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刘剑锋基于“治中焦如衡”运用半夏泻心汤论治经验

2024-10-24 195 上传者：管理员

摘要：“治中焦如衡,非平不安”语出《温病条辨》,强调治疗中焦脾胃时,应纠偏调衡,以平为要,半夏泻心汤辛开苦降,平调寒热,枢转中焦复升降,调畅人体阴阳气血津液的运行输布,和合五脏。刘剑锋教授谨守病机,以半夏泻心汤为主方,通过辨病、辨证加减用药,效如桴鼓。本文通过介绍其具体辨治过程和临床思路,以期为临床辨证论治提供借鉴。

关键词：
刘剑锋
半夏泻心汤
治中焦如衡
治疗经验
虚实夹杂
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随着社会经济发展,生活水平提高,工作压力增加,越来越多人嗜食肥甘厚味,贪喜凉饮,情志不畅,起居不时,劳倦过度,故寒热错杂、阴阳不调之人愈多。刘剑锋教授基于“治中焦如衡,非平不安”[1]理论,根据其寒热错杂、气机不利、虚实夹杂的病机,运用半夏泻心汤平衡气机、调和脾胃、和解阴阳,广泛应用于多种疾病,均取得较好疗效。现将刘剑锋临床运用半夏泻心汤治疗疾病的经验介绍如下。

1、“治中焦如衡,非平不安”理论基础

“治中焦如衡,非平不安”[1]出自《温病条辨》。“衡”引申为平衡、均衡,段玉裁曰“平,语平舒也”[2],引申为齐平、平正等义,《说文解字》中“安”引申为安定、平安等义。《难经·三十一难》曰“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷”[3],脾胃同居中焦,是人体气机升降的枢纽,脾主升清,胃主降浊,脾主运化,胃主受纳,脾喜刚燥,胃喜柔润。叶天士云“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安”[4],二者升降相因,纳运相依,相辅相成,共同完成饮食物受纳腐熟,输布排泄的过程。“治中焦如衡,非平不安”意在权衡特性,纠偏救弊,中正平和,气机得畅,恢复中焦平衡关系,以使脾胃调和。

《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”[5]95,五脏六腑皆禀气于脾胃,脾胃居于中州,二者升降协同配合,使其中焦平衡,化生机体气血,为五脏六腑之海。《脾胃论》曰“百病皆由脾胃衰而生也”[6]。脾胃功能失调,精微化生不足,气血生化乏源,则百病丛生。《冯氏锦囊秘录》曰“脾胃虚则百病生,调理中州,其首务也”[7],因此在疾病传变过程中,要重视调补脾胃,半夏泻心汤在疾病的诊治中充分注重平衡气机、调和脾胃,体现了“治中焦如衡,非平不安”的思想。

2、基于“治中焦如衡”分析半夏泻心汤组方特点

半夏泻心汤见于《伤寒论》第149条。“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”[8]。本条言小柴胡汤证误下损伤脾阳,以致脾胃虚寒,外感邪热与之互结于中焦,影响脾胃气机运行,升降失调,阴阳失和,心下胃脘痞塞不通。《金匮要略》曰“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”[9]。清代尤怡《金匮要略心典》曰“中气既痞,升降失常,于是阳独上逆而呕,阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中”[10]。半夏泻心汤证可见心下痞、呕吐、肠鸣,究其原因在于寒热互结于中焦。脾为阴脏,其气主升,以升为顺;胃为阳腑,其气主降,以降为和。若脾胃升降失常,胃不降浊则心下痞满、呕吐,脾不升清则肠鸣下利,治疗以半夏泻心汤畅达气机,寒热并调,攻补兼施,调复中焦,则上呕中痞下鸣诸症皆消。

2.1 升降如“衡”

《素问·六微旨大论篇》曰“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入,则无以生、长、壮、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏,是以升降出入,无器不有”[5]271。气机升降是万物生化的根本,气无升降则阴阳决绝,脾主升清,胃主降浊,为气机升降之枢纽,以调畅全身气机运行。半夏泻心汤药味虽少,但组方独特、配伍精当,《金匮玉函经二注》曰“是方连、芩之苦寒入心,以降阳而升阴也;半夏、干姜之辛热,以走气而分阴行阳也;甘草、参、枣之甘温,补中而交阴阳、通上下也”[11]。张锡驹《伤寒论直解》曰“用半夏以启一阴之气;黄芩黄连助天气而下降,引水液以上升;干姜人参甘草大枣助地气之上升,导火热而下降,交通天地,升降水火”[12],黄芩、黄连能泄能降,与辛散之半夏、干姜构成辛开苦降的核心药对,中焦为阴阳升降的交通要道,人参、大枣、甘草健脾益胃,扶助中气,使其道路通畅,脾气得升,胃气得降,升降协调,使中焦之气恢复平衡调达。

