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卢传坚教授论治儿童银屑病的临床经验的总结说明

2020-07-29 688 上传者：管理员

摘要：总结卢传坚教授论治儿童银屑病的临床经验。卢传坚教授认为儿童银屑病诱发于六淫时邪，脾气虚弱为本，风湿瘀滞为标。临证时可分期论治，进展期采用疏风凉血治其标，健脾化湿治其本；静止期治以活血化瘀、利湿散结之法；消退期治以养血和营、祛风止痒之法。重视儿童生理病理特点，顾护脾胃，配合中药外洗等以内外同治。

关键词：
儿童
卢传坚
脾气虚弱
银屑病
风湿瘀滞
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银屑病（psoriasis）是一种常见的慢性炎症性和增殖性皮肤病。临床上银屑病的皮肤损害以红色或粉色的丘疹或斑丘疹为主要表现，上覆银白色鳞屑为特征，常并发心血管疾病、代谢性疾病等。儿童银屑病治疗往往较成人更为棘手[1]。西药的毒副作用限制了其在临床的使用，而中医中药注重整体调节和辨证论治，为儿童银屑病的治疗提供了多样化的手段。

广东省中医院卢传坚教授是国家卫生计生突出贡献中青年专家，国家中医药领军人才“岐黄学者”，广东省医学（中医药）领军人才，全国首批名老中医药专家学术经验继承人，国医大师禤国维教授弟子，广东省中医院岭南补土学术流派学术带头人。卢传坚教授从事皮肤科临床及科研工作20余年，学验皆丰，在银屑病的中医治疗方面尤有造诣。现将卢传坚教授治疗儿童银屑病的经验总结如下。

1、小儿脾常不足，治疗以脾虚立论

银屑病属中医学“白疕”“松皮癣”“干癣”范畴。卢传坚教授根据现代流行病学调查的大样本数据，结合中医古籍文献和现代临床报道等，从临证经验出发，认为治疗儿童银屑病需密切关注儿童生理特点。《万氏家藏育婴家秘·五脏证治总论》中认为小儿生理特点为“脾常不足”[2]，《小儿药证直诀》[3]认为儿童病理特点为“易虚易实，易寒易热”，疾病传变迅速。因此，卢传坚教授主张治疗儿童银屑病需从脾虚立论治其本，并根据病程的不同阶段兼顾祛风、化湿、活血、润燥以治其标。

外感乃小儿银屑病最常见的诱因之一。卢传坚教授在临证过程中发现：银屑病儿童患者罹患急性感染诱发疾病复发或加重后，虽然局部皮损外观表现出湿、热、瘀征象，但机体常常表现出疲乏困倦、纳差便溏、舌淡苔白腻等脾虚的症状，故治疗主张标本兼顾。辨证处方时既需根据病因和皮损表现选用祛风、化湿、活血方药，又应采用健脾固本法，以兼顾标本。卢传坚教授还强调，小儿“稚阳未充，稚阴未长”，其气血未盛，脾胃薄弱，治疗时需时时注意顾护脾胃，用药轻灵，中病即止。结合儿童的“脾常不足”的生理病理特点，卢传坚教授治疗儿童银屑病以健脾为中心，重视调和脾胃。

2、分期论治，健脾法贯穿始终

与成人银屑病相比，卢传坚教授认为儿童银屑病有以下特点：（1）点滴型、斑块型银屑病较成人多见，脓疱型、红皮病型、关节型银屑病在儿童相对少见；（2）发病起因多见于外感；（3）儿童银屑病皮疹相对较薄，鳞屑少，病情较成人银屑病轻。故起病初期，如有发热恶寒、鼻塞流涕、咳嗽等外感表现，凉血的同时应注意加用解表药物，中病辄止；同时儿童脏腑娇嫩，临证用药宜简而少，以直中病机彰显疗效为度，中药数量、剂量需酌减。小儿体质尚是“稚阴稚阳”[4]，脏腑成而未全，易受六淫之邪侵袭。风为百病之长，《素问·风论》云：“风者善行而数变”，故进展期多为风盛脾虚。岭南患儿，居于湿地，湿盛血停而成瘀，稳定期为脾虚湿瘀。久病迁延，风为阳邪，易伤营阴，津液渐耗，故消退期为血虚风燥。皮毛属肺，脾为后天之本。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢经气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，……”可见皮肤腠理与脾密不可分，相互影响，故结合银屑病症状体征，卢传坚教授认为儿童银屑病诱发于六淫时邪，脾气虚弱为本，风湿瘀滞为标。

