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基于现代中医临床思维的大肠癌肝转移患者应用扶正祛邪中药治疗的临床疗效

2020-08-14 202 上传者：管理员

摘要：目的：系统评价基于现代中医临床思维的扶正祛邪中药治疗大肠癌肝转移患者临床疗效的有效性和安全性。方法：全面搜集扶正祛邪相关的中药组方治疗大肠癌肝转移的临床随机对照试验(RCT)，由2位研究人员独立筛选文献、提取资料、评价偏倚风险后，采用Revman5.3软件对近期临床疗效、体力状况(KPS)、生存率、癌胚抗原(CEA)、肿瘤标志物199(CA199)、甲胎蛋白(AFP)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、生活质量评分进行Meta分析。结果：共纳入文献10篇，572例患者，其中对照组(常规治疗)271例，治疗组(扶正祛邪中药联合常规治疗)301例。与对照组比较，治疗组改善患者近期临床疗效、KPS、ALT、AST、生存质量评分及降低CEA、CA199的效果更佳，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论：基于现代中医临床思维的扶正祛邪中药治疗大肠癌肝转移患者能提高其近期临床疗效，改善患者KPS和生活质量，降低肿瘤标志物CEA、CA199，且能改善肝功能指标ALT和AST。

关键词：
中医临床思维
中药
大肠癌肝转移
扶正祛邪
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根据我国2014年恶性肿瘤发病和死亡分析报告，结直肠癌发病率位居第三，死亡率位居第五，结直肠癌目前仍是我国主要的恶性肿瘤死因[1]。对大肠癌转移的相关研究主要集中在肝、淋巴结等转移，据统计约15%的患者在手术时已经血行转移，约20%的患者在术后2年内发生远部脏器转移，其占大肠癌术后患者死因的85%[2]。如何有效防治大肠癌转移仍是医学界关注的重点。大肠癌属中医肠风、脏毒、便血、下痢、肠蕈、虚劳等病证的范畴，其根本病机是自身阴阳失调，正气虚弱，癌毒炽盛[3]。其病机的变化是决定治疗法则和处方用药的前提。现代中医临床以病证结合诊断疾病为主的思维模式，利用现代先进的诊疗技术及医学研究成果，不断完善中医在辨病思维的不足以应对新病种的诊断鉴别。注重宏观与微观并进，优势互补，在西医辨病的基础上，进行中医辨病、再辨证将促进中医临床思维的发展[4,5]。用中医理论辨西医疾病的基本病机论治，笔者认为大肠癌肝转移治疗应以扶正为基础，扶正祛邪是治本之举，故使用扶正祛邪的中药复方治疗，即辨病论治。本研究旨在系统评价扶正祛邪中药复方治疗大肠癌肝转移对患者生活质量、临床疗效的影响。

1、资料与方法

1.1文献来源

检索中国知网数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、会议和硕博士论文数据库、Medline、theCochranelibrary中自建库至2019年6月25日的相关文献。中文数据库检索关键词有：中医、中药、中西医结合、中医药、扶正、健脾、祛邪、大肠癌、直肠癌、结肠癌、肝转移。此外，手工检索《中医杂志》《中华中医药杂志》《中国中西医结合杂志》《中华肿瘤杂志》《中国癌症杂志》《中华肿瘤防治杂志》《中国肿瘤》等自创刊至2019年6月25日的相关文献。

1.2纳入标准

(1)纳入有扶正祛邪功能的中药复方治疗大肠癌肝转移的临床随机对照试验（RCT），且符合中医临床实际。(2)符合西医诊断标准及中医辨证标准的结直肠癌肝转移患者。(3)干预措施为中医药治疗大肠癌肝转移的RCT或半随机对照试验，无论是否采用盲法；中医组治疗采用扶正祛邪法结合常规治疗，不论具体方药、剂型；对照组采用常规治疗，具体药物名称、剂量及疗程不限，且有国内外公认的疗效评价指标。(4)结局指标：以近期临床疗效、体力状况（KPS）、生存率、癌胚抗原（CEA）、肿瘤标志物199(CA199）、甲胎蛋白（AFP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、生存质量评分等为主。

1.3排除标准

(1)文献研究对象不符合大肠癌肝转移的患者；(2)动物实验；(3)治疗组非中药类治疗；(4)无相关结局指标；(5)研究数据错误或不全的文献；(6)重复发表的研究。

1.4资料提取和规范

由2位研究者独立进行文献筛选和资料提取，包括一般资料（研究题目、第一作者、发表时间）、中医证型、辨病辨证标准、各组病例数、年龄、RCT偏倚风险指标、结局指标等。

1.5方法学质量评估

质量评价按Cochrane协作网系统评价员手册5.0.2版中的评估方法，评价条目包括随机分配方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报道偏倚和其他偏倚等。依据改良Jadad评分法对纳入的RCT进行评价[6],1～3分为低质量，4～7分为高质量。由2位研究人员对文献质量进行评价，若有分歧，通过第三方投票解决。

1.6统计学方法

采用Revman5.3软件进行Meta分析。计数资料以相对危险度（RR）为合并统计量，计量资料以加权均数差（MD）为合并统计量，同时计算95%可信区间（95%CI），检验水准α=0.05。首先将纳入的研究进行异质性检验，同质性较好的研究（I2<50%,P>0.05）采用固定效应模型，有异质性（I2≥50%,P<0.05）则采用随机效应模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1纳入研究基本资料及质量评价