2.2 寒温如“衡”

《医方集解》曰“辛走气,散痞者必以辛”[13],半夏辛苦温燥,消痞散结,和胃降逆;干姜辛热,温中散寒,二者和合,辛开而温,以散脾寒[14];《医方集解》曰“苦先入心,泻心者必以苦”[13],黄连、黄芩苦寒降胃。干姜、半夏温中消痞以调阴,黄连、黄芩苦降泻热以和阳,且半夏辛开化痰、和胃降逆,黄连燥湿泻火,调胃厚肠,诸药合用寒温同施,相辅相使,协理阴阳,正如《本草纲目》所言“此皆一冷一热,一阴一阳,寒因热用,热因寒用,君臣相佐,阴阳相济,最得制方之妙,所以有成功而无偏盛之害也”[15]。加之人参、大枣、甘草补脾缓急,整方合用苦寒和胃,清利湿热,辛温健脾,祛湿化浊,使脾胃阴阳和调,且辛散无动阴之弊,苦寒无碍阳之害,以达寒温之衡。

2.3 虚实如“衡”

《医方考》言“以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不变而成否,故曰痞”[16],脾胃居中焦,中气既伤,升降失常,上下不能交泰,寒热错杂,虚实相兼。成无己曰“脾不足者,以甘补之,故用人参甘草大枣为使,以补脾胃而和中气,中气待合,上下得通,阴阳得位,水升火降,则痞消热已”[17],人参、大枣、甘草甘温培元,益中生津,防连芩苦寒之性,亦缓姜夏辛热之意,脾气健旺则运化之功自复。半夏泻心汤一方面黄连、黄芩苦寒泻下,半夏和胃燥湿消痞以祛邪,另一方面人参、生姜、甘草、大枣益气健脾以扶正,整方和合,补虚泻实以调中。此七味药药性有寒、热之别,药用有补、泻之殊,诸药相合,共奏“辛开苦降、和胃降逆”之功,寒热得除,气机得畅,补虚泻实,使其泻不伤正,补不滞中,诸症自愈,充分体现了“治中焦如衡”的思想。

半夏泻心汤配伍精当,效专力宏,调以寒热、补泻、升降,中焦复衡,诸病得愈。所谓“有是证,用是方”,刘剑锋认为半夏泻心汤虽为痞证而设,凡是符合中焦气机阻滞、升降失常、寒热错综、虚实夹杂等病证均可灵活运用。

3、详辨细节,灵活配伍

随着现代社会发展迅速、生活节奏加快、极端气候变化及饮食结构改变,患者往往病机复杂,虚实夹杂,故在临床治疗中,刘剑锋强调要细辨患者的临床表现及兼证灵活配伍,加减化裁,在抓主证的基础上,使方药更具针对性。

3.1 正虚邪陷,升降失衡,以致痞生

当代人平素饮食不节,肆食生冷,贪凉喜饮,损其中阳,加之嗜食肥甘厚味,辛辣刺激,脾胃虚弱,痰浊内阻,日久湿郁化热,阻碍中焦气机;随着工作生活压力增加,情志不畅,肝郁乘脾克胃,脾胃受损,气机升降失衡,寒热错杂,以致痞生,半夏泻心汤寒热共用调其阴阳。兼见食少纳呆、体倦乏力懒言等脾虚症状,予以补中益气汤健脾补中,若气虚之症明显,可重用黄芪增强其益气之功;兼见腹胀、嗳腐吞酸等食滞之症,加焦三仙消食和胃,厚朴、枳实、莱菔子行气导滞和痞;《血证论·脏腑病机论》曰“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之”[18],若由情志抑郁,肝气滞结乘脾克胃所致,或兼见善太息,胸胁胀满窜痛等肝郁之症,可合用柴胡疏肝散疏肝和胃,透达郁阳,加延胡索、川楝子、郁金理气解郁。

3.2 中州不运,气机不利,心神悸动

患者素体脾虚,中州不运,通降、腐熟失司,气机升降失衡,清阳不升,浊阴不降,痰湿内生,蕴而化热,扰动心神,发为心悸,以半夏泻心汤升清降浊,通调理气止悸。若兼见胃气不降则反酸烧心、胃痛者,可加瓦楞子制酸止痛等;痰浊、湿邪较甚,伴胸闷不畅者,可化裁瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结化痰;若日久化瘀,伴见舌紫暗或暗红,上有瘀点,脉涩,可化裁桃红四物汤活血化瘀。

