胆石症是指发生在胆道系统内的结石疾病，临床症状与结石大小、存在部位、是否出现梗阻等密切相关，患者常表现出腹痛、恶心、呕吐、发热等，若延误治疗，易引起胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎、胆道梗阻甚至胆囊穿孔，严重危害到患者的生命与健康安全[1]。目前，西医对于胆石症的治疗以内科保守治疗与外科手术治疗为主，前者治疗措施以消炎、镇痛、溶石、消石等对症治疗为主，手术治疗则以保胆取石术、胆囊切除术等为主，但治疗后的高复发率以及术后并发症仍然困扰和限制着众多患者[2]。近年来，中医药领域对本病的治疗作出诸多的探索和实践，并取得了显著进展。一般认为在胆囊解剖结构和功能无明显异常且胆石直径≤1 cm的情况下，中医药进行溶石和排石可取得显著疗效，能通过多途径调节胆囊收缩功能、调控胆囊炎症以及改变胆汁成分，进而对胆结石发挥防治作用[3]。因此，深入探讨中医药治疗胆石症的治疗原则与理论体系，突出中医药治疗本病的辨治特色，能够为临床开辟治疗胆石症的新思路，以更好地改善患者生活质量。本研究通过观察疏肝消石汤治疗胆石症肝郁气滞证的临床疗效，并分析其治疗胆石症的可能作用机制。

1、资料与方法

1.1 一般资料

参照两样本均数试验样本量估计公式，即n1=n2=2(μα+μβ)2σ2/δ2,试验脱落失访率预计约 20%,计算得出样本量为100例。选择2021年1月至2024年1月在河南省人民医院就诊的胆石症患者100例，采用随机数字表法平均分为两组。观察组男34例，女16例；年龄22～65(44.35±3.07)岁；病程8个月～8(5.26±0.78)年。对照组男32例，女18例；年龄22～64(44.31±3.05)岁；病程8个月～7(5.22±0.76)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

西医参照《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》拟定标准[4]:(1)临床表现为右侧上腹部隐痛或者胀痛，累及右肩、背不适，可伴有恶心、呕吐、黄疸、食欲下降、发热；(2)Murphy征呈现阳性或者阴性，或仅仅右上腹压痛；(3)腹部彩超提示胆囊内强回声团，伴体位变化，伴声影，或者肝内胆管、胆总管内团状强回声。中医诊断参照《消化科专病中医临床诊治》[5],辨证为肝郁气滞证：主症为右胁胀痛，累及背、肩疼痛，食欲下降，遇怒症状加重；次症为胸闷，嗳气，口苦，恶心，咽干，排便不畅；舌质淡红，舌苔薄白，脉弦、涩。

1.3 病例纳入标准(自拟)

(1)年龄18～65岁；(2)符合胆石症以上西医诊断及肝郁气滞证中医辨证诊断；(3)近1个月未接受胆石症相关治疗；(4)均同意并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准 (自拟

) (1)既往有胆囊炎急性发作史者；(2)右上腹或者剑突下剧烈疼痛，并伴恶心、高热、呕吐、寒战等症状，诊断为胆石症急性发作期者；(3)既往有胆源性胰腺炎发作史者；(4)充满型胆囊结石或者胆囊发生萎缩、瓷化导致功能丧失者；(5)结石直径>1cm或者直径虽然<1 cm但存在胆道梗阻者；(6)肝功能有异常者；(7)心、肾、肺等重要脏器功能障碍者；(8)妊娠期妇女；(9)对本研究药物过敏者；(10)不能配合本研究治疗者。

1.5 病例剔除和脱落标准(自拟)

(1)纳入后发现临床资料不完整者予以剔除；(2)不能按照试验方案进行足量治疗者予以剔除；(3)纳入后自行要求退出试验者予以脱落；(4)不能按时接受服药治疗者予以脱落。

1.6 治疗方法

两组均需要限制摄入高胆固醇、高脂肪类食物，忌辛辣刺激类食物，每日规律饮食。对照组：口服熊去氧胆酸片(国药准字H20067926,规格：50 mg, 上海世康特制药有限公司生产)50 mg, 每日早晚在进餐时服用，每日2次。4周为1个疗程，连续服用3个疗程。观察组：在对照组治疗基础上联合疏肝消石汤，方药组成：金钱草30 g, 鸡内金 20 g, 柴胡、枳壳各15 g, 郁金、白芍、延胡索、佛手、香橼各10 g, 甘草6 g, 沉香5 g。并根据实际病情加减用药，如食少纳呆者加焦山楂、焦麦芽、焦神曲各10 g; 睡眠差者加合欢皮10 g; 便干腹胀者加厚朴、大黄各10 g。以上中药均中药房提供。每日1剂，早晚各服用1次，共200 mL,以4周为1个疗程，连续服用3个疗程。

