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基于中医大数据挖掘探讨叶天士治疗木乘土脾胃病的组方规律

2021-09-14 422 上传者：管理员

摘要：目的通过收集清代叶天士所著《临证指南医案》"木乘土"篇中所收录的方剂,分析处方用药规律为中医临床治疗肝胃不和证提供参考。方法药物的频率分布和药物之间的聚类分析。使用SPSS25.0进行统计分析。使用IBMSPSSModeler18的Apriori算法对用药进行关联规则分析。采用Gephi对药物进行复杂网络分析。结果《临证指南医案》"木乘土"篇中共有首诊处方56首方剂,88种草药,中药使用总频次为362次。高频中药包括茯苓、人参、半夏、白芍、川楝子及吴茱萸等,四气以温、平、微寒、寒为主,五味主要为辛、甘、苦,归经主要归肝、脾、心、肺,其中归脾经的频率最高。核心药对分别为:牡丹皮-桑叶,茯苓-人参,川楝子-延胡索,半夏-枳实。结论叶天士治疗"木乘土"以通补阳明、清疏肝为主,兼顾调肝脾、且药少效专,可为现代中医临床治疗肝胃不和证提供思路。

关键词：
Apriori算法
K-core分析方法
《临证指南医案》
数据挖掘
木乘土
用药规律
肝胃不和证
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叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人，生活于清代康熙乾隆年间，为温病学派的代表医家[1]。肝属木，脾属土，“木乘土”实乃为肝木亢极，倍克脾土。肝主疏泄[2]，性喜条达。肝气失于疏泄，易出现肝气郁滞状态，郁结日久则可在木克土的基础上发展为木乘土。脾与胃相为表里，脾失运化亦致使胃失和降，从而出现一系列消化不良、慢性胃炎的症状[3]。《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾”[4]。现代社会人们因工作压力、生活作息不规律等原因导致的消化不良症状越来越常见，而该病呈反复或持续性发作，且病程长不易治愈[5]。患者临床主要表现为胸膈烦闷、胃脘胀满或胀痛不适、嗳气吞酸等，甚者可影响情绪及心理状况，严重影响患者的生活质量[6]。

收集黄志英主编的《叶天士医学全书》中《临证指南医案·木乘土》卷中的条文、医案、方剂、中药。共收集到《临证指南医案》[7]“木乘土”篇中的条文69条，医案55则，首诊56条处方信息，制作信息表，其内容包括处方编号、方药并对资料进行整理。为方便统计分析，同时也防止中药频次降低而影响药物之间关联度，将录入的中药名称进行规范化整理：依据2015年版《中国药典》及《中华本草》标准，药品名称规范过程。

1、方法

药物的频率分布和药物之间的聚类分析均采用SPSS25.0进行统计分析。使用IBMSPSSModeler18对用药进行关联规则分析。采用Gephi对药物进行复杂网络分析。

2、结果

2.1 药物频次分析

一共有88味药物，56个处方进行分析，其中出现频次和频率较高的10味中药分别为茯苓、半夏、人参、生姜、川楝子、白芍、黄连、陈皮、吴茱萸、化橘红。具体见图1。

2.2 四气五味归经功效分析

四气五味归经功效分析结果见图2。

2.3 关联规则分析

采用IBMSPSSModeler18对药物进行关联规则分析。关联规则是无监督的机器学习方法，用于知识发现，对中医药挖掘尤其适用。Apriori算法是一种最有影响的挖掘布尔关联规则频繁项集的算法[8]。支持度说明的是两个药物同时使用的概率，而置信度说明的是使用了A药物，同时还使用B药物的概率，提升度表示使用A药物的条件下，同时使用B药物的概率，与不使用A药物的条件下却使用B药物的概率之比[9]。设置最低支持度10%，最小置信度50%，最大前项为5，对药物进行关联规则分析。根据Apriori算法，一共产生77条规则，药物之间网络图见图3。关联规则见表1、2。

2.4 聚类分析

聚类分析指将物理或抽象对象的集合分组为由类似的对象组成的多个类的分析过程。能够发现数据的内部结构，拥有全面性和客观性等特征[10]。本研究中，对出现频率≥5次的药物进行聚类分析。将数据导入SPSS25.0中，选择分析菜单，方法为皮尔逊相关系数，对个案进行聚类，聚类树状图见图4。从图中可以看出，核心药对分别为：牡丹皮-桑叶，茯苓-人参，川楝子-延胡索，半夏-枳实。

2.5 复杂网络分析

首先将所有的药物整理成共现矩阵格式，导入Gephi0.9.2软件中。设置布局为FruchtermanReingold，区为10000，重力为10，速度为1，点击运行。在过滤窗口中，设置根据度值的大小决定节点的大小，模块化的类型设置为不同的节点颜色，边的厚度为1，点击刷新即可得到复杂网络图。在数据表窗口中，可以看到复杂网络的各个参数情况。提供软件计算出节点个数、边的个数、平均度、平均加权度、网络直径、网络密度、平均聚类系数、平均路径长度等指标。经过计算，节点数为88，边为1168，平均度为13.273，平均加权度为45.95，网络直径为4，网络密度0.153。总体网络图见图5。

