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芒硝外敷在腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术后的应用

2024-09-10 164 上传者：管理员

摘要：腹股沟疝是一种常见的、多发的普外科疾病,随着微创外科技术的发展,腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP）相比传统无张力修补手术,具有术后疼痛轻、康复快、复发率低等优势,已成为治疗腹股沟疝的主要途径之一[1]。TAPP术后血清肿为其最早发生的常见并发症[2]。其出现易误认为疝的复发,可致患者不满,严重者可致感染,造成手术失败。然而,目前对于术后血清肿的治疗仍然没有统一有效的方法,如何更加有效预防和治疗血清肿,是目前临床亟需解决的问题。本研究采用前瞻性随机对照研究方法通过术后采用中药芒硝外敷,探索中医药在预防和治疗血清肿方面的可行性和有效性,旨在为血清肿的治疗提供新方法。

关键词：
TAPP
治疗血清肿
腹股沟疝
腹腔镜
芒硝外敷
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腹股沟疝是一种常见的、多发的普外科疾病，随着微创外科技术的发展，腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP)相比传统无张力修补手术，具有术后疼痛轻、康复快、复发率低等优势，已成为治疗腹股沟疝的主要途径之一[1]。TAPP术后血清肿为其最早发生的常见并发症[2]。其出现易误认为疝的复发，可致患者不满，严重者可致感染，造成手术失败。然而，目前对于术后血清肿的治疗仍然没有统一有效的方法，如何更加有效预防和治疗血清肿，是目前临床亟需解决的问题。本研究采用前瞻性随机对照研究方法通过术后采用中药芒硝外敷，探索中医药在预防和治疗血清肿方面的可行性和有效性，旨在为血清肿的治疗提供新方法。

1、临床资料

1.1 一般资料

选取安徽省亳州市中医院2021年8月—2022年8月普通外科收治的腹股沟疝拟行腹腔镜疝修补术患者120 例，采用随机数字表法随机分观察组和对照组。观察组60 例，其中男性54 例，女性6 例；平均年龄(63.48±13.20) 岁；疝位置：左侧24 例，右侧33 例，双侧3 例；疝类型：斜疝59 例，股疝1 例；平均疝环直径(3.72±1.27) cm; 平均病程(8.25±2.56) 年；合并症：高血压12 例，冠心病4 例，高血压合并冠心病2 例。对照组60 例，其中男性54 例，女性6 例；平均年龄(60.38±16.21) 岁；疝位置：左侧17 例，右侧41 例，双侧2 例；疝类型：直疝4 例，斜疝55 例，股疝1 例；平均疝环直径(3.36±1.19) cm; 平均病程(7.75±2.32) 年；合并症：高血压14 例，冠心病2 例，高血压合并冠心病1 例。两组患者性别、年龄、BMI、疝位置、疝类型、疝环直径、病程及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究为前瞻性临床随机对照研究，已通过安徽省亳州市中医院医学伦理委员会批准(批准文号：2021KY-16)。

1.2 纳入标准

1)年龄≥18岁；2)符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》[3]中相关诊断标准；3)拟择期行腹腔镜经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP);4)患者自愿参加此研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

1)嵌顿性疝、绞窄性疝、难复性疝及其他特殊类型疝等需要急诊手术者；2)对中药外敷过敏或不愿使用者；3)心肺功能障碍，无法耐受手术或存在腹腔镜手术禁忌症者；4)术中需更改手术方式或联合其他手术者。

1.4 退出标准

1)患者要求自愿退出者；2)患者术中因病情变化，未能完成者。

2、方法

2.1 治疗方法

1)术前准备：患者均予以常规术前检查，≥65岁者，根据病情需要完善心脏彩色多普勒超声及肺功能测定。术前不应用抗生素。2) 手术方法：为控制手术质量，手术均由同组高年资手术医师(副主任及主治医师)执行，按照2017年《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[4]实施手术，术中采用10 cm×15 cm疝修补片(江苏三联星海医疗器械股份有限公司；国械注册20153130696),术中固定使用康派特医用胶(北京康派特医疗器械有限公司；国械标准20173654576),腹膜采用3-0可吸收缝线连续缝合。3)术后处理：两组患者术后均予常规补液、支持等对症处理，平卧≥8 h, 阴囊垫高，24 h内适度下床活动。观察组术后立即予以中药芒硝500 g, 碾碎后用5层无菌纱布包装成均匀厚度中药包(规格：15 cm×10 cm×5 cm),放置患者术侧腹股沟区域，辅以穿戴疝气带，每日更换1 次，使用至术后72 h。对照组：术后立即予以沙袋放置患者术侧腹股沟区域压迫，辅以穿戴疝带至术后72 h。

2.2 观察指标

1)记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间。2)对患者术后24 h疼痛进行视觉模拟评分(visual analogue scale/score, VAS)。3)采用彩色多普勒超声[5]检查术后血肿或血清肿，术后第24、72 小时行住院彩色多普勒超声检查，术后第7、30 天行门诊彩色多普勒超声检查，任何一次检查发现积液均记为血肿或血清肿，并依据欧洲疝学会2012年推荐的Morales分型标准分型[6]。

2.3 统计学方法

数据分析采用SPSS28.0统计软件，并由双人进行校对核验。计量资料以

表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

3、结果

3.1 两组患者术中出血量、手术时间、术后24 h疼痛VAS评分及住院时间的比较

见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间、术后24 h 疼痛VAS评分及住院时间的比较

3.2 两组患者术后血清肿及阴囊肿发生率比较

两组患者在术后血清肿及阴囊肿胀发生率虽较对照组减少，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～表3。

表2 两组患者术后血清肿发生情况比较[例(%)]

表3 两组患者术后阴囊肿发生情况比较[例(%)]

