首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 中药治疗论文 > 归脾汤加减治疗特发性瘦削临证经验

归脾汤加减治疗特发性瘦削临证经验

2023-10-19 169 上传者：管理员

摘要：特发性瘦削是指不明原因导致的肌肉消瘦，多因后天脾胃失其健运，气血亏虚不能充养机体所致。临床表现除机体消瘦、体质量指数相对较低外，其他症状表现较为隐蔽，如易受惊吓、易失眠、易怒、不耐寒冷、易外感、易乏力、记忆力较差、多食或少食，此类症状较轻，易忽视而延误治疗。特发性瘦削日久易发展为正气不足而体弱多病，对环境适应能力降低，且易引发它病，尤其外感疾病。临床采用归脾汤加减，健运后天脾胃以生气血、充养周身、厚肌肉，改善瘦削体质，增强正气，预防恶病候产生。临床研究亦发现，部分患儿有先天不足之因素，可配合六味地黄丸服用，以先后天互资，滋养筋骨肌肉。从脾论治特发性瘦削，有助于改善人体症状和体质，以及预防肿瘤等恶病候的发生。

关键词：
后天之本
归脾汤
恶病候
特发性瘦削
缺少体脂
加入收藏

特发性瘦削多指不明原因导致的身体消瘦、肌肉减少，或身体细长直立而消瘦。瘦削首见于《灵枢·经水》：“若失度之人，痟瘦而形肉脱者，恶可以量度刺乎。”此处“痟瘦”即为瘦削。瘦削与消瘦词义相近，《中医儿科学》解释：“消瘦”属症状名，是肌肉瘦削，缺少体脂的表现，多表现在形体或四肢[1]。在《中医儿科学》中，与瘦削相关的疾病词有大肉陷下、大骨枯槁、气肿、失荣、失神、肉脱、中消病、阴火内伤、虚劳吐血、脱形、小儿脾胃虚弱、精气亏虚证、噤口痢。其中除小儿脾胃虚弱外，多为恶病候，表现出精气血衰败之象。脾胃乃气血生化之源，从脾胃调治特发性瘦削，不仅能改善特发性瘦削体质，对恶病候的临床治疗亦有一定的参考意义。

小儿特发性瘦削多为先天禀赋不足，一是父母气血亏虚，二是妊娠期间饮食失节、情志不调、过劳等多种原因，导致母体气血失调，胎儿养护受损，发育失养。婴儿出生后，若产妇体质较差，奶水营养也易匮乏，正常发育受阻，不能充肌泽肤，变为瘦削。《格致余论》云：“儿之在胎，与母同体，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安。”故孕期和哺乳期瘦削与先天不足关系最为密切。临床发现，就诊患者父母多为消瘦体质，幼儿母亲血压偏低，易有心悸和怔忡症状。脱离母乳后，后天之本脾胃对特发性瘦削的发病占有主导地位。肌肉为脾之所主，《素问·痿论篇》“脾主身之肌肉”，全身肌肉依赖于脾胃运化水谷之精充养。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”其中任何一个过程受阻，都会导致出现瘦削或其他疾患。其中脾胃的运化功能是该过程的第一步，也是最重要的环节。

影响消化吸收的因素有：先天肾气不足，不能滋养后天之本脾胃；饮食不节或不规律、偏食，或食用难消化食物等导致脾胃受损；情志因素，尤其怒伤肝气，肝木克脾土，肝郁不能疏泄脾土，导致运化失常；脾主思，过思则伤脾，肺主悲，悲则耗气，肺气虚则子盗母气，脾气运化无力。人体各脏腑需气血充养才能协调劳作，过劳则耗伤气血，气血亏虚必求心脾化生气血以供应，则易食多而伤脾，日久脾虚运化渐弱。他病累及于脾，因人体五脏相互作用和影响，任一脏腑致病均会使气血运行失常，最终伤及脾胃后天之本。

