缓慢性心律失常(bradyarrhythmia,BA)以心率减慢为主要特征,患者心率通常低于60次/min｡随着人口老龄化的到来,我国BA的发病率呈明显升高趋势｡随着病情进展,BA可引起脏器供血不足,诱发心绞痛､冠心病､心功能障碍等疾病,严重者甚至可能出现心搏骤停､猝死等,危及患者生命安全[1]｡目前,关于BA的发病机制尚未完全明确,研究认为其发生发展与传导系统退行性改变､交感和副交感神经功能紊乱､心肌离子通道基因异常等多种因素有关[2],临床尚缺乏特效治疗方法｡当前BA主要以阿托品等药物控制病情进展,但长期应用可引起患者对药物的敏感性降低,导致治疗效果不理想;对于病情严重者,可安装起搏器,但由于起搏器的安装为侵入性操作,且需要定期更换,患者接受程度相对较低,故内科保守治疗仍是主要方式[3]｡因此,探索更加高效的BA治疗方法成为临床关注的重点课题｡根据临床表现,中医学将BA归属于“心悸”“怔忡”等范畴,中医认为劳倦体虚､七情内伤､外邪侵袭是其主要致病因素,心､脾､肾三脏亏虚是其发病的根本,急性期以血瘀､气滞､寒凝为标,缓解期以气血亏虚为本,为本虚标实之证｡BA采用中医中药治疗可取得较好效果,其中以麻黄､川芎､附子､丹参等中药应用最多,临床常用经典方剂包括麻黄附子细辛汤､黄芪桂枝五物汤､炙甘草汤等[4],但关于中医药治疗BA的临床研究并不多见｡基于上述认识,本研究探讨麻黄附子细辛汤加味治疗BA的临床疗效及可能机制,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料

采用随机数字表法将2023年1月—2024年10月本院收治的92例BA患者随机分为观察组和对照组,每组46例｡观察组男25例,女21例;年龄30~74岁,平均(54.25±5.36岁);病程1~10年,平均(5.50±1.82)年;房室传导阻滞36例,病态窦房结综合征10例｡对照组男24例,女22例;年龄31~75岁,平均(55.10±5.41岁);病程2~10年,平均(5.62±1.90)年;房室传导阻滞33例,病态窦房结综合征13例｡2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡

1.2诊断标准

西医诊断参照《心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识2020》[5],①房室传导阻滞:心率<60次/min,其中Ⅰ度:心率<60次/min,P-R间期≥0.21s,或P-R间期正常,但较过往延长0.04s;Ⅱ度:Ⅰ型为P-R间期延长,直至QRS波群脱落,无完全代偿间歇;Ⅱ型为P-R间期固定,部分P-R间期处于正常范围,偶尔呈现QRS波群脱落;②病态窦房结综合征:发病缓慢,心动过缓持续存在,心率<50次/min,常伴有窦性心律不齐,部分患者因病程较长可出现发作性头晕､黑蒙､晕厥､心悸､心绞痛等,窦性停搏,停搏的P-P间期>2s,运动试验或阿托品试验阳性｡中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[6]心肾阳虚型,症见胸闷气短,心悸不安,活动后加重,腰酸畏寒,形寒肢冷,面色晄白,自汗懒言,失眠多梦;舌淡苔薄白,脉沉细或迟缓｡

1.3纳入标准

符合西医诊断标准及中医证型标准;年龄>30岁;入组前尚未接受相关治疗;患者对研究内容知情同意｡1.4排除标准药物引起的BA;合并心肌梗死､不稳定型心绞痛;妊娠及哺乳期女性;职业运动员或平常高强度运动人群;过敏体质;安装心脏起搏器;合并恶性肿瘤｡

1.5治疗方法

对照组给予酒石酸美托洛尔胶囊(广州白云山制药股份有限公司,国药准字H44022939)治疗:25mg/次,2次/d,口服,治疗4周｡观察组在对照组基础上加用麻黄附子细辛汤加味,药用:麻黄(先煎)5g,熟附子5g,细辛5g,杜仲10g,肉苁蓉10g,巴戟天10g,炮姜10g,川芎10g,郁金10g,枳壳10g;水煎取汁300mL,150mL/次,2次/d,与西药间隔30min服用,治疗4周｡