利用K-core分析方法，用于发现药物核心组合。K-core为10以上，具体网络图见图6，可以看出，半夏、茯苓和乌药在网络中心，是非常重要的核心药物，外围形成了两个环，内环为人参、吴茱萸、川楝子、生姜、黄连、陈皮、石斛、白芍、和当归。

3、讨论

叶天士从脾胃分治、到顾护胃气、脾胃之气资助营卫、存胃阴、通补阳明治法、土虚木乘方面都对仲景学说有重要继承和发展，结合李东垣脾胃思想，最终形成了完备成熟的脾胃学说。通补阳明法[11]是叶天士脾胃分治的重要理论之一，其学术地位可与胃阴说相媲美。所谓通补阳明是指通过补胃气、温胃阳、建中气等手段，治疗胃失和降，达到通降胃气的目的。本次数据挖掘的结果验证了叶天士治疗脾胃病的原则，木乘土一类56张处方出现频率最高的三味药为茯苓，出现了32次，人参出现24次，半夏出现21次，几乎占据一半处方，这三味药就是叶天士根据大半夏汤去白蜜加茯苓的化裁方，即治疗脾胃病的基本方。《金医要略·脏腑经络先后病脉证并治》中就明确提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……脾实，则肝自愈。

”人参以实脾固土，半夏降胃气治食不下心下痞，佐以茯苓淡渗通阳。除了使用大半夏汤，还用到了半夏泻心汤，小半夏汤，二陈汤等主要经方，处方药味少而精，多继承于伤寒论的思想[12]。又根据具体病情加以化裁，见食少、不饥、脘痞、痰多、或呕或泻、午后腹胀明显等症时叶天士在大半夏汤的基础上加益智仁、生姜或姜汁、附子，又或者阳气衰微，浊阴固结于中焦不得转运，造成痰饮内聚，叶天士用大半夏汤降逆逐饮，常与生姜、川椒、附子同用，寒热错杂导致的胃失和降，心下痞闷[13]的病案，叶天士采用苦辛通降法，选方用大半夏汤加枳实，黄连等组成泻心汤。复杂网图与关联规则显示的药对关联基本与出现的高频药物相互印证，基本相似，均以大半夏汤组方为主，辅以辛散止呕之生姜，破气降逆之川楝子，苦寒降泄之黄连，枳实等泻心汤组方。印证了叶天士治疗脾胃病的基本治则。

从谱系图可看出整体组方分两大类，一类是茯苓，人参，半夏，枳实，香附，吴茱萸，干姜，黄连，乌梅，白芍，桂枝，牡蛎，川楝子，延胡索，化橘红。一类是木瓜，麦冬，牡丹皮，桑叶，石斛，陈皮，当归，甘草，大枣，生姜，主要的药对为8类。

叶天士主张脏腑以通为补，故主要治则也就是聚类分析的第一类药用柔肝安胃法，将乌梅丸化裁取桂枝，乌梅，芍药类酸味药以柔肝；用清肝安胃法，用大半夏汤佐以清透肝热之品，常用桑叶、钩藤、丹皮以清肝等；用泻肝安胃法以大半夏汤为主，加黄连，干姜以泻肝。亦用吴茱萸汤，将生姜改为干姜以温固中焦脾土。肝虚乘胃的主要表现是呕吐、眩晕，叶氏以苦辛降泄，酸苦泄热，达到泄肝安胃的目的。常用苦寒泻心得黄连、枳实、生姜、伍以辛香走窜的川楝子、香附、延胡索、化橘红等。此类组方用药主要用药为辛散，苦降，淡渗利湿，清热平肝类中药，治疗木乘土之呃逆，心下痞，食不下等大半夏汤证，加以泻心汤，乌梅丸，吴茱萸汤等根据具体病症进行加减化裁，从而发挥功效。

第二类药物则以养胃存阴为基本治疗原则，采用麦门冬汤为主方，加入石斛，姜枣草等养血合营，养胃存阴。总体来看，叶天士治疗木乘土类型脾胃病是通泻阳明为主，根据具体症状对经方加减化裁，姜的用法也是非常丰富多样，处方涉及了生姜，姜汁，姜渣，以及煨姜，干姜，炮姜，生姜，姜汁。姜渣[14]等性辛散轻薄，能和胃止呕呕吐，其中姜汁辛散之性更烈，煨姜介于生姜的辛散与干姜的厚重温脾阳之间，兼顾和胃止呕与温补脾阳的功效。处方里也多加入细生地，鲜生地，当归等甘味药，木瓜等酸味药入药，取养胃存阴的治疗思想。叶天士治疗脾胃病的方药以伤寒论经方为主，药味少而精，结合具体病症灵活加减化裁，未完全拘泥于古人，其中对药味炮制方法的创新性应用更是因病因人制宜因地制宜，非常值得后人学习借鉴。

参考文献:

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