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冠心病应用养心通脉法治疗的Meta分析及试验序贯分析

2020-08-14 174 上传者：管理员

摘要：目的：系统评价养心通脉法治疗冠心病的疗效。方法：检索PubMed、Cochranelibrary、Medline、Embase、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方及中国生物医学文献数据库(CBM)，检索时间限定为建库至2020年3月1日，检出所有养心通脉法治疗冠心病的有关文献，对纳入文献进行质量评价和信息提取。分别采用RevMan5.3软件和TSAv0.9软件进行Meta分析和试验序贯分析。结果：共纳入17篇文献。Meta分析结果显示，观察组心绞痛改善情况优于对照组(RR=1.22,95%CI[1.17,1.28],Z=8.21,P<0.00001)；观察组心电图改善情况优于对照组(RR=1.30,95%CI[1.22,1.40],Z=7.49,P<0.00001)；观察组临床症状改善情况优于对照组(RR=1.31,95%CI[1.12,1.52],Z=3.46,P=0.0005)。而试验序贯分析显示Meta分析得到了一个假阳性的结果。结论：养心通脉法治疗冠心病的疗效有待更严谨的随机对照试验进一步证明。

关键词：
Meta分析
中医
养心通脉法
冠心病
试验序贯分析
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冠心病是循环系统的常见病，其病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块的形成与发展，引起冠状动脉的狭窄堵塞，导致心肌缺血、缺氧坏死，最终导致心力衰竭[1]。最新调查推算我国冠心病现患病人数为1100万，且其发病率和死亡率呈逐渐上升趋势[2]。在冠心病的治疗药物中，以他汀类药物为主，但会出现不同程度的不良反应与并发症，同时还存在耐药性[3]。中医具有整体观、辨证论治的特点，在常规西药基础上联合中药，不但可以提高疗效，还能降低不良反应发生率，改善预后。中医学中，冠心病属胸痹范畴，目前的随机对照试验（RCT）显示，常规西药配合中医养心通脉法治疗冠心病疗效较好，但样本量均较小，且养心通脉法治疗冠心病的Meta分析未见报道[4]。本研究旨在为养心通脉法治疗冠心病提供循证依据，运用Meta分析和试验序贯分析（TSA）客观探讨养心通脉法对冠心病的临床治疗价值。

1、资料与方法

1.1文献来源

检索万方数据库、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Cochranelibrary、Medline、Embase以及PubMed数据库。检索时限为建库至2020年3月1日，检索关键词为“养心通脉”“冠心病”“心肌梗死”“心绞痛”“真心痛”“心痛”“胸痹”。

1.2纳入标准

(1)研究对象：符合冠心病的诊断标准[5]。(2)干预措施：对照组采用常规西药治疗，观察组在常规西药的基础上联合以养心通脉为主药的方药（包括单味中药成分和复方，剂型包括汤剂、中成药和注射液等明确将养心通脉作为第一功能主治的方药）。(3)研究设计：RCT，盲法不限。

1.3排除标准

(1)文章为非中文和非英文文献。(2)重复的文献。(3)病例观察、综述和动物实验等文献。(4)研究资料不全的文献。

1.4文献筛选和资料提取

2位研究者独立按照纳入标准、排除标准决定是否纳入研究，若遇到双方意见不统一时交与第三方讨论解决。提取的资料包括：(1)题目、年份、第一作者、疗程等基本信息；(2)研究对象的基本特征；(3)干预措施，包括具体方药；(4)结局指标；(5)质量评估。

1.5文献质量评价

选用CochraneHandbook5.0.1，评定内容包括随机、分配隐藏、盲法、数据完整、选择性报告研究和其他偏倚。评定结果有3种：不清楚、低风险及高风险。质量评估由2名研究者独自进行，若遇到意见不统一时，第三方参与讨论。

1.6统计学方法

选用Revman5.3进行Meta分析，异质性分析采用χ2检验。以I2判断异质性大小，当I2<50%时，采用固定效应模型对数据进行分析；而当I2>50%时，采用随机效应模型分析数据。若存在异质性时则进行亚组分析，并排除每一项研究进行敏感性分析。运用漏斗图和Egger或Beggr检验检测发表偏倚，如存在发表偏倚则需进一步采取剪补法评价偏倚对结果是否存在影响。此外，采用TSAv0.9进行试验序贯分析，估计所需的Meta分析样本量，以及时终止试验。

2、结果

2.1文献检索结果

初检出相关文献233篇（CNKI45篇，万方56篇，维普51篇，CBM46篇）。剔除重复发表的文献（77篇）、专家经验和动物实验（73篇）、无对照组（10篇）、干预措施不符合要求（18篇）、疗程不明（3篇）的文献后，最终纳入17篇符合的文献。

2.2纳入文献的基本特征

见表1。共纳入1759例对象，其中观察组880例，对照组879例。最小样本量40例，最大样本量200例。

表1纳入文献的基本特征

2.3纳入文献的质量评价

所有文献均提到“随机分组”，其中10个研究[8,9,11,12,15,17,18,19,20,22]提到随机数字表法，其余均未说明具体随机方法。在盲法的设计上，只有2个研究[8,11]提及双盲法，其余均未说明是否使用盲法。有3篇研究[9,11,22]报道了脱落病例，其余14篇文献均未提及。

