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马志康医生50年肛肠科临床经验的总结论述

2020-07-27 759 上传者：管理员

摘要：马志康医生从事肛肠病临床诊疗近50年，在肛肠病的诊断、治疗方面总结了丰富的经验，尤其是在混合痔、肛瘘、肛周脓肿等肛周良性疾病上有自己独到的见解和手术技巧，有很好的临床疗效。本文对马志康医生的50年临床经验进行总结论述。

关键词：
中医临床专业
临床经验
肛周良性疾病
肛肠疾病
肛肠科
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早在春秋时期，中医学家就提出了“痔”、“瘘”的病名，首见于《山海经》[1]。直到新中国成立以后，在党的中医政策指引下，中医肛肠专科事业迎来了辉煌时期，学术团体建立、科研成果遍地开花、肛肠病专科也逐渐形成[2]。

马志康医师正是在这大好时光里开始从事肛肠科工作已有五十余年，在长达50年的临床工作中他诊治了很多病人，积累了非常多的临床经验和手术技巧，无论是环状混合痔的诊治、高位复杂性肛瘘的手术、肛周脓肿辨脓方法等，马老师都总结出了自己的理论和方法，可以更好地作用于临床。我在跟马老师学习多年后，积累了一定的专科知识和临床经验，现就对马志康老师在肛肠科的从医经验进行浅述。

1、肛肠解剖

马老师常和我们说肛门皮肤和肛管黏膜的直径很重要，在手术中，肛门皮肤比较松弛而富有弹性，手术时易于牵起，因而切除过多的肛门皮肤容易造成肛门狭窄。对肛管黏膜而言，当我们切除痔核，最后用血管钳结扎的时候，我们可以尽量横向结扎，这样比起纵向结扎，可以更好的保留正常黏膜，避免血管钳过多的钳夹黏膜组织，引起肛管狭窄的问题。一定要切记，我国成人肛管周长约10cm，至少在手术中应保留2/5，否则就有可能会造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢[3]。

2、肛肠疾病的检查

马老师根据自己的经验将肛肠科的基本检查分为望、闻、问、切、触、指检和其他相关特殊检查。

2.1望诊

马老师一直教导我们要仔细的观察病人，比如像急性血栓外痔、嵌顿痔或肛周脓肿的病人，他们可能一进诊室都是面露痛苦之色，你让他们坐下，他们可能都会一直推托，这是因为他们本身的疾病就是一个痛症。还有观察每个病人的行为举止和交谈方式，比较能了解患者的日常行为和性格，这样在之后和病人交谈诊治时，能给自己一个警醒，更好地与患者沟通。

望，我们还需要观察患者肛周的情况，在临床，我们一般采用侧卧位检查。检查前先观察患者放松状态下肛周的情况；之后，让患者一手掰住自己的一边臀部，我们检查时掰开另一边，这样就可以充分暴露患者的肛门和肛管情况。看患者肛周是否有瘘管外口、外痔、溃疡、肛周皮肤是否有红肿、皮肤颜色改变等；其次观察患者肛周是否有块物隆起，是否有肿块，肿块形状是否规则，观察肿块是否有红肿等。

最后作为中医医生，我们需要望患者舌苔，患者的舌苔状况有助于我们给出正确的中医辩证。

2.2闻诊

肛肠科其实就是一个和肛门打交道的科室，我们有时接触的病人是会有一些特殊的气味，多见于脓肿破溃的患者，由于患者一般都是由细菌感染后成脓破溃，这个味道有时候确实也是直冲脑门；还有一种患者就是嵌顿痔的患者，可能已经出现了一定程度的坏死，那时的味道是非常恶臭的；可能还会遇见一些肛门功能不好的患者，有漏粪的表现，就会有些粪臭味，这些都是我们可能在患者一踏入诊室就能闻到的，可以帮助我们作出初步的诊断，但也要与一些消化系统性疾病相鉴别。

2.3问诊

马老师最喜欢问得问题就是排便情况了，对于肛肠科而言，排便次数多，不成形可能会使肛门渗出液增多，从而引起肛周湿疹、肛周脓肿、肛瘘等感染性疾病；而便秘患者因为如厕时间过长，容易引起便血、肛裂、痔核脱出、直肠脱垂等疾病，所以作为肛肠科医生，掌握并了解患者的如厕习惯是非常重要的，能通过指导患者改变自己的习惯而纠正一部分疾病症状。然后进一步关注患者的饮食情况，从吃什么推断出是否和他的排便情况有关系，是否需要调整和改变。

