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林亚明教授运用大秦艽汤治疗血痹类病临证经验

2024-11-07 144 上传者：管理员

摘要：大秦艽汤出自《素问病机气宜保命集》,具有祛风清热、养血活血之功，用于风邪初中经络所致气血痹阻、筋脉失养之证。林亚明教授在原方基础上化裁，认为该方表里兼治，祛邪并养阴，兼有益气补血、活血祛瘀之功。对于临床表现为肢体肌肤麻木不仁、疼痛的血痹类病，疗效显著；尤其是针对手痹、消渴病痹证、痿病痹证的治疗，疗效甚佳，值得研究学习。

关键词：
大秦艽汤
林亚明
神经根神经炎
经验
血痹类病
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血痹病为特殊痹证之一，表现为肢体肌肤麻木不仁，或伴有轻度疼痛[1]。现代临床上的周围神经病，如末梢神经炎、神经根神经炎、糖尿病周围神经病、周围神经麻痹等，如果表现为肢体皮肤麻木不知痛痒，或灼热疼痛，或冷痛、刺痛者，即属中医学“血痹”范畴[2]。该病临床病因复杂，局部劳损卡压、代谢失衡、免疫损伤等是其常见原因[3]。林亚明教授是国家第七批名老中医学术经验继承指导老师，云南省名中医，从事脑病临床、教学工作30余年，精研医典，衷中参西。林教授始终遵从辨证论治思想及整体观，对于脑系疾病的中医辨病辨证有自己独特的见解，且不囿于现代医学的发病机制，临床辨治常取得较好疗效。林教授通过灵活化裁大秦艽汤治疗手痹、消渴病痹证、痿病痹证等血痹类病，经验丰富，现总结其临证经验以飨同道。

1、血痹源流及病机分析

血痹病名首见于《黄帝内经》,《灵枢·九针论》曰：“五邪……邪入于阴，则为血痹。”汉代张仲景《金匮要略》将血痹分专篇进行了论述：“血痹病从何而得之。师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风遂得之，形如风状”,认为血痹是由营卫之气不足，外邪侵入，血行凝滞，致肢体麻木不仁的病证，提出“宜针引阳气，令脉和，紧去则愈”,并创立黄芪桂枝五物汤治疗法。《诸病源候论》曰：“血痹者，由体虚，邪入于阴经故也……此忧乐之人骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，肤腠开，为风邪所侵也。”后世众多医家都承《内经》《金匮要略》等论述血痹，如《中藏经》曰：“血痹者，饮酒过多，怀热太盛，或寒折于经络，或湿犯于荣卫，因而血抟，遂成其咎。故使人血不能荣于外，气不能养于内。内外已失，渐渐消削。”《解围元薮》言：“血痹风……乃由体虚而风邪深入阴分，气血为风邪所击。”《张氏医通》云：“血痹者，寒湿之邪痹著于血分也。”又言：“血痹者……血凝于肤者为痹是也。”《血证论》载：“虚人感受外风，客于脉分，则为血痹。”综上，血痹病因不外乎“虚、邪、痰、瘀”。林教授认为血痹病病机为先天不足，或后天劳损，致卫气不足，风寒湿或风热湿邪侵袭肢体肌肤，又因气血不足，或痰湿瘀阻，血行凝滞，不能濡养浮络，故而肢体肌肤麻木不仁、疼痛。血痹病病位在肢体肌肤，病性属虚实夹杂。血痹病是一大类病证，表现为血痹的手痹、消渴病痹证、痿病痹证等，均可按血痹辨证论治。