2.1进展期

此期常见于患儿疾病初发之时，皮损进展急速，新皮损不断出现，旧皮疹不断扩大，常见点滴状丘疹、斑丘疹或融合成斑片，上覆银白色鳞屑，疹色鲜红或深红；伴瘙痒，常有同形反应，纳呆，疲倦乏力，大便稀溏；舌质淡红苔薄白，脉滑或细，或指纹浮而淡于风关之上。治法采用疏风凉血治其标，健脾化湿治其本。药用肿节风、赤芍、乌梅、茯苓、白鲜皮、黄芪、茯苓、白术等。此期以脾虚为本，风、湿邪为标，可加乌梢蛇、桑枝以祛风湿；黄芪入肺脾二经，可补气固表；白术健脾益气，既可扶正祛邪，又可防止邪气内传。

2.2静止期

静止期患者可见少许新发皮损，病情迁延不愈，皮损质硬，色暗红或黯红，上覆较厚干燥银白色鳞屑，不易脱落；面色苍黄，肌肉松弛，大便不调；舌暗红或有瘀斑边有齿印，苔白腻，脉弦或沉，或指纹沉而滞。治以活血化瘀、利湿散结。药用赤芍、乌梅、莪术、肿节风、茯苓、甘草、徐长卿、白鲜皮、桃仁、香附、郁金等。此期患者病程相对较长，气血失和而瘀血内停，血瘀既是病理产物，同时又是致病因素。故此期以瘀、湿为标，可加厚朴、佩兰、白豆蔻以化湿；莪术、郁金以活血化瘀。

2.3消退期

该期新皮损较少出现，旧皮疹逐渐消退，皮损较薄，多为斑块状或皮损泛发全身，色淡红或淡暗，覆有干燥银白色鳞屑，层层脱落；伴有不同程度瘙痒，面色无华，体倦乏力，或头晕，食欲不佳，夜寐不安；舌淡红苔少，脉弦细或沉细，或指纹沉而淡。治以养血和营，祛风止痒。药用赤芍、乌梅、肿节风、土茯苓、甘草、熟地黄、黄精等。此期患者病程日久，瘀血不去，新血不生，血脉空虚，无以荣养而成燥，加熟地黄、黄精以养阴润燥。

3、内外同治，兼顾活血回归核心病机

历代医家认为银屑病应从血论治，常分血热、血燥以及血瘀3大证候论治。卢传坚教授亦认为该病需从血论治，血瘀贯穿疾病的全过程[5,6,7,8]。因而，不管成人或者儿童，红斑鳞屑蕴结肌肤，仍然是局部瘀血的表现，其核心病机始终离不开血瘀。而在儿童，由于脾常不足，瘀血更多的是本虚所导致的标象。故卢传坚教授临床治疗儿童银屑病，在顾护脾胃的同时，选用活血化瘀类中药以祛瘀治标，从而达到标本兼治的目的。

中药内服调节脏腑难以顷刻解决肌肤的不适症状，且小儿对于内服中药常常依从性欠佳，故卢传坚教授主张内外同治。卢传坚教授认为在中西医结合治疗的同时，配合中药外洗，往往能更快控制病情，直折病所。外洗需根据患者的皮损来辨证选药，如急性期常采用清热解毒、养血祛风的外用中药，在疾病慢性期则常采用养血祛风、润燥止痒等外用中药。中药外用（主要包括中药浴、中药薰洗）可迅速减轻红斑，缓解瘙痒，从而协同内服药治疗疾病，减少内服药物的用量和缩短内服药的治疗周期。

4、注重养护，缓解期健脾固本以防复发

卢传坚教授基于儿童的生理病理特点，认为患儿的养护工作当从小开始，养护得当则体魄健壮，可减少银屑病的复发。岭南一带素有煲汤及饮用凉茶的习惯，结合儿童体质“脾常不足”的特点，卢传坚教授提倡缓解期应予小儿健脾固本之品预防银屑病的复发，常用药食同源之健脾药，如黄芪、芡实、山药、薏苡仁、陈皮、山楂、大枣、枸杞子、龙眼肉等。每次分类选取3～4种，或茶饮或药膳，可固本以防复发。