之后关注的就是患者的职业了，肛周疾病很多与职业有直接关系，特别是混合痔患者，例如久坐的司机售票员、久站的营业员等确实会出现某种职业比较多的情况。这个时候要明确告知患者如果手术治疗了现在的问题，可能你长时间工作一段时间还会再得，这个你要理解。

还有最重要的一点就是生活习惯，很多患者常会问马老师，“痔疮是不是会遗传，为什么我妈妈有，我有，我女儿也有”，这里强调的是痔疮不会遗传，但是习惯会遗传，特别是上厕所的习惯，现在条件好了，家里卫生间都非常干净，空气也挺清新，这就使我们肛肠科的病人年了龄越来越小，因为大家都养成了一边上厕所一边看手机的坏习惯，在家坐在马桶上也不累。这是引起混合痔最重要的原因，也是患者可控的原因，临床一定要让患者知道这点，可以帮助患者改善症状；如果是手术后，能更好的“保养”肛门。

2.4切诊

在临床，一般来肛肠科就诊的患者都已经是拖了几日、几周、几月或几年的，大家认为这是个隐私部位能不看还是别看了，挺不好意思的。往往延误时间越长的了，病症也会相对严重，有时候需要用到中药治疗，切诊就是中医说的脉诊，这个对我们临床小医生尤其难，马老师一直教导我们临床一定要多“摸”，只有“摸”的足够多，才有足够的经验可以判断出正确的脉型。

2.5触诊

当患者有疼痛不适感的时候，我们要加以辨别，是什么部位，疼痛的性质，触摸上去的质地，周边皮肤组织是不是有影响，是否有脓肿、硬块或其他疾病。

2.6直肠指诊

肛肠科最重要的检查，没有之一，作为一名肛肠科医生，直肠指诊的重要性不言而喻，被称为肛肠科医生的“指眼”。直肠指诊能早期发现许多肛管直肠疾病，特别是对早期直肠癌的发现有重要价值。

操作我们都很熟悉，可能一天就要查三五十个病人。但是我们需要记住首先这是个私密部位，其次这个部位是人体身上的一个敏感部位，在检查时我们一定要动作轻柔，涂抹润滑油后进行检查，忌粗暴对待患者。在指检时我们一般做到从患者不痛的部位开始到疼痛部位；从肛门外侧到肛管直肠部分；由轻到重。还应该注意男性前列腺和女性子宫位置，有时候也会引起肛门不适感，这些都是通过肛门指检我们可以初步判断的。

2.7其他相关特殊检查

肠镜，现在随着技术的发展，肠镜检查技术也越发成熟，加之肠息肉、肠癌等患者数量不断增加，门诊要求肠镜患者也与日俱增。肠镜对我们肛肠科医生而言，可以帮助我们排除不良疾病，尤其是我们看不到摸不到的部位。但是我们也要切记不能盲目让患者做检查，一般，在门诊，马老师一定会让指检有异常的患者去做肠镜，这是必须的。

MRI和B超现在被很好地运用于我们临床，尤其是高位复杂性肛瘘患者，肛周增强磁共振和直肠B超能使我们更清楚地看清瘘管走向和内口位置，使手术时有了一个参考。

3、肛周常见良性疾病

3.1混合痔

混合痔现在是一个常见病。一般门诊患者出现便血症状，他们会非常紧张，一直会问“医生，我是不是需要开刀阿？”，事实上，马老师常会和患者说，“出血，我们不怕的，一般出血是混合痔早期的症状，对症用药处理就好了，这个不是一定要手术的指征。”相反还有一种情况就是，“医生我就是屁股有点痒，一直会反复的，你给我开点药吧”，结果等我们一检查，绝对是“菊花开”，肛周是因为环状混合痔反复脱出，渗液增多导致了肛周湿疹的发生，像这类情况，我们一般建议患者手术治疗。很多患者因为习惯了反复脱出的痔核觉得它没有什么问题，但是严重的根本不能出远门，可能出门都需要垫卫生巾，无论男女，不然分泌物会弄湿裤子，这个程度还是早日手术切除比较好。所以作为医生不是听患者说是什么而是有自己的判断，坚持自己的立场。

