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刘鹏运用四逆散加减治疗肝郁血瘀型胁痛经验

2020-10-09 812 上传者：管理员

摘要：介绍刘鹏教授运用四逆散加减治疗肝郁血瘀型胁痛经验。中医学认为，胁痛常因外感内伤致肝胆气郁，脉络受阻或者肝阴不足，脉络失养所致，而肝郁血瘀证是临床最常见证型之一。刘鹏教授认为本病的基本病机是肝郁血瘀，络脉失和，病情有虚实之分，亦有虚实夹杂，治以疏肝活血、柔肝和络，善用四逆散为基本方，并提出在疏肝活血同时，应重视健运脾胃。运用行气疏肝药物时需顾护肝体，避免耗血动血。气郁不可避免血瘀，适度活血可助行气，恢复藏泄互用之能。经断前后妇女，需重视养血柔肝，调补冲任。临证不可拘泥，应详查其兼证，灵活化裁用药，方收效良好。

关键词：
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胁痛
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胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症[1]。疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛、灼痛等，常见于西医多种疾病，如胆囊炎、胆结石、急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肋间神经痛、围绝经期综合征等。刘鹏教授是四川省第五批名中医，四川省第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省中医药管理局学术和技术带头人，师从著名中医肝病专家孙同郊教授，致力于中西医结合诊治肝胆疾病工作多年，其运用四逆散加减治疗肝郁血瘀型胁痛，收效良好，积累了丰富的临床经验，现介绍如下。

1、病因病机与临床表现

胁痛之记载最早见于《黄帝内经》，如《素问·脏气法时论》云:“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”[2]。《灵枢·经脉》云:“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”[3]。肝之经脉布于两胁，胆附于肝，其脉循于胁，故胁痛之病当责之肝胆。肝体阴而用阳，中医学认为本病证常因外感内伤致肝胆气郁，脉络受阻或者肝阴不足，脉络失养而诱发。刘教授认为本病的基本病机是肝郁血瘀、络脉失和。病性有虚实之分，亦有虚实夹杂，实证病理因素以气滞为先，气滞而血瘀，则“用”“体”均病。病变脏腑主要在肝胆，亦与脾、胃、肾相关。

肝郁血瘀型胁痛常表现为情志抑郁，善太息，嗳气后觉舒，两侧胁肋或少腹疼痛，常伴刺痛，甚则连及胸肩部，或有乳房胀痛、经行不畅;或伴有纳呆，脘腹不适，大便稀溏;或有口干、口苦;舌淡紫、苔薄白，脉弦。

2、临证经验

2.1擅用四逆，疏肝理脾

四逆散源自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，其曰:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”该方中柴胡疏肝解郁为君，白芍养血柔肝为臣，佐以枳实理气解郁，甘草为使调和诸药，共奏疏肝理脾之功。有学者认为，四逆散在组方原则上与少阳病代表方小柴胡汤相似，应是指导治疗少阳病之条文[4]。该方被公认为疏肝理脾之祖方[5]。

刘教授基于病机，以疏肝活血、柔肝和络为基本治法。选用四逆散为基础方，根据其组方理念组方，常用基本药物:柴胡、白芍、枳壳、木香、延胡索、郁金、白术、茯苓、半夏、陈皮、丹参、炙甘草。方中以柴胡、白芍疏肝养血;以枳壳代替枳实行气散结，与柴胡配伍，一升一降，调畅气机;佐以丹参、郁金、延胡索行气活血止痛，化瘀以行气;半夏、陈皮、白术、茯苓理气健脾调畅中州，健运脾胃而畅肝木升发之气;甘草调和诸药。诸药合用，除可疏肝活血、柔肝和络之外，尚有健运脾土之功，以防治肝病传脾。

2.2行气有度，顾护肝体

肝以阴血为体，而为达疏肝目的，须用行气升散药物。刘教授认为顾护肝体，谨防伤血耗血尤为重要，故其非常注重行气药物的使用。一是君药柴胡的用量。柴胡辛散苦泄，性善条达肝气，但其亦有“升阳劫阴”之弊，叶天士也指出“柴胡不可浪用”。有学者研究总结柴胡疏肝解郁宜10～20g[6]。刘教授常以10g之量入药，安全有效。二是注重配伍，柴胡与白芍是常用的调肝药对，柴胡辛散善行，白芍补养肝血、柔肝平肝，二者配伍使肝气得疏、肝血得补，符合肝“体阴而用阳”的生理特性。三是以枳壳替枳实，如《本草衍义》所言:“枳实、枳壳一物也，小则性酷而速，大则其性祥而缓。”因此，以枳壳代替枳实以佐柴胡疏肝行气，减少其耗散之弊。

