冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)是指冠脉出现粥样硬化的病理变化,进而引起管腔狭窄或闭塞,最终致心肌缺血缺氧或坏死的心脏疾病[1,2,3]。本病“祸”起冠状动脉粥样硬化,现阶段研究仍未能完全明确其病因,但国际主流认为其与血液成分(低密度脂蛋白、血小板、单核细胞等)、动脉壁细胞、细胞外基质、局部血流动力学、遗传及环境等因素相关[4,5,6]。本病临床分型中以稳定型心绞痛最为常见,现代医学采取抗心肌缺血、抗血小板聚集、稳定动脉壁斑块等方法治疗,常有“立竿见影”之功,在延缓冠脉粥样硬化的进展中具有一定疗效,但消化道出血、肝功能异常等不良反应亦十分明显。故在现有西医治疗基础上摸索新的治疗方法十分必要。中医学对该病认识历史悠久。《黄帝内经》载:“邪在心,则病心痛”,书中有以“卒心痛”“厥心痛”“真心痛”各称别而论。张仲景独取“胸痹”之名对该病进行专门论述。《金匮要略》对其载:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心。”概括胸痹乃胁下(胁属肝官所辖)逆心,气痹心脉,脉痹不顺所致,提出肝乃因,心乃位,肝气逆心,则心脉痹阻,胸痹乃发。基于该病机,通魂逆心汤意在肝心两调、魂神并安、气顺脉通、痹乃自愈[7]。该方由肝调心、心肝两调,其意取张仲景枳实薤白桂枝汤等方调心之理,并借近代中西汇通大师张锡纯“幼芽调肝”法增裁所制之方,用以治疗冠心病,并探索其中机制。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2016年9月至2017年9月在南阳南石医院心血管内科一病区就诊120例冠心病稳定型心绞痛住院患者,按随机数字表的方法将其分为治疗组(60例)、对照组(60例)。观察期间共脱落样本3例(对照组1例患者因出现脑血管意外予以排除,1例因自觉麻烦退出;治疗组1例因不能坚持服用中药退出)。治疗组男31例,女27例;年龄(50.08±11.35)岁;病程(2.11±0.75)年;心绞痛分级Ⅰ级32例,Ⅱ级26例。对照组男29例,女30例;年龄(52.22±8.62)岁;病程(1.92±0.78)年;心绞痛分级Ⅰ级32例,Ⅱ级27例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断及辨证标准

1.2.1西医诊断标准

参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》等国内外冠心病稳定型心绞痛指南等相关标准制定[8,9]。①有典型的稳定型心绞痛发作特点及体征,含服硝酸甘油或休息后缓解,且排除其他病因所致的心绞痛;②不典型心绞痛发作时,心电图阳性(ST段压低≥0.1mV)或未记录到症状发作时心电图负荷试验阳性(运动负荷过程中出现典型心绞痛或ST段压低≥0.1mV持续2min);③冠状动脉造影检查证实冠脉至少一支狭窄≥50%。具备①②③中1项即可诊断。

1.2.2中医证型辨证标准

参照《冠心病血瘀证诊断标准》血瘀证诊断量表制定[10]。见表1。

表1冠心病血瘀证辨证标准

1.3病例纳入标准

①符合以上关于冠心病稳定型心绞痛西医诊断标准者;②符合以上关于血瘀证中医证型诊断标准者;③年龄25～75岁,男女不限;④心绞痛分级为Ⅰ级和Ⅱ级;⑤近4周内未接受中医药制剂治疗;⑥自愿接受并同意配合本方案治疗,签署相关知情同意书。

1.4病例排除标准

①合并全身其他系统(呼吸系统、泌尿系统、血液系统、消化系统、神经系统)严重疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、精神疾患;②对本研究药物成分不耐受或过敏者;③文化水平受限,未能配合完成相关量表者。

1.5治疗方法

1.5.1常规西医方案

参照《实用内科学》(第14版)、《内科学》(第9版)制定常规西医方案。①抗血小板聚集,阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20171021),口服,每次100mg,每日1次,联合硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司,国药准字J20130083),每次75mg,每日1次;②抗心肌缺血,酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司,国药准字H32025391),每次25mg,每日2次;③调脂、稳定斑块,阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字H20051408),每次20mg,每日1次。

