桥本甲状腺炎(hashimoto′s thyroiditis, HT)是一种较常见的自身免疫性甲状腺病变，起病隐匿，病情发展缓慢，发病早期大部分患者无明显异常感觉，甲状腺超声表现正常或甲状腺呈对称性肿大，抗甲状腺自身抗体水平显著升高[1]。随着病情的发展，患者甲状腺功能和结构会发生改变，最终表现为甲状腺功能减退(以下简称甲减)。目前，西医治疗HT合并甲减主要采用激素替代疗法和免疫疗法，前者在改善甲状腺激素水平方面具有显著的疗效，但无法调节抗甲状腺自身抗体及免疫功能异常，部分患者经激素替代治疗后甲状腺激素水平虽恢复正常，但仍存在疲劳、脱发、畏寒等症状；免疫疗法虽能有效调节免疫功能，但需长期用药，且存在药物不良反应多、停药后易复发等弊端[2]。中医药治疗HT,不仅能够降低抗甲状腺自身抗体水平，改善甲状腺功能，还能从整体上调整脏腑功能和免疫功能，从而达到治疗目的[3,4]。笔者采用益肾健脾消瘿汤联合左甲状腺素钠片治疗HT合并甲减，观察其对甲状腺功能、抗甲状腺自身抗体、甲状腺大小等指标的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择项城市中医院2018年1月至2019年1月收治的84例HT合并甲减患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各42例。观察组男7例，女35例；年龄22～63(31.2±5.3)岁；病程1～3(1.6±0.6)年；体质量指数20～25(22.5±1.3) kg·m-2。对照组男6例，女36例；年龄23～64(31.8±5.2)岁；病程1～3.5(1.7±0.6)年；体质量指数20～26(22.8±1.2) kg·m-2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

符合《中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺炎》[5]中关于HT及甲减的诊断标准。

1.2.2中医诊断标准

符合《中药新药临床研究指导原则》[6]的诊断标准，辨证为正虚痰瘀证。主症：颈部呈弥漫性肿大，质地柔软，乏力倦怠，畏冷，食欲下降，体质量增加，面色白；次症：大便次数增加，饮水少，口干，记忆力降低，盗汗，自汗；舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。

1.3病例纳入标准

年龄18～65岁；符合上述诊断标准；自愿参加临床试验，均签署知情同意书。

1.4病例排除标准

合并严重原发性损害及并发症者；合并恶性肿瘤及严重精神疾患者，病情严重需行手术切除甲状腺结节者；妊娠期或哺乳期患者；过敏体质者；依从性无法坚持按时完成治疗者。

1.5治疗方法

对照组予左甲状腺素钠片(深圳市中联制药有限公司，批号：国药准字H20010522)治疗，初始剂量每日25μg,每日1次，剂量每隔1～2周加25μg,直至促甲状腺激素水平恢复正常。观察组在对照组治疗的基础上联合益肾健脾消瘿汤治疗，具体药物组成：生黄芪、仙茅各30 g,熟地黄、肉苁蓉、浙贝母、金银花、夏枯草、炒白术、连翘各15 g,当归、川芎各12 g,半枝莲、制鳖甲、麦冬、炙甘草各9 g。每日1剂，水煎2次，武火煮沸后改为文火，收汁400 mL,早晚温服。两组均以4周为1个疗程，连续观察用药3个疗程。

1.6观察指标

1.6.1甲状腺功能

取空腹外周静脉血3 mL,采用免疫化学发光法检测两组患者治疗前后游离三碘甲状腺激素(three iodine thyroid hormone, T3)、游离四碘甲状腺激素(four iodine thyroid hormone, T4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)水平，试剂盒均购自德国Bayer公司，严格按照操作说明书进行。

1.6.2抗甲状腺自身抗体

取空腹外周静脉血3 mL,采用免疫化学发光法检测两组患者治疗前后血清抗甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibodies, TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(anti-thyroid peroxidase antibody, TPoAb)水平，试剂盒均购自德国Bayer公司，严格按照操作说明书进行。