2.3适度活血，以助疏泄

肝疏泄与藏血相互为用，肝气条达与血脉畅通不可分割。刘教授常以丹参、郁金、延胡索入药，助君药行气解郁之外，更看重其活血功效，血脉得通，气行得畅，则肝“体”“用”得复，气血调和，络脉得通，疼痛自缓。

2.4绝经前后，调理冲任

叶天士《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”，女子行经以血为用，又因经、孕、产、乳数伤于血，肝血不足，冲任血虚，故经断前后妇女之胁痛，常伴有头晕眼花，肢体麻木，月经量少、色淡等肝血不足症状。治宜养血柔肝、调补冲任。刘教授常于验方之中加以当归补血养血，鸡血藤养血调经，党参、黄芪益气养血。

2.5察其兼证，化裁验方

临证患者各有不同，同病同证亦有细枝末节之差，需详细诊察，兼顾其症，随症化裁。若患者湿热蕴阻，目黄溲黄，口干口苦，可加龙胆、栀子、茵陈、酒大黄、重楼、白花蛇舌草;若肝气乘脾，纳呆食少、脘腹胀满，肢体倦怠者，加党参、黄芪、白扁豆、山药、薏苡仁、炒山楂、炒麦芽;若呕者，加煅赭石;若有胆石阻滞者，加金钱草、海金沙、鸡内金;若肝阴受损，胁肋隐痛，头晕目眩，口干，心中烦热者，加当归、生地黄、熟地黄、枸杞、女贞子、丝瓜络、瓜蒌皮。

3、典型病案

石某，女，55岁，2019年3月21日初诊。进食油腻食物后反复右侧胁肋部疼痛1年余，复发1周。呈持续性胀痛，偶有刺痛，牵扯肩背部疼痛，伴纳差，便秘，舌淡紫、苔白腻，中有裂纹，脉弦滑。既往有“胆囊息肉、慢性胃炎”病史。1周前行腹部彩超示:胆囊息肉样变(较大者为0.7cm×0.5cm)。西医诊断:胆囊息肉。中医诊断:胁痛;证型:肝郁血瘀，脾气虚弱。治以疏肝活血、健脾益气。处方:四逆散加减。具体方药:柴胡10g，麸炒枳壳15g，白芍20g，木香10g，麸炒白术15g，茯苓15g，薏苡仁15g，丹参15g，郁金15g，醋延胡索15g，肉苁蓉15g。5剂，每天1剂，早晚分服。4月4日复诊，服药后胁痛明显缓解，现胃脘部偶有隐痛，食纳稍差，大便每天一解，略干燥，舌淡紫、苔白，脉弦。仍为肝郁血瘀伴有脾虚之象，守方加减。具体方药:柴胡10g，麸炒枳壳15g，白芍20g，醋延胡索15g，丹参15g，郁金15g，醋香附15g，法半夏12g，白及20g，当归8g，黄芪20g，熟地黄20g。5剂，每天1剂，早晚分服。服药后诸症缓解。

按语:肝胆表里相合，共司疏泄。肝气疏泄正常，可促进胆汁的分泌和排泄;胆汁排泄顺畅，有利于肝气的条达。肥甘厚味酿生湿热之邪，阻滞胆汁排泄，而使肝气疏泄失常，气滞血瘀，络脉失和，引发右侧胁肋部疼痛，牵扯肩背部疼痛。肝病乘脾，则食纳差;脾升不健，胃降不及，腑气不畅，则便秘难解。舌淡紫、苔白腻，中有裂纹，脉弦滑均为肝郁血瘀兼有脾虚之象。治以疏肝活血，健脾益气。方以疏肝健脾之四逆散为基础方，方中柴胡、枳壳疏肝解郁，白芍养阴柔肝;加木香、白术、茯苓、薏苡仁健运脾胃;丹参、郁金、延胡索行气活血;查其兼症，患者中老年，便秘难解，属虚实夹杂，故加肉苁蓉润肠通便。复诊时患者肝郁较前好转，仍有脾虚之象，守方，加黄芪、当归健脾益气养血，法半夏、白及和胃止痛，熟地黄增液行舟。服药后，患者肝气得疏、肝体得养、脾胃健运、郁血得散、肝络和畅，便结得解。

参考文献:

[1]张炜,王俐琼.胁痛诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(16):117-118.

[2]黄帝内经·素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:48.

[3]灵枢经[M].田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:36.

[4]邓贤,闻向晖,嵇丽娜,等.四逆散方证争议浅析[J].新中医,2019,51(4):83-85.

[5]罗辉昌.四逆散方证实质研究[D].北京:北京中医药大学,2005.

[6]杨秀娟.柴胡用量浅谈[J].山西中医,2018,34(8):57-58.

黄子娟,钟庭燕,王绒,胡玉洁,胡喻,刘鹏.刘鹏运用四逆散加减治疗肝郁血瘀型胁痛经验[J].湖南中医杂志,2020,36(09):19-20.