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中风后认知障碍应用通窍活血汤治疗的疗效研究

2020-08-31 309 上传者：管理员

摘要：目的：通过观察通窍活血汤治疗中风后认知功能障碍后遗症患者的临床疗效和安全性,为其在中风后认知功能障碍患者治疗中的应用寻找循证证据。方法：选取2017年1月—2018年6月河南中医药大学康复中心收治的符合标准的60例中风后认知障碍患者为研究对象,并将其按入组顺序编号,利用随机数字表法将研究对象随机分为实验组和对照组,各30例,对照组仅给予常规康复功能训练,实验组在常规康复功能训练的基础上给予通窍活血汤加减治疗。于治疗前及治疗4周后测量并比较2组蒙特利尔认知评估量表(MoCA)及日常生活能力(ADL)评分和生命体征与肝肾功能指标,以评估通窍活血汤治疗中风后认知功能障碍的临床疗效。结果：治疗前2组蒙特利尔认知评估量表(MoCA)及日常生活能力(ADL)评分等基线资料均衡可比;与治疗前相比,经过4周治疗后实验组与对照组蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分及日常生活能力(ADL)评分均有所提高(MoCA评分实验组分别从16.91±6.13提高至24.07±5.89,对照组从16.73±6.15提高至20.14±6.21;ADL评分实验组从35.16±7.14提高至69.73±9.73,对照组从35.72±9.22提高至51.26±8.46),但实验组提高幅度更加显著,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论：通窍活血汤治疗中风后认知障碍,补虚通窍,疗效显著,值得临床进一步推广。

关键词：
中医
中风
疗效研究
认知障碍
通窍活血汤
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中风作为临床上的常见病和高发病,发病率、死亡率以及致残率均较高,是公认的临床三大最严重致死性疾病之一[1]。近年来,中风患者的存活率虽然随着医学技术的飞速发展有了明显提高,但其致残率却有所增加。相关研究[2]表明,75%的中风存活者遗留有不同程度的认知障碍,其中约26%可能会发展为严重的认知障碍,严重影响患者的生活质量。中医药学作为我国传统文化的瑰宝,辨证论治,且毒副作用小。一直以来广泛应用于中风等疾病的康复与治疗,并取得了公认的显著疗效。本研究拟通过对我科采用通窍活血汤治疗中风后认知障碍的疗效进行分析,评价通窍活血汤治疗中风后认知障碍的临床疗效。

1、资料与方法

1.1临床资料

收集2017年1月—2018年6月收治入院的瘀阻脑络型中风患者215例,通过蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)及日常生活能力量表(activityofdailyliving,ADL),由经过培训且考核通过的研究者筛查出伴有认知障碍者60例作为研究对象,按入组顺序编号,利用随机数字表法将其随机分为实验组与对照组各30例,所有研究对象均通过综合病史、神经心理学、症状及精神学、影像学等多种手段评估确诊[3]。本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准后实施,所有研究对象均签订知情同意书。

实验组:男性17例,女性13例;年龄21～74岁,平均年龄(37.73±5.12)岁;病程0.2～3.4年,平均(1.5±0.8)年。对照组:男性16例,女性14例;年龄20～73岁,平均年龄(39.15±4.72)岁;病程0.1～3.6年,平均(1.4±0.6)年。2组在年龄、性别、病程、受教育程度、NIHSS评分等基线资料方面差异不具有统计学意义(均P>0.05),即2组基线均衡可比。

1.2纳入与排除标准

纳入标准[4]:①有明确的中风病史,病情稳定;②MoCA评分≤26分。排除标准[5]:①存在严重的精神障碍,不能配合治疗者;②对所用药物过敏者。

1.3治疗方法

2组患者均对中风基础病进行积极对症治疗。在此基础上,实验组给予通窍活血汤加减及常规康复功能训练治疗,通窍活血汤基础方为[6]:石菖蒲、桃仁各10g,赤芍、川芎、红花、老葱根各6g,大枣5枚,生姜3片,用水浸泡,加入黄酒30mL,再用温火水煎至200mL,煎好后再放入0.15g麝香,并在饭后30min口服,每日1付,分2次服[7]。对照组仅进行常规的康复功能训练。实验组与对照组均治疗1个周期(4周)。