1.6观察指标与疗效评价标准

中医证候积分:治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》[6],纳入胸闷气短､心悸不安､腰酸畏寒､形寒肢冷､面色晄白､自汗懒言､失眠多梦等7项中医证候,采用4级评分法,0分:无;1分:轻度;2分:中度;3分:重度;中医证候积分为各项积分之和,分值越高表示患者中医证候越严重｡心率指标:治疗前后采用24h动态心电图比较24h最慢心率､24h平均心率以及静息心率等指标｡心功能指标:治疗前后采用无创血流动力学检测系统测定2组心排血量(cardiacoutput,CO)､心脏指数(cardiacindex,CI)等心功能指标｡生化指标:治疗前后于患者空腹状态下采集外周静脉血5mL,采用酶联免疫吸附法检测2组半乳糖凝集素-3(galectin-3,Gal-3)､生长分化因子-15(growthdifferentiationfactor-15,GDF-15)､N末端B型利钠肽原(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)､内皮素-1(endothelin-1,ET-1)水平｡临床疗效:参照《中药新药临床研究指导原则》[6]拟定临床疗效判定标准,显效:心率>60次/min,伴随症状完全消失,中医证候积分减少≥90%;有效:心率较治疗前提高≥20%,伴随症状基本消失,30%<中医证候积分减少<90%;无效:未达到上述标准｡总有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%｡

1.7统计学方法

采用SPSS26.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,组内治疗前后比较行配对样本t检验,组间比较行独立样本t检验;计数资料以例数和百分比(%)表示,行χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.12组临床总有效率比较

治疗后,观察组总有效率为91.30%,对照组总有效率为73.91%,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

表12组患者临床总有效率比较

2.22组中医证候积分比较

治疗后,2组中医证候积分均较治疗前降低(P均<0.05),且观察组中医证候积分低于对照组(P<0.05)｡见表2｡

表22组患者中医证候积分比较

2.32组心率指标比较

治疗后,2组24h最慢心率､24h平均心率､静息心率均较治疗前升高(P均<0.05),且观察组上述心率指标均高于对照组(P均<0.05)｡见表3｡

表32组患者心率指标比较

2.42组心功能指标比较

治疗后,2组CO､CI均较治疗前升高(P均<0.05),且观察组CO､CI均高于对照组(P均<0.05)｡见表4｡

表42组患者心功能指标比较

2.52组生化指标比较

治疗后,2组Gal-3､GDF-15､NT-proBNP､ET-1均较治疗前降低(P均<0.05),且观察组上述指标均低于对照组(P均<0.05)｡见表5｡

表52组患者Gal-3､GDF-15､NT-proBNP､ET-1比较

3、讨论

BA的病因较多,既可以是心脏器质性病变引起的,也可以是电解质紊乱导致的,但无论何种原因,均会导致症状持续存在,给患者生活质量和生命安全带来负面影响｡内科保守治疗仍是当前临床干预BA的常用手段,美托洛尔为一线用药,该药物为β受体阻滞剂,口服后可阻断β1受体,减少神经递质释放,抑制交感神经兴奋,增加心室肌兴奋,调节心脏搏动节律,减少心排血量和心肌耗氧,增加血液供给,进而改善心律失常相关症状[7]｡但单纯使用美托洛尔治疗并不能完全满足临床需要,寻找更加高效的治疗方式是当前研究的热点｡

根据临床表现,BA归属于“心悸”“怔仲”等范畴,中医关于心悸的相关病名记载最早可追溯至汉代,《金匮要略》《伤寒论》中提到“心动悸”“心下悸”“惊悸”等疾病,与本病的描述基本一致｡中医认为,本病的发生与素体亏虚､七情内伤､外邪侵袭､饮食不当等多种因素有关,其基本病机为气血阴阳亏虚､心神失养､外邪攻心､心神不宁,病位在心,与肝､脾､肾等多个脏腑有关｡BA病程较长,多以虚证为主,尤以心､肾为甚,心肾阳虚是BA的首要证型[8]｡心为君主之官,又为BA的病位所在,若心阳虚衰,胸阳不振,则无法温阳心神,可导致心中悸动不安｡肾阳为一身阳气之根本,肾为相火,心为君火,相火为君火之根,即肾阳为心阳之根;随年龄增长,气血阴阳渐衰,肾阳渐衰,肾阳虚无以振奋五脏之阳,肾阳虚加重心阳虚,心肾阳虚,导致推动无力,无以温通鼓动血脉,致使心脉搏动缓慢,血行艰涩;肾阳虚还可导致气化无力,致使水气凌心,加重心阳虚;在上述因素的综合作用下,导致心悸发生,并呈进行性加重,故心肾阳虚是BA的病机根本,治疗当以温肾助阳为基本原则｡