2、大秦艽汤方解

《素问病机气宜保命集》云：“中风，外无六经之形证，内无便溺之阻格，知血弱不能养筋，故手足不能运动，舌强不能言语，宜养血而筋自柔，大秦艽汤主之。”虽然刘完素原著认为大秦艽汤为治“内风”之方，可养血荣经、发散郁结；但后世医家因秦艽、羌活、独活、细辛等辛散药品是祛风散邪药，故将大秦艽汤列入“外风”方剂，实际在临证应用中大秦艽汤除用在风邪初中经络证外，还扩展用于筋燥、瘛疭、痉证、痹证等病[4]。因风邪散见，不拘一经，谓风性善行而数变，风邪初中经络，往往数经并发，病情变化多端。该方辛温甘寒，外散内补，气血兼顾，清养并行[5]。林亚明教授根据多年临床经验化裁此方，秦艽味辛、苦，性平，重用为君，可“祛一身之风”,辅佐温热药可祛风散寒温通筋脉，辅佐寒凉药可清热除湿以治筋脉拘挛，兼有滋阴养血养筋、活血通络止痛之功，使得该方成为治疗血痹的特色方剂，并且在长期临床实践中显示出颇佳的疗效。原方秦艽用量三两(9 g),林教授化裁加量为15g,加大祛风之功，辅以羌活、独活、防风、白芷、桂枝、细辛等辛温之品，祛风散邪、温通经脉，俱为臣药；用于肢体肌肤感受风寒湿邪，外感风湿热邪时则辅以豨莶草、桑枝、丝瓜络等为臣。因血痹者气血亏虚，且祛风药伤阴血，故配伍熟地、当归、白芍、川芎以固营卫、养血活血、滋阴养筋，脾为气血生化之源，故用黄芪、白术、茯苓、甘草益气健脾，以化生气血；血痹日久者，风邪郁而化热，加生地、石膏、黄芩清热，并佐以鸡血藤、蜈蚣活血通经，或佐法半夏、陈皮化痰祛湿，甘草调和诸药，亦兼使药。诸药相配，祛养结合、补疏结合、邪正兼顾，共奏祛风除湿、养血通络之功。

3、手痹案

某患者，女，46岁，从事家政工作5年，2023年3月6日初诊，主诉：双手指麻木1年，加重伴手指疼痛1周。患者1年前出现双手指麻木，拇指、食指、中指为主，以接触冷水后或凌晨明显，甩动、搓揉后可缓解，故未行治疗。后麻木渐增多，曾在云南省某市级医院就诊，查类风湿因子阴性，颈椎CT示：颈4/5,5/6椎间盘轻度突出，诊为颈椎病。予甲钴胺片口服，每次0.5 mg, 2次/d,并口服颈复康胶囊共1月，效果不佳；近1周双手麻木加重，接触冷水后感刺痛，遂就诊林教授处，诉平素畏寒怕风，乏力，纳眠、二便尚可。诊查：双手不温，皮肤粗糙，肤色黯淡，舌质淡黯，苔白，脉弦细，既往无特殊病史。予查双上肢肌电图，提示双侧正中神经感觉纤维髓鞘及轴索受损，考虑轻-中度腕管综合征。中医诊断：手痹，风寒湿痹阻、血瘀阻络证，治宜祛风散寒、养血活血通络，方选大秦艽汤加减，处方：秦艽15 g、羌活10 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝10 g、细辛3g、熟地10 g、当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、生地10 g、鸡血藤15 g、蜈蚣1条、甘草5 g。7剂，水煎，每剂分3次饭后温服，药渣温湿敷双手15min。嘱服药期间减少劳作，避免接触冷水，注意保暖。

2023年3月15日二诊：诉疼痛消失，仍麻木，守上方去蜈蚣，加伸筋草10 g,继服7剂。

2023年3月27日三诊：诉手指麻木减轻大半。

按：手痹之名首见于宋·王执中《针灸资生经》:“劳宫，治手痹。”清·陈士铎《石室秘录》提出“手麻木”一词：“气虚而中风湿，手麻木。”手痹是以手部麻木、疼痛挛急、屈伸不利为主要表现的痹病，西医学的腕管综合征、腱鞘炎、类风湿关节炎、手骨关节炎及末梢神经炎等属手痹范围[6],结合该患者症状和肌电图检查诊为腕管综合征。目前中医药治疗腕管综合征以中药内服、外敷药膏、针灸、推拿治疗为法，内服以补阳还五汤、复原活血汤、血府逐瘀汤等为主，治法主要为活血化瘀[7]。该患者长期劳作，卫气不固，并常接触冷水，风寒内侵，故畏寒怕风、双手不温、手指麻木、疼痛，此为风寒湿邪阻滞筋脉，经脉不通，不通则痛；结合舌脉及体征，辨证为风寒湿痹阻、血瘀阻络证。故方以大秦艽汤为基础加减，外散风寒湿、温通经络、养血活络，表里兼顾；同时去石膏、黄芩苦寒之品，防止闭门留寇；佐鸡血藤补血行血、舒筋活络；另佐蜈蚣，辛温走窜，熄风止痉、通络止痛，引祛风、温通之药性达指端，也有引经之意。