因此，特发性瘦削的根本原因在于脾胃运化功能失常，气血不足，肌肉失养。恢复脾胃运化、气血正常生理功能是调节的根本。

1、气血亏虚，伴随症状隐蔽

《医学源流论》曰：“人之所苦，谓之病。”即身体有所不适，便以病就治。特发性瘦削因患者临床指征不明显，多延误治疗。就瘦削与疾病的发展关系来看，确实会影响身体发育、机能协调，甚者引发其他疾病，发展为恶病候。在大健康时代，多数患者为防止身体机能低下或突然恶变，多主动进行中医调理。笔者总结2016-2019年46例特发性瘦削患者临床表现，主要包括：(1)体质量指数（BMI)<19;(2)儿时易受惊吓，多数具有易夜啼史；(3)易多梦或失眠；(4)易怒；(5)不耐寒冷，尤其冬季；(6)易外感；(7)平时体力活动或劳动较少，多则易乏力；(8)多数有食多或食少2种极端食量；(9)记忆力较差、注意力不集中。这些症状较轻，时或有之，不易引起家属和个人注意。发展为营养不良、疳积、心悸、贫血时，引起警惕而就诊。特发性瘦削发病年龄没有明显特点，各个年龄阶段均有出现，以老人、幼儿和癌症患者居多。

以上9种临床表现均与气血化生不足相关。婴幼儿体质量过轻多有先天气血不足，部分有五迟、五软表现。幼儿时期精气血亏虚，心失神守，发育较晚，则易受惊吓、夜啼和多梦；因脾土虚而受肝木所克则易怒，脾虚中气不足而乏力，卫气不得脾化生之谷气充养，卫外功能下降，易受外感；脾之化生气血不得滋养先天之肾，继而不能充髓养脑，表现为记忆力下降，神不足则注意力不集中。脾虚致全身气血不足，所谓内有所需，外有所应，故易于食多而胃纳增大，脾之化生气血则减，出现多食而瘦削。另一种则是胃纳较小，故食少而体瘦。

2、归脾汤化充气血以生肌肉

瘦削之治法，以温养气血为要。《素问·阴阳应象大论篇》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”《素问经注节解》按曰：“形不足，谓肌肉瘦削也。味归形，形食味……形瘦正宜养之以味，而此又言温之以气，何也？夫味能养人，过则伤人。形之不足，未必不因于多食之所致。若更益之以味，则脾愈困而肌愈削。治此之法，忌用阴寒，急当温养其气，气和则血自运而肉自充，阳生阴长之义也。”归脾汤温养气血，正合此法。

归脾汤源于《正体类要》，由白术、当归、茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、炒酸枣仁、木香、炙甘草、人参组成，以生姜大枣水煎服，具有补气血、养心脾、健脾摄血功效。方中以人参、白术、茯苓、炙甘草、大枣健脾补气；黄芪、龙眼肉、当归补气养血；远志、炒酸枣仁滋养心阴，木香理气健脾，助中焦运化气血。全方既健脾化生气血，又注重提升脾胃运化能力，有助于饮食的消化吸收。若有消化不良或食积，可增加焦三仙、炒谷芽、鸡内金等消食药；若腹胀，可增加枳实、厚朴，以浊下而清气升，有利于气机升降和使头脑精神，即通腑而神明。研究认为，归脾汤基于气血生化理论应用于神经、循环、血液、免疫、内分泌等多个系统[2]，且可明显改善消化道疾病临床症状[3]，提高人体白细胞数量和免疫反应[4,5]。因此，归脾汤具有改善特发性瘦削的理论基础。且该方药味偏甜，较健脾丸易于服用。

3、典型病例

病例1：患者，男，16岁，2016年11月19日初诊。其母亲怔忡于我处治愈，遂带其子到我处调治。患者身高1.75 cm，体质量57.5 kg，饮食量正常，不喜肉食，睡眠可，冬天畏寒，自觉记忆力较以往减退，有过敏史。劳累或熬夜时偶发心慌、乏力，自己未在意，脾气暴躁，运动较少，外出就餐偶有腹泻。刻下：大小便可，舌淡苔薄白，脉滑略沉。中医诊断：特发性瘦削，辨证：心脾两虚，治法：补益心脾。方以归脾汤加减（北京康仁堂中药颗粒）：党参9 g，麸炒白术15 g，黄芪12 g，山药15 g，当归15 g，茯苓12 g，龙眼肉12 g，制远志12 g，炒酸枣仁15 g，木香9 g，甘草6 g，生姜9 g，大枣6 g，炒栀子9 g，焦山楂9 g，醋鸡内金12 g。7剂，早晚饭前服用。