1.4观察指标

干预前收集2组的性别、年龄、病程、卒中类别等基线资料,并对2组研究对象进行平行随访观察,治疗前后对所有入组患者均进行MoCA评分及ADL评分,并对2组研究对象研究过程中的生命体征(呼吸、脉搏、心率、血压)及肝肾功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿酸等)进行详细记录。

1.4.1MoCA评分

患者的认知功能采用MoCA量表评价均参考文献[8]。MoCA总分30分,得分越高表示认识能力越好。采用不参加研究的第三位医师进行盲评(评价人员不知道患者干预措施),评价人员为取得中级职称的康复科医师,熟悉量表的使用。

1.4.2ADL评分

日常生活能力量表(ADL)[9]评定,ADL量表由6项躯体生活自理量表和8项工具性日常生活能力量表组成,总分100分,分值越高代表患者的日常生活自理能力越好。≤40分为重度依赖,41～60分为中度依赖,61～99为轻度依赖,100分为正常。

1.5质量控制

研究制定并严格实施详细且切实可行的实施方案,制定并实施统一的病例报告表(casereportform,CRF)表,固定专门的经统一培训且考核合格的人员,进行对研究的依从性分析、2组研究对象实验前后MoCA及ADL量表评分测量和全程质量监督;数据分析由医学统计专业人员盲法帮助完成。

1.6统计学方法

所有研究数据均通过Excel进行双录入,核查无误后再导入SPSS18.0统计学软件进行数据学分析。年龄等计量资料满足正态分布用表示,组内采用配对t检验、组间采用成组t检验,病程等不满足正态分布用M(P25,P75)表示,采用Wilcoxon秩和检验;性别等计数资料用频数描述,用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组基线资料比较

如表1所示,入选时2组基线特征,如性别、年龄、病程、文化程度等差异无统计学意义(均P>0.05),MoCA评分和ADL情况组间比较分析结果显示,入组时2组受试者的MoCA评分和ADL评分均衡可比(均P>0.05)。

表12组中风后认知障碍患者基线资料比较[例(%)]

2.22组MoCA评分和ADL评分比较

纳入的60例研究对象最后均依从性较好地坚持完成本研究;2组治疗前MoCA评分和ADL评分差异不具有统计学意义(均P>0.05);治疗后2组MoCA评分和ADL评分均较治疗前均有所提高,MoCA评分实验组提高7.16分,对照组提高3.41分,ADL评分实验组提高34.57,对照组提高15.54分,实验组更为明显,差异有统计学意义(均P<0.05),详见表2。

表22组中风后认知障碍患者治疗前后MoCA评分与ADL评分对比

2.32组安全性评价

对2组研究对象的生命特征及肝肾功能检测发现,治疗期间所有患者生命特征平稳,肝肾功能各项指标均未见异常。

3、讨论

中医认为,中风后出现的认知障碍是“痴呆”“呆病”的范畴,大多是由于痰浊瘀血闭阻脑窍、元神损伤、精血亏虚等原因导致,会使患者的记忆能力、计算能力、注意力等高级脑功能受到严重影响,这将导致中风后认知障碍的患者对自身的问题缺乏准确客观的认识,除了患者日常生活能力及生命质量受到了直接影响外,患者在其他功能性疾病康复治疗中的积极配合能力,也将受到严重影响,最终导致患者的总体功能康复效果受到严重限制[10]。所以,有效治疗中风后认知功能障碍,一直以来都是一个亟需解决的课题。中医理论认为[11],中风后认知功能障碍病位在于脑,此外还涉及肝肾心脾诸脏器,精气亏虚为其本,痰瘀浊毒内阻为其标,临床表现为虚实夹杂。

