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黄煌运用三黄四逆汤经验探析

2020-10-14 1536 上传者：管理员

摘要：结合3则验案,介绍黄煌教授应用自创验方三黄四逆汤的临床经验。三黄四逆汤证的病机特点为寒热同病,即邪热内盛伴阳气亏虚。凡证属脾阳虚而胃热、肠热胃寒、肾阳不足而心火旺、心阳不足而胃热者,均可使用三黄四逆汤。

关键词：
三黄四逆汤
中药治疗
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寒热同病
方证
经方
胃热
黄煌
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黄煌教授结合自己多年使用经方的临床经验,总结出诸多实用的合方,如八味解郁汤、八味除烦汤、八味通阳汤、柴归汤、柴苓汤等。以上诸方在《黄煌经方使用手册》中均有记载,并已被广泛运用于临床,疗效确切。笔者在此探讨一首黄教授于今年5月出版的《黄煌经方使用手册》第四版中,新录入的一首合方——三黄四逆汤。

1、方剂解析

三黄四逆汤是三黄泻心汤与四逆汤的合方,药物组成为黄连、黄芩、大黄、附子、干姜、甘草。本方亦可为附子泻心汤与甘草干姜汤的组合。以上诸方在经典原文中所表述的诸多方证,均可用作参考。

如泻心汤证的“心气不定,吐血,衄血”,四逆汤证的“下利清谷不止”“下利腹胀满”“厥逆而恶寒”“脉沉、脉微欲绝”“有寒饮,干呕”,附子泻心汤证的“心下痞,而复恶寒汗出者”,甘草干姜汤的“咽中干,烦躁吐逆者”等,均可作为本方证的参考。

各方证解析如下。泻心汤主治:心气不定,吐血衄血,烦躁不安,心动过速,心悸亢进,心下痞[1]142;四逆汤主治:脉微欲绝,四肢厥逆而恶寒,下利清谷不止,腹胀满[1]101;附子泻心汤主治:精神萎靡,心下痞,恶寒汗出[1]37;甘草干姜汤主治:咽中干,烦躁,吐逆,肺痿吐涎沫而不咳,不渴,小便频数。

因此,三黄四逆汤的方证可归纳为:畏寒怕冷,精神疲倦,易出血倾向,心慌心悸,脾气急躁或既往脾气暴躁,心下痞闷不适或按之不适,易汗或盗汗,腹痛腹泻,小便频数等。本方清热泻火、温中回阳,有止血、强心、稳定血压、降脂、保护胃黏膜、抗菌、抗炎等作用。

2、适应证

本方临床适用者多为“三高”人群——高血压、高血糖、高血脂或伴有高血黏度、高尿酸者。此类患者表面看来体质尚强健,但面色晦暗缺乏光泽,并由原来的怕热变为怕冷、易出冷汗、盗汗、精神疲惫、性功能下降,甚或出现“但欲寐”的附子证,即腹部虽膨隆但按之软弱无力。临证常见大便稀溏或腹痛或纳凉即腹泻、唇暗或紫暗、舌体胖大边有齿痕而黯淡、苔厚白腻或罩黄、脉沉或弱或浮或滑而重按无力。对此类患者,三黄四逆汤常有良效。

临证加减:伴有心力衰竭、心悸、冷汗、性欲减退或失眠、舌暗者,加肉桂;伴有呕吐、腹泻、食欲不振者,加人参或党参、红枣;伴有颈项或腰背肌肉僵硬酸困不适、大便稀溏、口渴者,加葛根。

由于现代人的生活节奏和饮食习惯与以往大不相同,本方在现今有较高的使用机会。其适用疾病范围也较广泛:以上腹部不适为主诉的疾病,如心肌梗死、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胆囊炎、消化不良;以出血为主要表现的疾病,如上消化道出血、吐血、鼻衄、皮下出血、血小板减少性紫癜;以头痛、烦躁甚至精神异常为主要表现的疾病,如高血压病、中风等;伴有腹泻的头面部炎症,如痤疮、口腔溃疡等;多囊卵巢综合征等妇科病;慢性腹泻、睡眠障碍、异常汗出、肠道多发息肉等。

3、验案举隅

3.1慢性疲劳综合征案高某,男,49岁。初诊日期:2017年12月30日。

主诉:慢性疲劳2年。

体貌:体格壮实,面色黄暗,两目暗黑,眼睑充血。

主症:素易出汗,雨天行走则关节不利,口苦,烦躁,遇冷易咳嗽,睡眠浅,食欲可,大便正常;舌胖、苔厚腻,脉沉弱。

既往史:重症肝炎史,股骨头坏死。

实验室检查:血压、血糖均正常。

诊断:慢性疲劳综合征;辨证:脾阳虚兼胃热;治法:温脾阳清胃热;方用三黄四逆汤加肉桂、桂枝。

处方:制附片10g,干姜10g,炙甘草5g,黄连5g,制大黄5g,黄芩10g,肉桂10g,桂枝10g。10剂,每日1剂,症减隔日服。

二诊(2018年3月11日):患者服完7剂后,隔天服药至二诊。自觉精神好转,面有光泽,口苦改善,睡眠仍欠佳,遇风易咳嗽。原方15剂,隔日服。

按该患者体格健壮,眼睑充血、口苦、烦躁、舌苔厚腻,乃热体尚存;两目暗黑、易汗、遇冷易咳、舌体胖大、脉沉弱,皆阳气衰退、寒气滋生之像;烦躁、失眠为寒热并存;阳气不振,故有疲劳。治以三黄四逆汤,寒热并用,方证相应。