2.4Meta分析结果

2.4.1心绞痛改善Meta分析

见图1。共纳入14篇[6,7,8,9,10,12,14,15,16,17,18,19,21,22]研究，I2=9%，表明纳入的研究不存在异质性，选用固定效应模型。Meta分析结果显示，观察组心绞痛改善情况优于对照组，差异有统计学意义（RR=1.22,95%CI[1.17,1.28],Z=8.21,P<0.00001）。

2.4.2心电图改善Meta分析

见图2。共纳入12篇[6,7,8,9,11,12,14,15,16,17,21,22]研究，I2=0%，表明纳入的研究不存在异质性，选用固定效应模型。Meta分析结果显示，观察组心电图改善情况优于对照组，差异有统计学意义（RR=1.30,95%CI[1.22,1.40],Z=7.49,P<0.00001）。

2.4.3临床症状改善Meta分析

见图3。共纳入7篇[6,11,13,14,19,20,21]研究，I2=72%，表明纳入的研究存在异质性，选用随机效应模型。Meta分析结果显示，观察组临床症状改善情况优于对照组，差异有统计学意义（RR=1.31,95%CI[1.12,1.52],Z=3.46,P=0.0005）。

图1心绞痛改善Meta分析

图2心电图改善Meta分析

图3临床症状改善Meta分析

2.5不良反应

有4篇研究[11,15,16,20]提及不良反应，其余均未提及。其中徐发飞[11]、邸杰[20]、杨霞[15]报道2组均未出现不良反应；王剑[16]报道对照组不良反应发生率为5.6%，观察组未发现不良反应。

2.6临床症状改善亚组分析

见表2。按不同疗程分亚组，结果显示分组后异质性仍较大，说明疗程不是导致异质性的因素。

表2临床症状改善亚组分析

2.7敏感性分析

在心绞痛改善、心电图改善和临床症状改善的Meta分析中，经过逐一排除某研究后，其结果改变不明显，表明结果较可靠。

2.8发表偏移分析

见图4、图5。以心绞痛改善结果做漏斗图分析，结果显示漏斗图呈对称分布，进一步采用Stata14.0进行Egger检验，结果显示，心绞痛改善方面P=0.294>0.05，说明不存在发表偏倚。

图4心绞痛改善情况发表偏倚分析漏斗图

图5心绞痛改善情况Egger分析

2.9试验序贯分析

设定I类错误发生率为5%,II类错误发生率为20%，以样本量为期望信息值（RIS），根据上述结果设置相对危险度减少率和对照组事件发生率，对无异质性的研究（心绞痛改善、心电图改善）进行试验序贯分析。

2.9.1心绞痛改善试验序贯分析

见图6。在第3篇[7]研究时就已经超过期望信息值RIS(232），虽然与传统界值（P<0.05,Z=1.96）相交，但并未穿过试验序贯分析提供的真正有统计学意义的TSA界值，提示Meta分析可能得到一个假阳性的结果。

图6心绞痛改善试验序贯分析

2.9.2心电图改善试验序贯分析

见图7。在第2篇[12]研究时就已经超过期望信息值RIS(184），虽然与传统界值（P<0.05,Z=1.96）相交，但并未穿过试验序贯分析提供的真正有统计学意义的TSA界值，提示Meta分析可能得到一个假阳性的结果。

图7心电图改善试验序贯分析

3、讨论

近年来冠心病的发病率出现逐渐升高的趋势，现代医疗对冠心病的防治面临着巨大的挑战[23]。中医学中并无冠心病的病名，可归属到胸痹、心痹、心悸、怔忡等范畴，其基本病机是心气不足、心阳不振，出现寒凝、痰浊和瘀血，导致气血运行受阻[24]。因此，治疗冠心病应以益气养心、通脉活血为主。我国著名中医学家秦伯未先生提出用“扶养心气，和通血脉”之法治疗冠心病，并用养心通脉方取得了良好的临床疗效[25]。

本研究Meta分析的结果显示：养心通脉法联合常规西药方案治疗冠心病与常规西药方案治疗相比，在心绞痛症状、心电图表现和临床症状方面，其RR分别为1.22、1.30、1.31，提示养心通脉法联合常规西药能明显改善心绞痛症状、心电图表现和临床症状。在不良反应发生率中，有4篇研究报道了不良反应的发生率，其中有1篇研究报道常规西药治疗发生率为5.6%,4篇研究报道养心通脉法联合常规西药治疗均未出现不良反应，提示养心通脉法联合常规西药治疗方案产生的不良反应较少。通过对疗程进行亚组分析，发现并非异质性的来源，考虑异质性可能与观察组使用具体方药不同有关。另外漏斗图法和Egger法分析显示纳入的研究不存在发表偏倚。试验序贯分析的结果显示，Meta分析中养心通脉法对冠心病患者心绞痛改善和心电图改善方面可能得到了一个假阳性的结果，说明养心通脉法治疗冠心病的疗效仍不明确，考虑可能与纳入文献质量偏低，方法学设计不严谨有关。

本研究的局限性：(1)纳入评价的文献质量大多数较低，仅2个研究[8,11]提及使用双盲法，其余均未说明是否使用盲法，部分研究未说明具体的随机分配方法；(2)缺乏随访：冠心病病程较长，只有3篇[9,11,22]文献报道了随访脱落情况；(3)文献纳入样本量不足，均未对样本量进行估算；(4)观察周期普遍较短；(5)安全性与不良反应方面报道较少。

综上所述，Meta分析发现养心通脉法疗效显著。但试验序贯分析显示Meta分析得到了一个假阳性的结果。由于纳入研究的文献质量普遍不高，其疗效需要未来用更加科学的方案来证明。

参考文献：

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