1.5.2治疗组

常规西医方案+通魂逆心汤,药物组成:枳实10g,薤白10g,桂枝12g,瓜蒌12g,茵陈蒿10g,麦芽10g,乳香8g,没药8g,龙骨30g,牡蛎30g,甘草6g。以上中药由南阳南石医院中药房代购,由本院药剂科代煎封包成袋(每袋100mL)。用法:口服,每次1袋,每日2次,疗程为3个月。

1.5.3对照组

常规西医方案+安慰剂。安慰剂采取原中药材1/20量+常规大米200g(微炒至焦黄)[11],并由本院药剂科代煎封包成袋(每袋100mL)。用法:口服,每次1袋,每日2次,疗程为3个月。

1.6疗效判定标准

1.6.1中医证候疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》制定疗效评定标准[12]。所有证候包括:固定性胸痛,面色黧黑,口唇或齿龈紫暗,舌质紫暗,舌体瘀斑瘀点,舌下静脉曲张或紫暗,脉涩或结代。所有证候按程度分无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)4级;得分越高,提示中医证候越严重。

1.6.2西医症状疗效判定标准

参照西雅图心绞痛量表执行[13],从躯体活动受限程度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定状态、疾病认识程度、治疗满意程度等5个维度对患者进行临床症状疗效评定。各维度分别为0～100分,评分越高提示患者症状疗效越好。

1.6.36分钟步行距离及心电图负荷试验

参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[14]《内科学》相关标准执行。通过观察患者6分钟步行距离,以记录耐受步行距离、心电图负荷试验阳性率(ST段压低≥0.1mV持续2min为阳性)。

1.7观察指标

①生活质量调查表(SF-36),该表涵盖8个方面的内容:生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、活力、总体健康、精神健康。各方面分别为0～100分,计分越高,生活质量越高。②监测血常规、血脂、肾功能、肝功能。

1.8统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,治疗前后单组间比较采用配对样本t检验,两组间比较采用两独立样本t检验,计数资料采用χ2检验或非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗后,两组患者中医证候积分均较治疗前明显降低(P<0.05);治疗组中医证候积分改善优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2两组患者治疗前后中医证候积分比较(x±s,分)

2.2两组患者治疗前后西雅图心绞痛量表评分比较

治疗后,两组患者西雅图心绞痛量表评分均高于治疗前(P<0.05);治疗后,治疗组西雅图心绞痛量表评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3两组患者治疗前后西雅图心绞痛量表评分比较(x±s,分)

2.3两组患者治疗前后6分钟步行距离及心电图负荷试验比较

治疗后,两组患者6分钟步行距离、心电图负荷试验阳性率均较治疗前改善(P<0.05);治疗后,治疗组6分钟步行距离、心电图负荷试验阳性率改善均优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4治疗前后两组患者6分钟步行距离及心电图负荷试验比较(x±s)

2.4两组患者治疗前后血脂水平比较

治疗后,两组患者血脂水平均优于治疗前(P<0.05);治疗后,治疗组血脂水平优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5两组患者治疗前后血脂水平比较(x±s,mmol·L-1)

2.5两组患者治疗前后生活质量表评分比较

两组患者治疗后生活质量表评分均高于治疗前(P<0.05);治疗后治疗组生活质量表评分高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6治疗前后两组患者生活质量表评分比较(x±s,分)

3、讨论

冠心病因其“高发率”及“高病死率”决定了该病至今仍为世界心血管界研究的重点及热点[15,16,17]。冠状动脉“供”氧与心肌“耗”氧之间的失衡为该病的病理基础,稳定型心绞痛为这种“供”“需”两端的失衡引起的最常见的临床类型。当前主流观点认为,其与多种高危因素相关,其高危因素主要包括年龄、性别、高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病及糖耐量异常、肥胖、家族史、A型性格、长期口服避孕药、高热量饮食等方面[18,19,20]。本研究顺应该病的病理特点及发病机理,采取西医症状疗效(西雅图心绞痛量表)、6分钟步行距离、心电图负荷试验、动脉粥样硬化高危因素(血脂)、生活质量调查表(SF-36)等方面评价冠心病患者的综合情况及生活质量。