4、消渴病痹证案

某患者，女，72岁，2022年11月7日初诊，主诉：双下肢麻木、灼痛1年。患者1年前出现双下肢膝关节以下麻木，伴足部灼热、疼痛感，夜间尤甚。既往2型糖尿病10余年，口服二甲双胍、格列美脲控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖7～8 mmol/L,餐后2 h血糖10～15 mmol/L,外院双下肢肌电图提示双侧腓浅神经感觉纤维轴索明显受损，存在感觉障碍；胫神经植物交感反射检查提示交感神经功能异常，诊断糖尿病周围神经病变，予甲钴胺片口服，每次0.5 mg, 2次/d,依帕司他片口服，50 mg, 2次/d,口服共3个月，效果不显；遂就诊于林教授处，诉夜间常将双足伸出被外，乏力，纳眠一般，小便黄，大便秘。诊查：双足肤色暗红光亮，肤温凉，痛觉过敏，舌质绛红少苔，脉细滑。中医诊断：消渴病痹证(湿热内蕴、外束风寒、瘀血痹阻证)。治宜祛风散寒、清热祛湿、活血通络，方选大秦艽汤加减，处方：秦艽15 g、独活10 g、防风10 g、豨莶草10 g、细辛3 g,黄柏10 g、生熟地各10 g、当归15 g、白芍15 g、川芎15 g、地龙10 g、鸡血藤30 g、黄芪30 g、石膏20 g、甘草5 g。10剂，水煎，每剂分4次饭后温服，3次/d。嘱控制血糖，继服B族维生素。

2022年11月23日二诊：诉下肢麻木灼痛减轻，能覆被睡眠。上方去石膏，继续间断服用3个月。

2023年3月1日三诊：诉下肢麻木、灼痛减轻过半，效果比较满意，遂换七味白术散调养半年。

按：中医学“消渴病痹证”即西医所谓糖尿病周围神经病变，其发病机制并未明确，西医主要是在控制血糖的基础上采用抗氧化、营养神经、改善微循环、止痛等进行对因及对症治疗，虽然取得了一定的疗效，但是由于该病缠绵难愈、反复发作的特点，长期使用西药所带来的毒副作用也越来越受到医患的重视[8]。《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》中将该病辨证为气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证、阳虚寒凝证、湿热阻络证[9]。林教授认为该患者病程较长，病机复杂。患者虽感足部灼热疼痛，但肤温冰凉，此实乃湿热内蕴、外束风寒的“寒包火”,其病机为消渴者脾胃亏虚，津液输布受阻，湿邪内生，湿性重着，下聚至足，蕴而化热，足部灼热必贪凉，遂感受风寒外束于表，故而虽足灼热但感肤凉，寒热胶着痹阻脉络，故而疼痛。治宜温凉并用，一方面散寒解表，一方面清热除湿，并益气养血通络。此乃治标，标缓后仍要健脾补肾、益气养阴以治本。本方中秦艽辛、苦，平，质润而不燥，能祛风止痹，也能舒筋络、退虚热；豨莶草、丝瓜络、黄柏清热除湿；独活、防风、细辛祛风湿，散寒止痛；黄芪益气，石膏、生地清热养阴；当归、鸡血藤养血通络；白芍养血柔筋止痛；地龙性善走窜，生于地下，善于清热定惊、通行经络，也有引祛风之药性下行之意。