4、讨论

腹股沟疝是普通外科常见病及多发病，治疗只能通过手术才能获得痊愈，非手术治疗无法治愈[7]。2017年以来每年我国的成人腹股沟疝手术(无张力修补术)已达到100万例以上，我国的成人疝病病人接受手术治疗量已位居世界第一[8]。腹股沟疝治疗方法包括腹腔镜疝修补和开放疝修补术。腹腔镜疝修补术与开放修补术相比，具有术后切口小、机体应激反应低、疼痛轻、术后康复快和住院时间短等优势[9],其理论基础为将“肌耻骨孔”这一先天薄弱区域放置补片，模拟腹横筋膜的作用，从源头上修补疝突出部位。随着微创外科的发展、腹腔镜手术标准化推广及腹腔镜技术的普及，成为目前疝修补的主要治疗方式之一。任何手术均可产生不同程度的并发症，虽然腹腔镜疝修补术后感染、复发等严重的并发症已相对少见，但术后短期出现的一些良性并发症，如血清肿、疼痛等仍给患者的康复带来不利。术后血清肿的发生存在感染及误诊为疝复发的风险，感染是其最严重的并发症之一，甚至需移除补片。临床曾有将术后血清肿误诊为术后疝的复发而进行再次手术的报道[10]。对于大多数血清肿而言，其存在一定的自愈性，甚至不需特殊处理，因此，对于预防其发生具有一定的临床意义。血清肿是指由于渗出物堆积而形成的组织间隙和手术分离后腔隙内的液态肿块，其成分包括水、电解质、中性粒细胞及纤维素血浆蛋白[11]。血清肿形成原因可能与以下几种因素有关：过多分离疝囊、腹膜前间隙分离创面大、渗出多、术中放置补片导致组织液渗出、术后补片与组织之间存在间隙等。2018版国际疝治疗指南指出，血清肿术后发生率为0.5%～12.2%。Szopinski等[12]研究结果示：血清肿术后30 d发生率为7.8%。

目前对于血清肿的预防及治疗方法主要集中在：术中将疝囊横断、疝环缺损关闭、腹膜前间隙放置负压引流、术后压迫装置应用及聚桂醇注射等，均有一定疗效。对于在预防和治疗血清肿方面，中医药的探索研究较少。本项研究采用中药芒硝外敷，具有操作方便、价格便宜、无创等优点。芒硝是指经加工结晶而形成的硫酸盐类，其成分为水硫酸钠(Na2SO4·10H2O),含有少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等。芒硝味苦、咸，性寒；归胃、大肠经，可清火消肿、泻热通便、润燥软坚[13]。有研究表明在阑尾周围脓肿、急性乳腺炎、下肢水肿等疾病，芒硝外用，可起到抗炎止痛、散结消肿的显著效果[14-16]。现代药理研究显示芒硝外敷经过局部渗透后可加快体内淋巴液循环，增加网状内皮细胞吞噬作用，从而降低局部组织内白细胞浸润，减轻机体炎性反应[17]。本研究采用芒硝碾碎后外敷于术区，通过皮肤渗透，直达病灶，发挥术后抗炎止痛作用。本研究结果显示术后24 h观察组疼痛VAS评分较对照组低[(4.15±1.15) vs (5.62±1.22)],差异有显著统计学意义(P<0.05),与刁肇坤等[18]研究一致。

腹腔镜疝修补术中由于需要分离腹膜前间隙，在分离过程中会造成组织损伤、出血等。中医理论认为，术中金刃损伤，脉络受损，血溢于脉外，属中医“筋伤”,故用芒硝外敷可消肿止痛。有研究显示将芒硝外用于病灶部位，可扩张局部血管、加速血液循环、从而改善局部组织血液循环，减轻局部组织肿胀[19]。芒硝在局部外敷时可产生局部组织高渗性，致使局部组织水分渗出，减轻肿胀，从而预防术区血肿及血清肿形成。本研究结果显示，术后24 h、72 h观察组血清肿发生率，术后24 h阴囊肿胀发生率均较对照组低，但差异无统计学意义，可能与样本数偏小有关。提示术后及时应用芒硝外敷，有助于减少其血清肿、阴囊肿的发生。

综上所述，TAPP术后应用芒硝外敷，可减轻患者术后疼痛，有助于降低术后血清肿的发生，从而促进患者的快速康复，其具有简单、方便及价廉等优势值得临床借鉴使用。鉴于本项研究纳入病例较少，以及芒硝发挥作用的具体药理机制不详，仍需更大样本量的研究进一步证实。

参考文献:

[3]中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2018,12(4):244-246.

[4]唐健雄,郑民华,陈杰,等.腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)[J].中国实用外科杂志,2017,37(11):1238-1242.

[7]李航宇,顾岩,王明刚,等.老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(2019版)[J].中国实用外科杂志,2019,39(8):782-787.

[8]唐健雄,李绍杰.我国疝与腹壁外科发展和在新世纪创新挑战[J].中国实用外科杂志,2020,40(1):89-92.

[9]赵今,张碧涛,刘杲.腹腔镜疝修补术与开放无张力修补术治疗腹股沟疝的疗效[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2022,16(3):334-337.

[10]李文君,夏鑫,孙喜太,等.腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿的治疗[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2014,7(6):36-38.

[11]严聪,何龙娟,严冰,等.腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿的成因分析及防治体会[J].中华普通外科学文献(电子版),2018,12(6):422-425.

[13]国家药典委员会.中华人民共和国药典(一部)[M].北京:中国医药科技出版社,2020.

[14]刘佳.芒硝外敷用于阑尾周围脓肿病人效果观察[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(46):84-85.

[15]王丽丽.芒硝外敷联合抗生素在急性乳腺炎治疗中的效果研究[J].实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(7):100.