见表1。通过计算机与人工检索方式，获得文献共51篇，分别根据排除标准、阅读文献标题和摘要筛选出12篇，按纳入标准、全文阅读筛选出10篇[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]，共572例大肠癌肝转移患者，其中对照组271例，治疗组301例。

2.22组近期临床疗效比较

见图1。纳入8篇文献，441例患者，治疗组225例，对照组216例。P=0.02,I2≥50%，选用随机效应模型，RR=1.28,95%CI[1.13,1.46],P<0.0001。治疗组近期临床疗效优于对照组，差异有统计学意义。

2.32组KPS比较

表1纳入研究基本资料及质量评价

见图2。纳入7篇文献，367例患者，治疗组197例，对照组170例。P=0.20,I2<50%，选用固定效应模型，MD=5.78,95%CI[4.88,6.68],P<0.00001，治疗组KPS优于对照组，差异有统计学意义。

图22组KPS比较

2.42组生存率比较

见图3。3篇文献符合标准，共纳入246例患者，治疗组134例，对照组112例。异质性检验显示，P=0.02,I2≥50%，选用随机效应模型，RR=1.20,95%CI[0.99,1.47],P=0.06。治疗组生存率与对照组相当。

2.52组CEA、CA199比较

见图4、图5。5篇文献纳入CEA、CA199指标，共纳入232例患者，治疗组129例，对照组103例。CEA指标，P=0.0008,I2≥50%，采用随机效应模型，治疗组较对照组低（MD=-27.95,95%CI[-38.88,-17.02],P<0.00001），差异有统计学意义。CA199指标，P=0.66,I2<50%，采用固定效应模型，治疗组较对照组低（MD=-17.69,95%CI[-30.29,-5.10],P=0.006），差异有统计学意义。

图32组生存率比较

图42组CEA比较

图52组CA199比较

2.62组AFP、ALT、AST比较

见图6、图7、图8。4篇文献包含AFP，共纳入186例患者，治疗组106例，对照组80例。P=0.61,I2<50%，采用固定效应模型，治疗组降低AFP指标与对照组相当（MD=-0.06,95%CI[-0.43,-0.32],P=0.76）。5篇文献包含ALT，共纳入226例患者，治疗组126例，对照组100例。P=0.001,I2≥50%，采用随机效应模型，治疗组较对照组能明显降低ALT指标（MD=-2.67,95%CI[-3.75,-1.58],P<0.00001），差异有统计学意义。5篇文献包含AST，共纳入226例患者，治疗组126例，对照组100例。P=0.13,I2<50%，采用固定效应模型，治疗组较对照组能明显降低AST指标（MD=-5.72,95%CI[-7.13,-4.30],P<0.00001），差异有统计学意义。

图62组AFP比较

图72组ALT比较

图82组AST比较

2.72组生活质量评分比较

见图9。2篇文献包含生活质量评分，共纳入134例患者，治疗组58例，对照组76例。P=0.03,I2≥50%，采用随机效应模型，治疗组较对照组更能提高患者生活质量评分（MD=17.10,95%CI[9.44,24.76],P<0.0001），差异有统计学意义。

2.8发表偏倚分析及安全性评价

见图10、图11。近期临床疗效偏倚分析，图形显示左右不对称，而且相对分散，说明纳入的研究文献存在发表偏倚的可能。KPS评价偏倚分析，图形显示左右不对称，亦提示存在偏倚的可能性较大。

4个研究[8,12,13,15]报告了不良事件和不良反应，均提及了骨髓抑制、胃肠道反应，对症处理后均能良好耐受。1个研究[8]提到治疗中3例患者出现呕吐，2例出现头晕，继续服药，症状自行消失。

图92组生活质量评分比较

图10近期临床疗效发表偏倚分析漏斗图

图11KPS发表偏倚分析漏斗图

3、讨论

现代中西医病证结合思维是一个由切入到融合的长期过程，用中医基础理论来辨西医疾病的病机论治，进而确立治则方药，为现代中医临床常用的辨病论治基础[17]。《活法机要》云“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”，故正气亏虚是肿瘤转移的根本原因，癌毒流注是肿瘤转移的关键病机[18]。学者认为，脾虚气滞、肾气虚损为癌病发展的根本[19,20]。本研究结果显示，治疗组在近期临床疗效、KPS改善、肿瘤标志物降低及肝功能指标改善方面均优于对照组，且均有统计学意义；而在生存率方面，2组差异无统计学意义，可能是由于纳入文献数量少，且样本量小。此外，纳入的RCT存在如下缺点：(1)检索文献时都从辨病论治考虑，缺少辨证论治内容，无疑增大了不同组别的异质性；(2)相关临床文献较少，按标准纳入的文献更少，可能存在着发表偏倚，且文献的方法学质量较低，如缺少随机方法，没有分配隐藏，无盲法和失访描述等；(3)漏斗图均提示不对称、散在分布，均存在发表偏倚，大多因为研究样本量小，且中医治疗并非目前研究核心，不能排除报告偏倚。

综上所述，根据Meta分析结果，基于现代中医临床思维的扶正祛邪中药治疗大肠癌肝转移患者能提高其近期临床疗效，改善患者KPS及生活质量，降低肿瘤标志物CEA、CA199，且能改善肝功能指标ALT、AST。由于纳入研究的文献质量均较低，期待后续能有更合理的研究设计、大样本、多中心的随机双盲对照试验研究，为治疗大肠癌肝转移的临床疗效提供依据，造福广大患者。

参考文献：

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