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尺神经松解皮下前置术联合补阳还五汤加减治疗肘管综合征临床分析

2023-07-05 106 上传者：管理员

摘要：目的：观察尺神经松解皮下前置术联合补阳还五汤加减治疗肘管综合征(cubital tunnel syndrome, CTS)的临床疗效。方法：选取2015年8月至2021年11月日照市中医医院骨科住院治疗的CTS患者53例，按照随机数字表法分为对照组26例和观察组27例。对照组给予尺神经松解皮下前置术治疗，术后留置引流条，并给予石膏外固定3周，甲钴胺注射液治疗1周，1周后给予甲钴胺片口服3周，观察组在对照组治疗的基础上加用补阳还五汤加减治疗。观察两组临床疗效、中医证候评分、上肢功能恢复情况、手指功能恢复情况、尺神经恢复情况及尺神经肌电图情况。结果：观察组有效率为92.59%,对照组有效率为84.62%,观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后中医证候评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后上肢功能评定表评分低于对照组，手指功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组尺神经功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组尺神经运动功能测定、感觉功能测定均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：尺神经松解皮下前置术联合补阳还五汤加减可以显著改善中度及重度肘管综合征患者临床症状，促进上肢功能、手指功能及尺神经损伤的恢复，提高尺神经电反射的敏感度。

关键词：
尺神经松解皮下前置术
尺神经电反射
肘管综合征
补阳还五汤
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肘管综合征(cubital tunnel syndrome, CTS)是由于尺神经在肘部及附近受到卡压而出现的一种临床常见的周围神经病变，多表现为尺神经支配区域损害，同侧小指及环指疼痛、麻木、肌肉萎缩及尺神经Tinel征等。CTS发病率仅次于腕管综合征，其发病率为1%～5%[1,2]。该病属于中医学“痹证”“痿证”范畴[3],病症初期，跌扑损伤、风寒湿邪三气合而为痹，导致机体痰瘀互结，营卫失和，脉络不通，不通则痛。后期由于病久筋脉及肌肉失于濡养，气血两虚，从而出现肢体麻木，筋肉痿废不用等症。因此，初期治疗多用活血化瘀，散瘀除痹之法，而后期多采用补气养血，舒经通络之法。

临床中多数CTS患者表现为麻木及疼痛进行性加重，部分患者伴有明显肌肉萎缩，因此，临床治疗中多选择手术治疗[4,5],但单纯手术或者西医治疗对于部分患者效果欠佳。笔者观察尺神经松解皮下前置术联合补阳还五汤加减治疗CTS的临床疗效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年8月至2021年11月日照市中医医院骨科住院治疗的CTS患者53例，按照随机数字表法分为对照组26例和观察组27例。对照组中，男17例，女9例；年龄27～66(52.59±11.82)岁；病程3～38(13.59±3.92)个月；按照顾玉东肘管综合征分型标准[6]:轻度1例，中度9例，重度16例。观察组中，男18例，女9例；年龄27～66(52.59±11.82)岁；病程3～38(13.59±3.92)个月；按照顾玉东肘管综合征分型标准：轻度2例，中度9例，重度16例。两组患者一般资料经过统计学分析，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准

符合肘管综合征的临床表现：小指及环指尺侧麻木不适；精细活动受限；手内在肌萎缩，肌力下降，严重者可出现环指、小指爪形手畸形；尺神经叩击试验阳性、Froment征阳性；电生理检查显示有尺神经卡压表现；B超及MRI检查可以证实本病。

符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中痹证及痿证的临床表现：痰瘀互结，脉络不通，肢体关节屈伸不利，病久体虚，肌肉瘦削，手足麻木，舌质黯淡伴有瘀斑等症。