现在混合痔有非常多的手术方式可选择。马老师提出了“内痔注射液加改良分段内扎外剥术治疗环状混合痔”，这样的手术方法可以尽可能的保证肛管的周长，避免肛门狭窄的发生[4]。

我们一定要在术前告知患者，混合痔切除术是一个以改善症状为主的手术，手术的前提我们要保证的是肛门的功能，不能因为手术而导致狭窄或失禁，所以可能术后会有水肿、还会有皮瓣，这些都是正常的情况，请患者了解取得同意后再行手术治疗。

3.2肛瘘

肛瘘在肛肠科也是比较常见的疾病，马老师在临床对肛瘘的检查一般分为一望二触三探[5]。

一望，一般在截石位3、9点连线前方的瘘管，多为直行管道而少有前马蹄瘘；在截石位3、9点连线后方的瘘管多为弯曲管道,且部位较深,往往多为复杂性肛瘘或高位肛瘘；后马蹄瘘的内口多在截石位6点的齿线上方或肛管直肠环附近。

二触，需要注意动作轻柔，触诊时应该遵循先外后内，先纵后横，先轻后重的原则。

三探，探诊时我们一般采用球头银质探针或槽针，探察手法宜轻巧缓慢，循序渐进，忌用暴力。术前探查时可用球头银质探针自肛瘘外口插入，沿着管道缓慢深入；可了解管道的基本走向、管道的深浅、有无空腔及空腔大小、管道可能的弯曲程度、外口与内口之间的距离和内口与直肠环肌之间的距离等。了解上述情况对确定手术方案具有非常重要的意义。

马老师在肛瘘手术过程中，总结了“隧道切除法”[6]，此法是指在肛瘘切除过程中，不直接切开覆盖于硬索上方的正常组织，而潜行剥切瘘管硬索的一种方法此方法在临床上可以用以治疗高、低位肛瘘，疗效满意。在此基础上曙光医院提出了对口切开旷置法结合垫棉法治疗高位复杂性肛瘘，通过术前完善的影像学检查，再运用此手术方法能减少术后并发症，缩短术后疗程，疗效明显，安全性高，现在临床大面积使用[7]。

3.3肛周脓肿

《疡科心得集》云“对疽、发背必以候数为期，七日成形，二候成脓，三候脱腐，四候生肌”[8]。这句话运用于我们肛周脓肿患者也非常适用。这就是需要经验积累，往往在门诊，马老师一看患者的屁股，就能准确说出患者脓肿天数，准确率异常高，患者往往听得目瞪口呆，对医生一下子就格外信服。

4、小结

在临床，中医肛肠科医生最主要的工作就是诊治肛周良性疾病，对能保守治疗的患者给予有效的药物治疗，对必须手术的患者收治入院并选择合适的手术方法进行手术治疗。马老师从事此专业50余年，他的经验和临床技巧确实是我们这些后来学子的宝贵经验，我所学所得还是非常有限，做一小部分总结，希望大家共同学习。

参考文献：

[1]郑娜.自拟“血痔宁”坐浴方治疗血栓性外痔的临床研究[D].华北理工大学,2019.

[2]何永恒,凌光烈.中医肛肠科学[M].清华大学出版社,2012,3-6.

[3]张有生,李春雨.实用肛肠外科学[M].人民军医出版社,2009,9-33.

[4]马志康,潘友珍.内痔注射液加改良分段内扎外剥术治疗环状混合痔207例[J].上海中医药杂志,2001(03):31-32.

[5]马志康.肛瘘的检查与手术方法初探[J].上海中医药杂志,2001(11):29-30.

[6]潘友珍,马志康.“隧道切除法”治疗肛瘘36例[J].上海中医药杂志,2000(04):42.

[7]郑德,汪庆明,何铮,马志康,张平生,张巍,陆宏,芦亚峰,张志君,杨巍.对口切开旷置结合垫棉法治疗高位复杂性肛瘘的疗效评价[J].上海中医药杂志,2012,46(05):65-67.