3.3 脾胃不调,阳不入阴,则发不寐

现代社会物质生活丰富,饮食结构改变加之暴饮暴食,损脾伤胃,运化失常,胃气壅滞失和,或肝气不舒侵犯脾胃,气机升降失衡,日久化热,动摇心神,故发为不寐,选用半夏泻心汤寒热调平,以复中焦升降,以止悸。心肾不交,怔忡不寐者,佐以黄连、肉桂清心温肾,交通阴阳;若胆怯多梦,易惊醒,加龙骨、牡蛎、紫石英、磁石重镇安神;若气虚心悸,加酸枣仁、柏子仁、首乌藤、合欢皮养心安神;若头部昏蒙,胸脘痞闷,加石菖蒲、远志化痰安神。

刘剑锋强调凡符合中焦不和、升降失衡,致寒热错杂、虚实相兼者,均可适用半夏泻心汤寒热并调,苦降辛开,补泻兼施,使其中气得和,上下相通,阴阳得位,且不必过分拘泥,灵活随症加减。

4、验案举隅

患者,女,68岁,2023年9月14日初诊,主诉失眠20余年,加重1年。患者诉近1年因家人重病日日忧心思虑致失眠加重,反复多地就诊,均效差,须依赖阿普唑仑助眠,每日服用1片。现服用阿普唑仑仍存在入睡困难,眠浅易醒,头部昏沉,乏力。口干口苦,心中烦热,纳呆,餐后胃胀,便溏,小便清长,脘腹怕冷,腰部酸软。舌红苔黄,脉沉细。诊断为失眠(寒热错杂证),治宜平调寒热,解郁安神。处方:清半夏9 g,黄连9 g,黄芩9 g,党参15 g,干姜6 g,柴胡12 g,香附30 g,川芎12 g,肉桂3 g,首乌藤15 g,合欢皮15 g,龙骨15 g,牡蛎15 g,炙甘草15 g。14剂,日1剂,水煎服,早晚饭后温服。与患者沟通交流,使其正确认识疾病,不要因此过于烦忧,改善不良情绪。

2023年9月28日二诊,自诉入睡困难、易醒、头部昏沉较前缓解,纳呆、胃胀缓解不显,腰膝酸软稍缓。舌红苔薄黄,脉沉细。予前方加姜厚朴12 g、炒枳实12 g、煅磁石30 g,14剂,服法同前。

2023年10月12日三诊,自诉入睡困难、易醒明显改善,仍有口干口苦,胃胀明显缓解,大便尚可,仍存腰膝酸软,舌红苔薄白,脉沉。予二诊方改黄连6 g、黄芩6 g、干姜3 g,加牛膝30 g、杜仲15 g,14剂,服法同前。1月后随访,药尽后诸症已愈。

按语:《素问·玉机真脏论篇》曰“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也”[5]87,脾胃处于中焦,上连心肺,旁通肝胆,下接至肾,乃人体气血阴阳升降之枢纽,化生有源、气机得畅则心神得安。《类证治裁·不寐》曰“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤;不寐者,自在阳不交阴也”[19]。中焦升降失调,阴阳出入失常,发为不寐。患者家人重病,情志不畅,虚阳上浮,火旺于上,木郁克土,脾胃虚弱,气机不调,上热下寒,可致阴阳更迭失调,阳不入阴,肝魂不藏,心神不守而不寐。张锡纯谓“半夏生当夏半,乃阴阳交换之时,实为由阳入阴之候,故能通阴阳和表里,使心中之阳渐渐潜藏于阴,而入睡乡也”[20],半夏具有交通阴阳,调和表里之功。故予以半夏泻心汤辛开苦降甘润,顾护脾胃,平治权衡,复原升降,柴胡、香附、川芎行气活血、开郁醒脾,枳实、厚朴化痰除满、破气消痞,黄连、肉桂二药合用,水火既济、交通心肾,杜仲、牛膝补益肝肾,首乌藤、合欢皮养心安神,龙骨、牡蛎、磁石重镇安眠,诸药合用,肝脾同治,和中调神以复衡,阴阳自和,则神自安寐。

5、结语

中焦是上下两焦的枢纽,中焦失衡,气机不畅,则使脾阳不升,胃浊不降,气化失常,痰湿内生,郁久化热,升降失调,心阳上越,肾水下寒,杂病丛生。以上病例虽然病证各异,但病机相同,均具有中焦不调,寒热错杂之机,刘剑锋在临床诊疗过程中精准辨证,直切病要,不囿于条文,基于“治中焦如衡,非平不安”理论,运用半夏泻心汤平调寒热,辛开苦降,健运脾胃,和畅中州,阴平阳秘,五脏复衡,临床诊治均取得良好疗效,扩展其临床应用范围。

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