1.6.3甲状腺体积和峡部厚度

使用彩色B超检测患者治疗前后甲状腺每叶的长轴直径、短轴直径和厚度。

甲状腺侧叶体积=0.479×长轴直径×短轴直径×厚度

1.7疗效判定标准

参照《当代内科学》[7]制定疗效判定标准。显效：临床症状完全消失，无甲状腺肿，甲状腺功能恢复，血清TGAb和TPOAb基本呈阴性，T淋巴细胞亚群出现显著下降，改善程度30%以上；有效：治疗后患者，临床症状得到明显缓解，甲状腺肿降至Ⅰ～Ⅱ度，甲状腺功能指标得到明显改啥能活恢复正常，血清TGAb和TPOAb呈阳性、T淋巴细胞亚群下降或无明显变化，改善程度10%～29%;无效：治疗后，患者临床症状、体征未得到任何缓解，甲状腺肿、甲状腺抗体、甲状腺功能指标及T淋巴细胞亚群等指标均未得到任何改善。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.8统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验；计数资料结果采用均数± 标准差(x¯±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组HT合并甲减患者临床疗效比较

观察组有效率高于对照组(P<0.05),见表1。

表1两组HT合并甲减患者临床疗效比较

2.2两组HT合并甲减患者治疗前后甲状腺功能比较

两组患者治疗后FT3、FT4高于本组治疗前，TSH水平低于本组治疗前，且治疗后组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2两组HT合并甲减患者治疗前后甲状腺功能比较(x¯±s)

2.3两组HT合并甲减患者治疗前后TGAb、TPOAb水平比较

两组患者治疗后血清TGAb、TPOAb水平低于本组治疗前，且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3两组HT合并甲减患者治疗前后抗甲状腺自身抗体水平比较(x¯±s,IU·mL-1)

2.4两组HT合并甲减患者治疗前后甲状腺体积及峡部厚度比较

两组治疗后甲状腺体积和峡部厚度小于本组治疗前，且治疗后观察组小于对照组(P<0.05),见表4。

表4两组HT合并甲减患者治疗前后甲状腺体积及峡部厚度检测比较(x¯±s)

3、讨论

HT是一种器官特异性自身免疫病变，临床发病率呈逐年增加的趋势，发病群体以30～50岁女性居多。本病起病过程隐匿，病情迁延难愈，病变的甲状腺组织呈弥漫性肿大，患者常感觉颈部压迫或梗阻，同时伴有皮肤干燥、乏力、水肿、畏寒、便秘、月经紊乱等症状和体征。现代医学研究认为[8,9],HT是多种致病因素共同作用的结果，发病机制十分复杂，涉及免疫、遗传、碘摄入量、细胞凋亡、内分泌失调等多种因素，临床对具体发病机制尚未作出明确阐释。TGAb和TPoAb水平升高是HT的重要临床特征，众多研究表明[10,11],检测二者水平对自身免疫性甲状腺炎疾病的诊断具有重要的价值。甲状腺蛋白是一种存在于甲状腺滤泡中的大分子糖蛋白，同时也是甲状腺激素合成的关键因素，在蛋白水解酶的作用刺激下释放进入血液循环中。TGAb是甲状腺蛋白进入血液循环后产生的一种补体，能够与甲状腺球蛋白结合形成复合物，进而破坏甲状腺上皮细胞结构及功能[12]。TPoAb是一种膜结合糖蛋白，在甲状腺激素的合成过程中发挥者重要的作用。正常情况下，外周血中几乎检测不到TPoAb,当发生甲状腺病变时，TPoAb由甲状腺细胞顶部释放入血，刺激免疫系统产生甲状腺组织成分抗体，进而对甲状腺组织产生免疫性损伤[13]。因此，TGAb和TPoAb对评价甲状腺损伤具有较高的敏感性，无论病患甲状腺功能正常与否，若二者水平升高，临床都应引起重视。左甲状腺素钠片是临床常见的甲状腺激素药物，药物中含有的合成左甲状腺素类似人体甲状腺自然分泌的甲状腺素，能够在外周器官中转化为甲状腺原氨酸，结合其受体有效调节甲状腺激素水平。但该药物单独使用时并不能完全治愈甲减，甲状腺部分功能虽能恢复，但临床症状仍会持续存在，且长期服用会在一定程度上抑制患者自身的免疫抗体[14]。