1.3病例纳入标准

符合上述诊断标准；年龄18～70岁；无严重心脑血管及全身性等疾病；可耐受治疗的患者；依从性良好，签署知情同意书者。

1.4病例排除标准

神经根型颈椎病及其他疾病引起相关症状者；对本研究所用药物过敏者；孕妇或哺乳期者；依从性较差，临床资料不完善者。

1.5治疗方法

对照组给予尺神经松解皮下前置术治疗。麻醉成功后，术区常规碘伏消毒铺单，患肢外展于手术台，以肱骨内上髁后缘为中心，作长约13 cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜，术中严格止血，探查游离前臂内侧皮神经的分支，并注意保护。暴露尺神经沟内尺神经，探查可能出现卡压的因素，彻底松解尺神经，解除压迫因素，并将尺神经绕过肱骨内上髁放置于前缘，在旋前圆肌及屈肌的上方取大小约3 cm×2 cm的筋膜瓣，并将尺神经无张力固定于筋膜瓣中，在筋膜瓣的边缘折回横向缝合，防止尺神经再次卡压或者出现滑脱前移。活动肘关节并注意观察尺神经未出现紧张或者卡压情况后，逐层关闭切口。术后留置引流条，并给予石膏外固定3周。术后给予甲钴胺注射液1 mL加入生理盐水250 mL,静脉滴注，每日1次，连续治疗1周。1周后改为口服甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，批号：国药准字H20030812] 0.5 mg,每日3次，共治疗3周。

观察组在对照组治疗的基础上加用补阳还五汤加减治疗。方药组成：黄芪60 g,当归尾9 g,赤芍9 g,地龙3 g,川芎9 g,红花9 g,桃仁9 g,川牛膝6 g,熟地黄12 g,白芍9 g。远端麻木严重，可酌情加用橘络12 g,木瓜9 g,天麻9 g;肌肉萎缩严重，可加杜仲9 g,锁阳6 g,桑寄生9 g,桂枝12 g,伸筋草9 g;若伴有疼痛肿胀，可酌情加用乳香6 g,没药6 g,丹参9 g;病久气虚痰多可加用人参12 g,陈皮9 g,半夏9 g,茯苓9 g。水煎200 mL,每日1剂，早晚温服，术后第1天开始服用，连续服用4周。

1.6疗效判定标准

治愈：肢体活动正常，肌肉丰满，神经系统检查及实验室检查正常，积分减少≥95%;显效：肢体活动正常，肌肉力量较前显著改善，神经系统检查及实验室检查基本正常，积分减少≥70%,且<95%;有效：肢体痿弱好转，主要症状及关节功能改善，神经系统及实验室检查基本正常，积分减少≥30%,且<70%;无效：肢体痿废无改善，积分减少<30%。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

1.7观察指标

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中相关标准对患者的中医证候表现给予赋值，观察对照组及观察组中医证候评分变化情况。上肢功能及手指功能恢复情况：上肢功能恢复情况采用上肢功能评定表(disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH)评价，DASH评分越高，表明功能恢复越差；手指精细功能、对掌及夹纸试验恢复情况采用赋值评分，评分越高，恢复情况越好[7]。运用中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准评价尺神经功能[8]:无爪形畸形，环指、小指屈指手指总主动活动度(total active motion, TAM)在220°以上，计4分；轻度爪形畸形(不伴肌肉萎缩),环指、小指屈指TAM在200～220°,计3分；中度爪形畸形(伴肌肉萎缩),环指、小指屈指TAM在180～199°,计2分；重度爪形畸形(肌肉萎缩明显),TAM在180°以下，计1分。尺神经肌电图检查运动传导功能及感觉传导功能情况：采用美国natus肌电图仪，测量尺神经在肘下—肘上运动传导及感觉传导功能的变化情况。

1.8统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据统计处理，计量资料用均数±标准差(x¯±s)表示，符合正态分布用t检验，组间比较用单变量方差分析，不符合正态分布用秩和检验，P<0.05具有统计学意义。

2、结果

2.1两组CTS患者临床疗效比较

具体结果见表1。

表1两组CTS患者临床疗效比较

2.2两组CTS患者治疗前后中医证候评分比较

具体结果见表2。

表2两组CTS患者治疗前后中医证候评分比较(x¯±s,分)

2.3两组CTS患者治疗前后DASH评分及手指功能评分比较

具体结果见表3。

表3两组CTS患者治疗前后DASH评分及手指功能评分比较(x¯±s,分)

2.4两组CTS患者治疗前后尺神经运动功能测定、感觉功能测定比较

具体结果见表4。

表4两组CTS患者治疗前后尺神经运动功能测定、感觉功能测定比较(x¯±s,分)

2.5两组CTS患者治疗前后尺神经功能评分比较

具体结果见表5。

表5两组CTS患者治疗前后尺神经功能评分比较(x¯±s,分)