通窍活血汤,因其组方科学严谨、疗效显著确切,能够开窍醒神,通络活血并且安全、副作用小而受到广大临床医生和患者的青睐,通窍活血汤应用广泛,其对中风后认知功能障碍患者的临床疗效值得研究[12]。

通窍活血汤作为治疗头面四肢周身血管瘀血之证的代表方剂,源于清代医学大家王清任的《医林改错》[13]。现代临床中,对通窍活血汤治疗脑梗死和脑出血的报道较多,但对于脑卒中康复期认知障碍恢复的应用却鲜有报道。中风后瘀阻脑络型认知障碍患者是由于脑部供血障碍,缺血缺氧而致的局限性脑组织缺血性坏死。通窍活血汤中的红花、川芎以及桃仁不仅能够活血化瘀而且还是养血佳品;大枣、生姜能够调和营卫,平胃气,通九窍;石菖蒲、麝香、黄酒、老葱气味辛香,能够走窜经络,活血脉,行药力,化瘀血,也是通窍活血汤中的核心药群。综观全方,明目、开窍、醒脑而不伤神,活血、化瘀、养血但不伤血,疏肝解郁却不伤气。诸药共奏活血化瘀、行气解郁、通络开窍之功能[14]。通窍活血汤以麝香为君药,能够芳香走窜,活血通络,乃为开窍药主要组成,其所含麝香酮能够明显增强大鼠脑组织的超氧化物歧化酶(superoxidedismutase,SOD)含量,降低甲撑二氧苯丙胺(methylenedioxyamphetamine,MDA)含量,使局灶性脑缺血模型脑组织的病理学改变明显减轻,不同程度地降低大鼠脑组织中兴奋性氨基酸谷氨酸和天门冬氨酸的含量[15];臣药为红花、桃仁、川芎、赤芍,能够起到活血消瘀、推陈致新之功效,其中红花为传统的活血化瘀之良药,红花中的红花黄色素能够明显改善大脑低灌注诱导期的痴呆大鼠的学习记忆能力,提示其可能降低了脑组织中的氧化应激水平,进而起到保护缺血脑的作用[16];以姜、枣为佐,能够调和诸药,使血脉通利;以老葱为使,能够通阳入络。诸药合用,共同达到活血通窍之功效,现代医学研究[17]已经证明,方中的赤芍、川芎、桃仁均能起到抗血小板凝集,抗血栓形成,扩张血管,增加器官血流量的作用。

薛琴[17]所做的动物实验证明,通窍活血汤能明显降低TXB2含量,提高6-酮-PGF1a含量,使得TXB2/6-酮-PGF1a比值更加趋向平衡。临床研究发现血浆TXB2/6-酮-PGF1a含量是预防、诊断和治疗脑卒中疾病的重要依据,提示通窍活血汤对预防和治疗中风疾病可能具有比较有意义的临床价值。有临床研究[18,19,20]也表明,通窍活血汤通过使海马神经元细胞内钙离子Ca2+荧光强度明显降低,能够明显改善大鼠的学习记忆能力。

同时,也有研究[21]显示:通过通窍活血汤加减疗法治疗,能够改善脑部血液微循环,和局部缺血与代谢异常状态,促使局部瘢痕的消退、使粘连状态得到缓解;通窍活血汤还能加强对中枢镇静的抑制作用,同时改善血脑屏障的通透性,使药物更加容易的进入病灶,从而控制疾病发作。

本研究结果表明,实验组和对照组改善中风后认知障碍的记忆和思维方面都有效(均P<0.05),但实验组改善更为明显,提示通窍活血汤由于方中的麝香能够透过血脑屏障,对脑损伤能起到较好的保护作用;活血化瘀的赤芍、川穹、红花,能够扩血管增加脑灌注,加上红花中红花黄素能够起到Ca2+的拮抗作用[22],在3种因素共同作用下,起到了补虚通窍的作用,治疗中风后认知障碍有明显疗效,应该在临床中进一步研究推广应用。目前对中风后认知功能障碍的中医药研究还处于探索阶段,还有许多的作用机制有待于更进一步的探索和研究。

参考文献：

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