根据上述认识,观察组在对照组基础上加用麻黄附子细辛汤｡麻黄附子细辛汤出自《伤寒杂病论》,是治疗少阴兼太阳证的方剂,经现代医家不断完善,其临床应用越来越广泛｡心经､肾经均为少阴经脉,二者在生理病理上联系紧密,少阴经与太阳经互为表里,心肾阳虚导致阳气不足,无力与太阳表邪抗争,导致寒邪侵袭太阳之表和少阴之里,阳气不足亦可导致寒邪内盛,故BA属于太阳少阴同病｡方中麻黄可散太阳之表邪,熟附子温经助阳,下补肾阳,中温脾阳,上助心阳,麻黄借熟附子辛甘大热､温经助阳之性,以达温经之效,两药相合,可外固太阳,内补少阴之肾阳,防止阳气从外流失,温散寒邪而恢复阳气｡细辛外解太阳之表,内散少阴之寒,既助麻黄散太阳之邪,又助附子温经散寒[9]｡杜仲､肉苁蓉､巴戟天､炮姜可加强温补肾阳之功效,中医认为,水火既济,肾阳又是诸阳之本,补肾阳自然可以助心阳,心阳得以温煦,则可推动气血运行｡此外,中医认为阳虚则寒,寒性收引,易致气血凝涩,张伯礼院士曾提出,缓慢性心律失常多因心肾阳虚引起,易产生血瘀等病理产物,瘀阻心脉[10]｡故在治疗时加川芎､郁金､枳壳等行气活血､宽胸散结类药物,以调畅气机,促进气血运行,则诸症自除｡现代研究认为,麻黄附子细辛汤中含有乌头碱､谷甾醇､儿茶酚､木犀草素等50余种活性成分,可通过作用于心肌细胞肾上腺素能､钙信号通路､cAMP信号通路等发挥治疗BA的作用[11-12]｡

本研究结果显示,治疗后,观察组总有效率高于对照组,中医证候积分低于对照组,说明麻黄附子细辛汤加味可协同西药提高治疗效果,改善中医证候｡BA以心率减慢为主要特征,24h心电图可准确地反映患者心率变化,其结果准确性高｡本研究中,观察组24h最慢心率､24h平均心率､静息心率均高于对照组,说明麻黄附子细辛汤加味可提高心率,究其原因:方中细辛､附子合用,可提高血清超氧化物歧化酶､环磷酸腺苷､钠钾ATP酶含量,降低丙二醛､肌钙蛋白､环磷酸鸟苷含量,通过减少氧自由基的堆积,改善心肌氧化受损程度,发挥治疗BA的作用[13]｡由于心率降低,可导致心脏在单位时间内有效输出血量不足,CO､CI降低,造成体循环缺血,因有效循环血量下降,故患者更易出现乏力､疲倦感,若脑循环缺血则可出现头晕等｡本研究中,观察组CO､CI均高于对照组,说明麻黄附子细辛汤加味在提高心排血量方面更具优势,究其原因:方中麻黄有效成分麻黄碱能够加快心肌细胞自发动作电位频率,增加心肌细胞收缩能力,进而促进心排量的增加[14]｡NT-proBNP由心室分泌的前体物质裂解而来,其水平与心肌损伤呈正相关｡ET是作用最强､持续最久的收缩血管的活性多肽,其中ET-l主要由心室肌细胞､成纤维细胞､血管内皮细胞合成,其水平过高可促进心肌肥厚,导致心肌收缩力下降,心排血量降低,降低心率[15]｡现代研究认为,BA患者常伴随炎症反应,Gal-3为炎症因子,可激活巨噬细胞,促进促炎介质释放,导致血管动脉硬化及损伤[16]｡GDF-15为内源性细胞保护因子,释放入血后产生抗炎作用,促进心肌细胞修复,当炎症刺激减少时,其血清水平呈低表达状态[17]｡本研究中,观察组Gal-3､GDF-15､NT-proBNP､ET-1均低于对照组,说明麻黄附子细辛汤加味可改善心肌受损情况,抑制炎症反应,可能与方中附子有效成分乌头碱､去甲乌头碱可通过调节心肌钙离子通道,产生正性肌力作用,改善心肌能量代谢,降低心肌负荷[18];细辛有效成分β-细辛醚则可阻滞钙通道,扩张冠状动脉,激活心肌细胞膜钠通道,发挥强心作用等机制有关[19]｡此外,方中细辛､附子､甘草中均含有黄酮类化合物,该物质具有减轻机体炎症反应的作用[20]｡

综上所述,麻黄附子细辛汤加味治疗BA可提高总有效率,改善患者中医证候积分和心肌功能,提高心率和心排血量,并抑制炎症反应,值得推广｡

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基金资助:南通市卫生健康委员会科研课题(No.QN2022063);

文章来源:陆霞,曹培华,王菲,等.麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢性心律失常临床研究[J].中西医结合研究,2025,17(03):145-149.