3、讨论

肘管综合征是由于尺神经因各种原因受到卡压，从而引起的尺神经进行性损害，一般认为，肘关节的弓形韧带在屈肘90°时造成肘管内容积减小，因而容易压迫尺神经[9,10]。尺神经随肘关节的屈伸活动不断在沟内牵拉、摩擦，使尺神经损伤和受压是导致肘管综合征发病的解剖生物力学基础。尺神经在尺神经沟内的血供主要来自尺侧上副动脉的分支，当尺神经沟容积变小尺神经受压时，尺侧上副动脉也同时受压，使尺神经血供减少，造成慢性缺血，加重尺神经损伤[11]。早期应注意休息，佩戴支具保护，也可以口服消炎止痛、营养神经药物或局部封闭治疗。该病手术治疗方法多样，术式选择包括尺神经原位减压术、肱骨内上髁切除术、尺神经前置术、内镜下尺神经松解术等[12,13]。多数学者认为，该病处于发病阶段，一般首选手术治疗改善症状[14,15]。

单纯的尺神经原位松解术对复杂尺神经卡压效果有限，因此，本研究采用尺神经松解皮下前置术，此术式最早由Curtis于1898年提出[16]。因其适应证较为宽泛，目前成为治疗国内治疗肘管综合征最为常用的术式。部分学者研究认为，皮下软组织的广泛游离对尺神经血供影响较大，松解局部的尺神经缺血可能是导致术后患者一过性神经刺激症状加重的原因之一[17]。针对这一情况，高凯鸣等[18]提出将伴行的尺侧上下副动脉及尺侧返动脉一并前置，以达到改善局部微环境的作用。而谢统明等[19]研究发现，对于中度损伤的患者，在对尺神经松解前置的过程中注意血运的保护与传统的术式相比，结果无明显差异，但是对于重度损伤患者，其效果明显更优。

肘管综合征属于中医学“痹证”“痿证”范畴。《素问·痿论》将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”其认为湿热是主要病因。《景岳全书·痿论》云：“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。”其认为气血亏虚，不能濡养筋脉也是造成此病的原因。本次研究中，多数患者为中度及重度患者，初起多为湿热、外伤，造成化液伤津，津停成痰，经脉闭阻；病程日久，津亏血瘀，脉络失畅，从而出现四肢痿弱，手足麻木不仁，舌质黯淡，伴有瘀斑，脉象细涩。故本研究采用补阳还五汤加减治疗，其原方出自清代王清任《医林改错》,主治中风等症。原方重用黄芪以益气，当归、川芎可养血和血，地龙、桃仁、红花可活血化瘀以通脉。笔者针对该病病机补气活血，化瘀通络，濡养筋脉，手足麻木不仁加用橘络、木瓜，肢体痿软无力加用杜仲、锁阳、桑寄生等。现代研究发现，补阳还五汤可以用于周围神经损伤的治疗[20,21]。刘才金等[22]做回顾性疗效分析发现，补阳还五汤治疗坐骨神经痛患者疗效确切。王文慧等[23]运用补阳还五汤治疗糖尿病引起的周围神经痛，结果表明补阳还五汤可以改善神经组织的微循环。肖美凤等[24]研究发现，补阳还五汤可显著降低气虚血瘀型大鼠的血液黏度。同时，此方可以抑制炎性因子的释放，可以有效缓解术后疼痛。现代药理学研究表明，黄芪可以增强机体免疫力，改善微循环[25]。当归可以补益气血，抑制血小板聚集。通过上述分析，补阳还五汤虽为治疗中风的典型方剂，但是对于周围神经损伤的治疗具有明确的实验研究和理论基础。本研究结果也表明补阳还五汤对于术后神经的恢复有积极的意义。

综上，尺神经松解皮下前置术联合补阳还五汤治疗中度及重度肘管综合征，可以有效改善患者尺神经损伤的相关症状，改善手指功能及电神经传导，为临床中治疗肘管综合征提供了参考，同时为经方新用提供了一定的临床数据支持。但本研究也存在一定的不足，样本量较少，对于数据结果有一定的局限性。同时，在对补阳还五汤进行研究的过程中缺少药理学及作用靶点的研究。

参考文献：

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基金资助：济宁医学院教师科研扶持基金项目(JFC2019FKJ104)；