2016年11月26日二诊，自觉精神较以往充足，食欲增加，不厌油腻，记忆力和体质量变化不明显，嘱上方继续服用。2016年12月3日三诊，自觉记忆力改善，体质量较初诊时增加0.7 kg。以中成药以固效果，嘱其服用人参归脾丸2周，早晚各1丸，饭前服用。若出现咽部红肿热痛，则停服。

按：患者症状虽不明显，不喜肉食，有厌油腻之感，视为胃气虚上逆的病机；畏寒为气血不足，不能卫外抵御外寒；记忆力减退和偶有心慌亦为气血亏虚不能濡养心神所致，相对体瘦等确定脾虚的基础。其余之症均为心脾两虚、气血不足表现。方取归脾汤调治，加焦山楂和醋鸡内金以助消肉食与油腻，增加栀子助木香疏肝利胆，促进胆汁消化脂类功能。由于归脾汤所有药物偏于温热，可用炒栀子反佐，防止甘温之剂调节人体阴阳太过。

病例2：患者，男，6岁，2018年6月9日初诊。体质量18.1 kg，饮食可，家长自觉其较同龄人瘦弱，且易外感、受惊吓，1～2个月会有1次尿床，否认五迟五软，二便可。服用健脾养胃中成药、保健品较多，饮食和体质量仍无改善。刻下：脉缓尺略沉，苔薄白。中医诊断：特发性瘦削，辨证：脾肾两虚，治法：脾肾双补。方以归脾汤加减（北京康仁堂中药颗粒）：党参6 g，麸炒白术9 g，黄芪9 g，当归9 g，茯神9 g，龙眼肉6 g，制远志9 g，炒酸枣仁12 g，木香6 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，焦山楂6 g，焦神曲6 g，焦麦芽6 g，醋鸡内金9 g。14剂。另予同仁堂金匮肾气丸（大蜜丸），早晚饭前各服1/3丸。

2018年6月23日二诊，饮食渐佳，体质量增加0.3 kg，睡眠较好，家长自诉孩子基本无夜尿，偶有1次，目前尚未尿床。继服同仁堂人参归脾丸和金匮肾气丸各1盒以固后效。1个月后随访，体质量增至19.5 kg，无其他不适，故停服药物。

按：易受外感乃体虚之征，肌肉瘦削乃脾之不养。气血不足，故五脏不坚，易受惊吓。虽否认五迟五软，偶有尿床和尺部较沉说明肾气不足，用归脾汤调其后天之脾，金匮肾气丸以固先天之资，形气得充，血生有余，身体得养而肥肌肉，卫气充足则可御寒。

4、小结

脾胃虚弱为特发性瘦削基本病机，健后天之脾可充先天之肾，健脾化生气血可养心之君主之位。气血充足，体得养而形健，正所谓“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛而形强。人生所赖，维斯而已”（《景岳全书·血证》）。归脾汤健运脾胃、温养气血，气血化生源而不断，恢复神旺形强状态，继而改善体质和增强肌肉。从脾调治特发性瘦削由脾主肌肉理论而来，本文所述肢体瘦削伴随的气血亏虚证候，属于特发性瘦削的轻症患者。但临床上出现特发性瘦削多为恶病候的伴随症状，如肿瘤晚期患者、艾滋病患者等，可以考虑在对症治疗的同时，从脾论治以扶正祛邪。若无瘦削或上述9种较为隐匿的症状，无须服用此方进行调治，以免引起它证病变。

参考文献:

[1]汪受传中医儿科学[M]北京中国中医药出版社,2017.8-9.

[2]吕美君贾连群,杜莹,等归脾汤的文献分析研究[J].时珍国医国药,2018,29(1):243-246.

[3]倪永华,周艳归脾汤加减辅以西药治疗=气虛不摄型消化型溃疡伴出血临床观察[J].中华中医药学刊,2016,34(2):393-395.

[4]姜楠,赵化忠归脾汤加减治疗艾滋病合并白细胞减少的研究[J]中国社区医师,2020,36(8)-100-101.

[5]刘宇昕,赵雨,王新宇,等归脾汤加减方兔疫调节作用研究[J].吉林中医药,2020,40(3):382-385.

文章来源:陈广坤,张华敏,李鸿涛.归脾汤加减治疗特发性瘦削临证经验[J].中国中医药图书情报杂志,2023,47(06):198-200.