《素问·藏气法时论》曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”且书中已强调该病的危重性,曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”在此基础上,汉代医家张仲景冠以“胸痹”一名对其进行全面概述,曰:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数。”该描述与现代更为贴切,并根据相关证候制定枳实薤白桂枝汤等9张方剂,力显温通心脉逐痹之功。此法亦为本研究中通魂逆心汤所借鉴的调(逆)心法之缘由所在。宋金元时期,胸痹的论治越显繁华,如《太平圣惠方》载该病所治方剂甚丰,“治久心痛诸方”“治卒心痛诸方”“治胸痹诸方”各章节多方面丰富了胸痹的证治方略。后世医家在借鉴古人经验基础上继续创新性发展,如《医林改错》立方血府逐瘀汤治胸痹,法以活血逐瘀开痹;张锡纯推崇引西入中,西法中用,根据现代医学心脏节律性一缩一舒的正常生理状态,取龙骨、牡蛎之性涩敛心脏之收缩,乳香、没药流通之性畅心脏之舒张,四药并用乃复心之机。

通魂逆心汤遵古顺今,古理源自《金匮要略》:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤。”张仲景对该病病机已明确提出,病位在心与肝,心脉之所以痹,但因胁下(肝)逆而气结心脉。黄树曾在《金匮要略释义》中对此理进一步阐述:“此证除喘息咳唾,胸背痛外,又加心中痞满,胸部亦气寒满闷,胁下之气复上逆冲心,此乃羁当不去之阴气结于胸间。”故通魂逆心汤遵古之意,以治心与肝,通魂意在理肝安魂(肝藏魂),逆心意在调心神畅心脉,倘以肝魂以安,无以叛逆入心,心神定,心脉畅则痹自除。方中茵陈蒿、麦芽理肝安魂,皆因两药取幼芽入药,性质幼嫩,应春令季节,生长之机,与肝相应,大具疏肝调肝之功。《医学衷中参西录》曰:“茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳生发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽,生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。”枳实、薤白、瓜蒌、桂枝效法张仲景治痹之理,取四药之疏泄畅行之性顺利心脉及肝魂。《金匮要略释义》对四药治痹有述:“故用枳实泄其胸中之气,桂枝通心阳,合以瓜蒌、薤白开结宣气,病邪自去。”乳香、没药、龙骨、牡蛎合之安魂调心,用意释为乳香、没药性疏通以通心脉,龙骨、牡蛎质重以安肝魂,且乳香、没药性疏通有助心脏之舒张,龙骨、牡蛎性收涩有助心脏之收缩,上药合并有调节心脏正常节律之功,更有遵古创新之理。

本研究显示,治疗组中医证候疗效优于对照组,对固定性胸痛、面色黧黑、口唇或紫暗、舌质紫暗、舌体瘀斑瘀点、舌下静脉曲张或紫暗、脉涩或结代等证候改善优于对照组,体现通魂逆心汤有效改善冠心病稳定型心绞痛症状。治疗后,治疗组6分钟步行距离、心电图负荷试验、动脉粥样硬化高危因素(血脂)等方面的改善优于对照组,提示治疗组有抗心肌缺血、抗冠脉狭窄的作用,其机理可能是通过改善心脏正常节律、降低血脂及提高心肌耐受能力,从而达到改善冠脉狭窄的病理状态。此外,治疗组对西医症状疗效(西雅图心绞痛量表)、生活质量调查表(SF-36)等方面改善优于对照组,提示治疗组能更有效减轻患者的临床不适及提高临床生活质量。

综上所述,通魂逆心汤治疗冠心病稳定型心绞痛疗效显著,能有效抗心肌缺血及冠状动脉狭窄,减轻患者临床不适,提高生活质量。

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