1.7 观察指标

(1)中医肝郁气滞证证候积分：根据《消化科专病中医临床诊治》[5]对患者右胁胀痛、食欲不振、急躁易怒、胸闷嗳气4项中医症状进行积分，均分成无、轻、中、重四级。评分标准如下：右胁胀痛：无(0分),偶发(2分),每天数次发作(4分),每天多次发作(6分);食欲不振：无(0分),减量减少≤1/3(2分),减量减少介于1/3～1/2(4分),减量减少>1/2(6分);急躁易怒：无(0分),每周1天，能自行缓解(2分),每周2～3天，能自行缓解(4分),每周>4 d, 无法自行缓解(6分);胸闷嗳气：无(0分),偶发(1分),时有发作(2分),频繁发作(3分)。(2)右上腹疼痛、恶心呕吐、食欲不振、腹胀缓解时间。(3)胆囊容积、胆囊壁厚度：所有患者禁食6 h, 对胆囊容积、胆囊壁厚度使用彩色多普勒超声仪进行检测。(4)血清炎症因子：均在空腹状态下采集患者治疗前后静脉血，3 000 r·min-1离心 10 min, 对肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、核因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)使用酶联免疫吸附法进行检测。(5)安全性和不良反应监测：观察两组三大常规(血、尿、大便)、肝功能、肾功能在治疗前后是否出现异常，记录相关不良反应情况。

1.8 临床疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[6]并结合腹部B超评价。临床痊愈：腹部疼痛、压痛、呕吐、恶心等临床症状、体征全消失，肝脏内、肝内外胆管、胆总管及胆囊内结石均消失，且形态复常，中医证候积分减少≥95%;显效：肝内外胆管及胆总管扩张明显减轻，结石直径缩小 5 mm 以上，胆管壁或胆囊壁毛糙、壁厚、透声差恢复2项或以上，70%≤中医证候积分减少<95%;有效：胆结石出现消溶变化，结石直径缩小5 mm以下，胆管壁或胆囊壁毛糙、壁厚、透声差恢复1项或以上，30%≤中医证候积分减少<70%;无效：结石未出现消溶变化，甚至出现多种并发症，中医证候积分减少<30%。

有效率(%)=(临床痊愈+显效+有效)/n×100%

1.9 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件，所有数据资料均符合正态分布，计量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗后，两组患者各项中医证候积分均降低(P<0.05),且观察组低于同期对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较

2.2 两组患者临床症状缓解时间比较

观察组右上腹疼痛、恶心呕吐、食欲不振、腹胀缓解时间均短于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者临床症状缓解时间比较

2.3 两组患者治疗前后胆囊容积、胆囊壁厚度比较

治疗后，两组患者胆囊容积、胆囊壁厚度均降低(P<0.05),且观察组胆囊容积、胆囊壁厚度均低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后胆囊容积、胆囊壁厚度比较

2.4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗后，两组患者TNF-α、NF-κB、IL-6水平均降低(P<0.05),且观察组3项炎症指标均低于同期对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.5 两组患者临床疗效比较

治疗后，对照组有效率为80.0%,观察组有效率为94.0%,两组有效率比较，差异有统计学意义(χ2=4.332,P<0.05),见表5。

表5 两组患者临床疗效比较

2.6 两组治疗安全性比较

两组在整个疗程内三大常规(血、尿、大便)、肝功能、肾功能均未出现明显异常，也未发生因药物引起的异常改变。

3、讨论

胆石症在现代医学中是对胆道结石疾病的统称，也是胆道系统中的常见病和多发病，指胆囊、肝脏内外胆管中形成的结石，其根据结石存在的具体部位、能否引起梗阻以及梗阻程度、能否引发胆道感染等因素而表现出不同的临床症状，而最常见的临床表现为右胁肋部和上腹疼痛，倘若结石造成胆道梗阻，则胆汁淤积会继续引发腹胀、黄疸、食欲不振等[7]。有研究认为，本病的发生主要与肝脏分泌过多胆固醇、胆汁饱和、胆囊收缩障碍、遗传以及肠道内微生物群发生变化等有关[8]。近年来，本病发病率在全球范围内呈升高趋势，人们生活质量不断受其影响。西医往往根据患者症状的不同分别给予缓解胆绞痛、抗感染及缓解胆源性消化不良等处理[9]。溶石和排石是解除胆结石慢性炎症的关键。目前，熊去氧胆酸片是临床常用的溶石类西药，能够抑制胆固醇合成，减少其在胆汁中的容量，并能促进胆汁分泌，发挥溶石排石作用，但该药多用于治疗胆固醇类型结石，且价格高，不良反应大，停药后5年内约50%的患者容易复发[10]。中医药治疗胆石症坚持整体观念，经四诊合参和辨证施治，与西医溶石药物比较，能更好地缓解患者临床症状，发挥溶石排石、预防结石复发的优势[11]。

