

2.4 两组患者治疗前后LVEF比较

治疗后，两组患者LVEF均显著升高，观察组LVEF高于同期对照组(P<0.05),见表5。

表4 两组患者治疗前后明尼苏达生活质量评分比较

表5 两组患者治疗前后LVEF比较

2.5 两组患者治疗前后NT-proBNP水平比较

治疗后，两组患者NT-proBNP水平均显著降低，观察组NT-proBNP水平低于同期对照组(P<0.05),见表6。

表6 两组患者治疗前后NT-proBNP水平比较

2.6 不良反应比较

两组患者治疗后均未出现明显不良反应。

3、讨论

心衰是大多数心脏病患者的严重表现或最终环节[6],严重影响患者的生活质量[7]。近年来，我国冠心病心衰发病率逐年上升[3]。据统计，我国每年约增加50万例心衰患者[8]。在诸多不利因素作用下，未来20年内，心衰的发病率预计将上升25%[9]。有研究发现，临床采用慢性心力衰竭“新四联”治疗方案，即血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及钠-葡萄糖协同转运体2(sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2)抑制剂[10],但患者的患病率、发病率及再住院率仍居高不下。研究证实，中西医结合疗法可提高临床疗效、改善预后[11]。

在我国心力衰竭患者的病因中，冠心病约占49.4%,所以治疗冠心病心衰仍是重中之重[12]。《脉经》载：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”根据心衰的症状，可将其归属于“心胀、心痹、心水、喘症、水肿”等范畴。《灵枢·胀论》载：“心胀者，烦心短气，卧不安。”《素问·痹论》载：“心痹者……暴上气而喘。”张仲景将其病因归于心水，言：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”并提出了用温药和从小便去之的治法。目前，临床认为心力衰竭是慢性、自行进展性疾病，是多种疾病综合导致的结果，如冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等，常涉及多个脏腑[13]。中医学认为，心衰以心为主，涉及肺、脾、肝、肾等，本虚标实，虚实夹杂。邓铁涛、李庆海、刘东方等教授均认为，心衰的基本病机应归属于本虚标实、虚实夹杂，以心阴、心阳不足为本，血瘀是中心环节，血不利则为水，血瘀水停为其标[14,15,16]。

冠脉宁通方加味是以益气活血温阳、化痰利水平喘为治疗原则而立方，方中人参、黄芪大补元气、温补心阳，气行则血行以助其用，能改善心肌收缩功能[17,18];麦冬、五味子养心阴。四药合用，补心体助心用为君药。丹参、红花活血化瘀，有抗心肌缺血作用[19,20]。桑白皮、大腹皮、茯苓、车前子、炒葶苈子泻肺平喘、强心利水，其中桑白皮[21]、葶苈子[22]均有改善心功能的作用，桂枝、干姜、制附子、鹿角霜补肾温阳、化气以利水共为臣药。黄连清热燥湿，地龙通经活络以平喘，龙骨、牡蛎镇静安神，共为佐药；蜚蠊散瘀解毒为使药[23]。全方配伍精当，扶正祛邪并用，化瘀利水不伤正，补益不留邪，共奏活血利水、益阴补阳之功。

本研究发现，治疗后患者中医证候积分显著降低，且优于对照组，表明冠脉宁通方加味治疗能明显改善心衰的临床症状。当心肌细胞受缺血缺氧等因素影响，出现收缩舒张障碍，心脏负荷过高，刺激心室分泌脑利钠肽[24]。脑利钠肽可扩张血管，起到一定的代偿作用[25]。研究证明，NT-proBNP水平越高，相应心功能分级越高；NT-proBNP水平越高，相应预后越差[26]。冠脉宁通方加味能改善心衰患者临床症状，改善心功能。本研究结果表明，冠脉宁通方加味能改善心功能，降低NT-proBNP,提高LVEF,改善患者预后。

综上，冠脉宁通方加味可通过益气活血温阳、化痰利水平喘之法，改善心力衰竭患者的心功能，且安全有效。

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