5、痿病痹证案

某患者，男，57岁，2023年5月8日初诊，主诉：四肢无力、麻木1月。患者1月前有感冒病史，表现为畏寒、流涕、乏力，自服感冒药后症状缓解，1周后出现对称性四肢无力、麻木，无力远近端均有，行走困难，上肢可勉强抬起，持物不能，麻木以肘、膝以下为主，伴四肢不温、下肢酸痛，就诊于我院。住院后完善肌电图示：四肢运动、感觉纤维髓鞘、波幅明显受损，双侧正中、尺、胫神经F波潜伏期延长、出现率降低；脑脊液检查：白细胞数2×106/L,蛋白：612mg/L。诊断为吉兰-巴雷综合征，予免疫球蛋白治疗，后肌力基本恢复，疼痛减轻，可正常行走，但仍感四肢远端麻木冷痛，畏寒乏力，得热痛减，小便清长，大便不成形。林教授诊查发现，患者四肢远端痛觉减退，反射减弱，病理征阴性。中医四诊：面色黯淡，四肢不温，舌淡苔白微腻，脉迟紧。诊断：痿病痹证(风寒外侵、经脉痹阻证),治宜祛风散寒、通痹止痛，方选大秦艽汤加减，处方：秦艽15 g、独活10 g、羌活10 g、防风10 g、桂枝10 g、细辛3g,熟地10 g、当归15 g、白芍15 g、川芎15 g、木瓜10 g、炒白术15 g、黄芪30 g、白附片10 g(开水先煎2 h)、甘草5 g。7剂，水煎，每剂分4次饭后温服，3次/d。

2023年5月15日二诊：诉下肢麻木疼痛减轻，畏寒明显好转，手足温暖。上方去附片、细辛继续服用月余。

2023年6月19日三诊：下肢麻木冷痛减轻80%。

按：据文献统计，在经典型吉兰-巴雷综合征中，有69%～90%的患者存在较为明显的感觉症状，如麻木和感觉减退或消失；有90%～96%的患者出现疼痛，包括痛性感觉异常、肌肉痛等，且该类症状治疗效果一般[10]。伴有感觉异常的吉兰-巴雷综合征，属中医学“痿病痹证”范畴，中医学对于该病的辨证证型意见不一，临床多从脾肾亏虚、气虚血瘀入手[11],也有从外风论治吉兰-巴雷综合征者，采用《古今录验》之续命汤治疗可取得较好的疗效[12]。林教授认为，患者感受外邪，肃清不尽，郁积上焦，化热伤阴，五脏精血亏损，经脉肌肉失养发为四肢无力，表现为痿病，也有部分风寒之邪侵袭肌腠经络，痹阻筋脉浮络，表现为麻木、冷痛，而致痹病，虽经西医免疫球蛋白治疗,精血得以补充,肌肉筋脉得以濡养,故四肢肌力恢复,但郁积于表的风寒之邪未除,故而麻木、冷痛没有缓解。大秦艽汤中秦艽为君,祛散风邪,辅以羌活、独活、防风、桂枝、细辛等辛温之品,祛风散寒;配伍熟地、当归、白芍、川芎以养血活血、补血养筋,并制诸风药之温燥;脾为气血生化之源,故用黄芪、白术、甘草健脾益气,气助血行;佐以少量附片驱寒邪、温经脉;甘草调和诸药。诸药相配,共奏祛风散寒、宣痹通络之功。

6、结语

林亚明教授认为,在治疗血痹类病证时,宣“痹”通络固然重要,养“血”荣经也不可忽视,而经典名方———大秦艽汤的精妙之处就在于祛外之风痹、养内之血气,邪正兼顾,祛风不忘养阴、通络不忘补益气血,能够祛养结合。当然在辨证论治血痹类病证时,也要因人、因时制宜,不应过于拘泥于古方,要以病因病机为根本,灵活化裁,便可升华。比如上述手痹患者以手指麻木、冷痛为主,尚处于风寒湿痹阻于络的初期,尚无郁而化热之虞,故原方去石膏、黄芩苦寒之品;独活力专于下肢,故不用;鸡血藤加黄芪不仅舒筋活络,而且补益气血;再佐蜈蚣,通络止痛,引祛风、温通之药性直达手指;如此灵活化裁,故能获良效。

参考文献:

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