5、病案举例

患儿余某，男，6岁6个月，2018年12月15日初诊。3年前，患儿全身反复出现红斑、丘疹，上覆白色鳞屑，于外院诊断为银屑病。曾采用西药治疗（用药不详）但效果不理想，故求诊中医。刻下症见：全身散在绿豆至黄豆大小红斑、丘疹，上覆银白色鳞屑，瘙痒明显，纳可眠欠佳，二便调。舌淡暗，苔白微腻，脉细。中医诊断：银屑病（证属脾虚湿瘀）。治以健脾利湿，活血化瘀。方药如下：赤芍10 g，乌梅8 g，肿节风10 g，土茯苓10 g，甘草3 g，丹参15 g，白鲜皮10 g，徐长卿10 g，厚朴10 g，佩兰12 g。共处方14剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2018年12月29日）：患儿红斑较前变薄，仍有瘙痒、鳞屑，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方加熟地黄15 g，黄精10 g。共处方14剂，每日1剂，水煎服。

三诊（2019年1月28日）：停药1周，患儿病情稳定，躯干及上肢皮肤斑块颜色变淡变薄，时有瘙痒，无鳞屑，自汗，纳眠可，二便调。舌淡苔薄白，脉弦。上方去佩兰加白术15 g，白鲜皮的剂量增为15 g。共处方14剂，每日1剂，水煎服。后定期每2周复诊1次以巩固疗效。随访3个月，患儿病情无加重，无反复。

按：本病案患儿初因脾气虚弱，起居失调，内生湿邪，血停而致气血凝滞，经络不通，发为鳞屑性红斑、脱屑。脾虚无以散精，肌肤失养，则见瘙痒；脾气不升，胃气难降，阳明逆其道，则见卧不安；舌淡暗，苔白微腻，脉细均为脾虚湿瘀之象。治以健脾利湿，活血化瘀。选药赤芍、肿节风、丹参活血化瘀，土茯苓、白鲜皮、徐长卿、佩兰除湿，乌梅生津，熟地黄滋阴，黄芪、厚朴健脾，甘草调和诸药。二诊时，患儿仍有瘙痒、鳞屑，故在前方基础上加用熟地黄、黄精加强养阴润燥。三诊时患儿病情好转，但自汗，故去佩兰，加白术以止汗，并增强全方健脾益气之力。因儿童银屑病病情缠绵反复，故卢传坚教授指出，应加强中医健康教育，特别是患儿的家长必须对儿童的饮食调护有足够的认识，饮食宜清淡，食物需易消化且富含蛋白质、维生素、微量元素，避免饱食伤脾胃，适时观察小儿的舌苔厚薄的变化以及大便是否溏薄秘结等，选择恰当的药食同源健脾药，或茶饮或药膳，达到护脾固本防复发的目的。

参考文献：

[1]冯小燕,李钦峰.儿童银屑病治疗的进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2017,16(3):283-285.

[2]万全.万氏家藏育婴秘诀[M].武汉:湖北科学技术出版社,1986.

[3]钱乙.小儿药证直诀[M].北京:人民卫生出版社,1955.

[4]吴瑭.吴鞠通医案[M].北京:人民卫生出版社,1960.

[5]卢传坚,郭洁.银屑病本虚标实本质探微[J].中医杂志,2016,57(20):1735-1740.

[6]闫玉红,卢传坚,禤国维.寻常型银屑病核心病机探讨[J].辽宁中医杂志,2012,39(6):1013-1015.

[7]闫玉红,卢传坚,姚丹霓,等.寻常型银屑病中医基本证候与疾病分期及病情的相关性探讨[J].广州中医药大学学报,2012,29(4):358-362.

[8]何泽慧,王冬梅,卢传坚,等.银屑病主要中医证型分布及其与病情分期的对应分析[J].中国皮肤性病学杂志,2014,28(1):22-25.

陈怡君,姚丹霓,卢传坚.卢传坚从脾虚湿瘀论治儿童银屑病经验[J].广州中医药大学学报,2020,37(08):1575-1578.

基金:广东省中医药局立项资助课题(编号:20183005).