3.2多囊卵巢综合征案唐某,女,17岁。初诊日期:2017年1月8日。

主诉:月经后期3个月。

体貌:体格中等偏壮,皮肤干燥粗糙,面色暗黄,唇舌暗红。

主症:既往月经规则,近3个月月经后延至40～50d,末次月经1月3日。易疲劳,大便秘,泛酸,午后严重,牙龈肿痛,口溃时作。西医考虑多囊卵巢综合征。

诊断:多囊卵巢综合征;辨证:脾胃有热兼肾阳虚;治法:清胃热兼温肾阳;方用三黄四逆汤。

处方:黄连5g,黄芩15g,生大黄10g,制附片10g,干姜5g,生甘草5g。15剂。5/2服法(每日1剂,服5d停2d,下同)。

二诊(2月25日):末次月经2月9日。面部有痤疮,舌红、苔薄黄。守方20剂。5/2服法。

三诊(3月25日):3月月经未至。原方加葛根30g。20剂。5/2服法。

四诊(8月27日):上诊以后间断服药,服药期间月经周期基本正常。末次月经8月18日,有口气,面部散在痤疮。1月8日方加葛根40g。20剂。5/2服法。

五诊(2018年2月4日):服药以来月经正常,面部痤疮已消失。予三黄四逆汤加葛根。

处方:黄连3g,黄芩10g,制大黄5g,制附片10g,干姜10g,炙甘草5g,葛根40g。20剂。每周服2剂。

按此月经不调案患者的体格中等偏壮,便秘、泛酸、牙龈肿痛、口溃,乃一派胃火炽盛之像;月经后延、疲劳倦怠以及西医“多囊卵巢综合征”的诊断,又体现其肾阳不足之证,可谓寒热并存。

3.3睡眠障碍案詹某,男,54岁。初诊日期:2017年10月26日。

主诉:失眠多年。

体貌:体格壮实,面色黧黑,唇厚紫暗。

主症:多年来难以入眠,多梦易醒;易发口腔溃疡,易汗,心慌;夜尿频作2～3次,大便易溏,饭后必泻;晨起疲劳;舌苔厚腻,脉空软无力。

病史:高血压病史13年,酒后血压升高明显,口服美托洛尔片有效。有多脉管粥样硬化、肠道息肉、呼吸暂停综合征病史。父亲有脑出血史。

诊断:睡眠障碍;辨证:心热脾寒证;方用三黄四逆汤加葛根、肉桂。

处方:制附片10g,干姜10g,炙甘草3g,黄连5g,黄芩10g,生大黄5g,葛根30g,肉桂10g。15剂。隔天服。嘱:饮酒不宜过量,酒后需防风;不宜过劳;晨食无油无脂餐;不宜甜食。

二诊(11月28日):失眠改善,仍夜尿频。原方葛根改50g。15剂,隔天服。

三诊(12月30日):自觉诸症好转,夜尿1～2次,酒后大便不成形,平时尚可。脉象有力。

按患者为中年男性,体格壮实,虽失眠多年,且肠胃不适,但说话仍铿锵有力;因心火炽盛而又下移小肠,故失眠心悸、夜尿频作;大便溏稀、疲劳、脉软无力则为脾阳虚之象。因此黄教授认为,当投以三黄泻心汤泻心火、四逆汤温脾阳,寒热并用,方可收效。

4、小结

黄教授认为,三黄四逆汤适用于素来体质强健者,患者多因工作繁忙、压力巨大、饮食不节等因素,日积月累终致体内阳气衰败或寒热内生,可发为寒体患热病,也可为热体患寒病,其病机特点为邪热内盛兼阳气亏虚。临证常见脾阳虚兼胃热证或肠热胃寒证者,只有投以寒温并用的三黄四逆汤,患者长期顽固的腹胀腹泻以及胃内烧灼感才能得以彻底缓解。对于肾阳虚兼心火旺、或心阳虚兼胃热者,使用本方亦可获佳效。女性患者若出现月经推迟或量少,或伴经色紫暗夹血块,或伴子宫肌瘤,若符合本方体质特征,均可使用本方。

5、注意事项

运用三黄四逆汤时,需望诊、闻诊、问诊、脉诊、腹诊五诊合参,方能全面掌握患者的体质特征,从而准确辨证,取得佳效。

黄教授认为三黄四逆汤大寒大热之药合用,诸药各司其职,相得益彰。此种合方思路即“有是证,用是方”,其亦为经方魅力之所在[2]。

参考文献：

[1]黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京:中国中医药出版社,2015.

[2]吴山永,黄煌.浅析黄煌体质学理论构建思想[J].上海中医药杂志,2019,53(2):37-39.

曹毅君,张振龙.黄煌运用三黄四逆汤经验探析[J].上海中医药杂志,2020,54(10):48-49+56.