胆石症归属中医“胆胀”“胁痛”等范畴。肝胆疏泄功能紊乱是其基本病机，而湿、痰、热、毒、瘀是其形成的重要诱发因素[12]。肝郁气滞证是胆石症常见的中医证候之一。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，胆汁溢于胆腑，为肝之余气所生，故胆汁疏泄依赖肝脏。若情志抑郁，导致胆失条达，则气机郁阻于内，疏泄不畅，胆汁排泄受阻，造成淤积，久而成石。故临床在治疗肝郁气滞型胆石症时，应以疏肝理气、利胆排石为原则[13]。疏肝消石汤中金钱草疏肝利胆、利湿清热以促进排石；鸡内金健脾开胃、消积化石；郁金利胆散瘀、活血行气止痛；三药为治疗结石的主要药物，不仅能改善肝郁气滞之证，还能除去因气滞而产生的瘀、湿、痰等病理产物。柴胡能疏肝解郁，宣畅气机，解表和里，通达三焦，从而调畅肝胆之气。枳壳宽中化滞、行气除胀；延胡索活血止痛、行气散瘀；佛手疏肝和胃、理气止痛；香橼理气疏肝、和中化痰；沉香温中止痛、行气平喘；白芍养血柔肝，其一能够预防肝气郁结久而损伤肝血，其二能预防过多行气药物辛温走窜而损伤阴气；甘草缓急止痛、补益脾气。纵观全方，多药并调，能够促进肝气疏、气郁散，溶石排石除。现代药理学研究表明，金钱草能够松弛胆囊平滑肌、促进胆囊排空、抑制结石形成、对抗炎症反应、免疫调节及保肝利胆等作用[14-15]。鸡内金具有提高胆囊收缩力、促进胆汁分泌、抑制结石形成的作用[16]。郁金有镇痛、抑制炎症反应、利胆退黄及增强肝脏解毒功能的作用[17]。柴胡有效成分能够调节胆汁酸水平，促进胆汁排泄，并具有疏肝和抗炎作用[18-19]。枳壳有效成分能通过促进胃肠蠕动、松弛奥狄括约肌，起到利胆排石作用[20]。白芍有保护肝功能、抑制炎症反应、镇痛、调节免疫力的作用[21]。延胡索有镇静、镇痛、延迟衰老、抑菌等作用[22]。佛手具有抗炎、降低胆固醇作用[23]。沉香具有抗氧化、抗感染、控制血脂和血糖的作用[24]。

慢性炎症反应和胆汁液反复感染导致胆囊壁增厚和胆囊容积增加，进而引起胆囊收缩功能下降，胆囊动力学发生障碍，这是引发胆石症的重要促发因素。TNF-α、IL-6是机体内重要促炎症细胞因子，NF-κB是重要的转录因子，三者参与机体免疫与炎症反应[25-26]。本研究结果显示，观察组治疗后胆囊容积、胆囊壁厚度、TNF-α、NF-κB、IL-6均低于同期对照组(P<0.05),表明疏肝消石汤联合常规西药能够抑制胆囊炎症反应，增强胆石症患者胆囊收缩功能。观察组治疗后各项中医证候积分、各项临床症状缓解时间均低于对照组(P<0.05),有效率[94.0%(47/50)]高于对照组[80.0%(40/50)],且两组均未发生因服用药物引起的不良反应。

综上，疏肝消石汤联合常规西药能够降低胆石症患者中医证候积分，缩短临床症状缓解时间，提高临床疗效，促进患者康复，且治疗安全性高。

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基金资助:河南省中医药传承与创新人才工程项目(仲景工程){豫卫中医函[2021]15号};

文章来源:付鑫,王雪梅,张雨,等.疏肝消石汤治疗胆石症肝郁气滞证[J].中医学报,2024,39(11):2465-2470.