HT归属中医学“瘿瘤”“瘿病”等范畴。中医认为，正气存内，邪不可干，正气不足是导致大部分疾病发生的主要内因。HT发病主要是因正气虚弱，肾、脾、肺脏腑功能失调，水液代谢紊乱，津液、气血的生成和运化出现异常，继而产生痰凝、气滞、火热、血瘀等一系列病理产物，这些毒邪互相作用，阻滞气机，日久壅结于颈前，成为新的致病因素，最终发为瘿病。本研究针对HT病因机制，提出益肾健脾、清热解毒、散结消瘿之法，旨在增强机体正气，达到未病先防，已病防变的目的。另外，鉴于本病发病群体以女性居多，女性因具有特殊的生理特点，易发生阴虚阳亢，肝郁化火，阴液耗损，故在方药中加入一些滋阴润燥之物。益肾健脾消瘿汤中，生黄芪益气固表、托毒生肌、利水消肿；仙茅温肾壮阳、强健筋骨；熟地黄益精填髓、滋阴补血；肉苁蓉补益肾精、润肠通便，四药合用，扶正治本，共为君药。浙贝母消痈散结、化痰软坚、清热解毒；夏枯草泻火消肿、清热散结，二药相伍彰显消瘿解毒之功，共为臣药。金银花、炒白术、半枝莲、连翘、当归、川芎、制鳖甲、麦冬共为佐药，半枝莲、连翘、金银花化痰散结、清热解毒；制鳖甲软坚散结、清热养阴；麦冬滋阴润燥、养阴生津；当归、川芎活血化瘀、行气开郁，与连翘、金银花合用能消肿止痛；炒白术健脾益气、燥湿利水，能增强黄芪补中益气之功。炙甘草调和诸药为使药。全方合用，扶正祛邪，标本兼顾，共奏益肾健脾、清热解毒、散结消瘿之功。

现代药理学研究表明，黄芪能够通过提高T淋巴细胞亚群水平而增强机体免疫功能，还能够调节辅助性T细胞水平，促进机体免疫平衡，此外，黄芪对肾、肝、肺等脏腑功能也具有较好的调节作用[15,16];熟地黄能够增强机体免疫力，改善记忆力，抗疲劳[17];浙贝母能够有效祛痰、镇痛、抗炎、抗甲状腺功能亢进[18];夏枯草能够双向调节机体免疫力，抑制早期炎症反应[19];金银花能够有效解热、抗炎及增强机体免疫力[20];白术能够抗炎、镇痛、改善记忆力、调节机体免疫力及水液代谢、抑制血小板聚集[21,22];当归具有增强机体免疫力、强身健体、抑制血小板聚集的作用[23];川芎具有镇痛、抗血小板聚集、抗血栓形成的作用[24]。

综上，益肾健脾消瘿汤治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退，可有效调节患者抗甲状腺自身抗体水平，缩小甲状腺体积，促进甲状腺功能恢复。但由于受研究经费和时间等客观因素的限制，研究样本量较少，观察周期较短，研究结果的准确性会受到一定的影响，在以后的临床研究中需改进。

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基金资助：河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20190548)；

文章来源：赵迎杰,夏松长.益肾健脾消瘿汤治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退临床研究[J].河南中医,2023,43(07):1067-1071.