腰痛是全世界所有疾病中造成伤残损失健康的首要因素，并且随着年龄的增长其患病率也逐渐增加，成为困扰中老年人身心健康的常见疾病，造成社会重大的经济负担[1]。目前，腰痛的具体发病机制仍未完全明确，其中由于椎间盘内部结构和代谢异常，而刺激椎间盘内疼痛感受器引起的腰痛被称为盘源性腰痛（Discogenic Low Back Pain,DLBP)[2,3]。DLBP以反复下腰痛为主，也可见臀部、腹股沟区、髋部、大腿前侧疼痛，久坐久站后加重，不伴下肢放射痛及间歇性跛行，无神经压迫、椎体滑脱或椎管狭窄等影像学表现，体格检查一般也无特殊表现[4]。因此，DLBP的诊治也成为临床工作的一大热点。

徐无忌为湖南省中医院首届中青年名医，徐教授从事临床工作20余载，在脊柱相关疾病的防治上经验丰富，临床见解独到，疗效显著，在广大患者中取得了良好口碑。笔者随师临证期间，所见DLBP患者颇多，徐教授从筋骨并重论治，往往见效，兹总结如下。

1、徐无忌教授筋骨并重论治DLBP

1.1 肝肾亏虚为本

中医学将腰痛归属为“腰痛、痹证”范畴，其病因不外乎内外两方面，外因包括暴力外伤、持续劳损、外感六淫、邪毒感染等，内因则与年龄、体质、先天缺陷、营养不足相关。因此，该病的发生病因多变，虚实夹杂，治疗效果易反复。徐教授临证多年发现，DLBP的发生虽病因病机复杂，但临床以肝肾亏虚、脉络瘀阻最为多见。

徐教授认为DLBP以肾虚为本，纵有实邪，仍是在肾虚的基础上受邪，正如《医学心悟》所说：“腰痛有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰积，皆标也；肾虚，其本也”。肾为先天之本，藏精，主骨生髓。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁”，指出骨骼的生长壮老已与肾精息息相关。肾所藏之精，包括先天之精与后天之精，先天之精有赖于后天之精的补充，后天之精有赖于先天之精的资助，两者相辅相成，共同促进骨骼生长发育以及维持骨骼的生理功能。在幼年时期，若肾中精气不足，则往往导致骨骼发育异常，诱发如脊柱侧弯、先天性椎体缺如、先天性椎体融合等一系列先天性脊柱畸形疾病的发生，从而影响脊柱力线平衡，导致椎体小关节负担加重或椎间盘损伤，引起局部炎症，出现腰痛症状的反复发作。在成年时期，若肾中精气亏损过度或随着年龄的增长，肾中精气逐渐衰减，一方面不能滋养骨髓，使骨骼代谢失常，现代医学研究也表明，肾虚会引起丘脑⁃垂体⁃肾上腺皮质轴和性腺轴功能的紊乱，从而影响钙、磷代谢，导致骨密度减少[5,6]。二则乙癸同源，肾虚亦致肝虚，以致筋骨退变，不能维持正常的骨结构，筋节随之脱落，使椎体正常结构被破坏或者椎间盘损伤的加剧，这也是DLBP成为困扰中老年人身心健康的主要原因之一。

徐教授指出作为DLBP的主要致病因素，椎间盘损伤也不可忽视。椎间盘具有连接上下椎体，减轻脊柱压力负荷的作用，在中医学中当属于“筋”范畴，正如《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》曰：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全身之运动者也”，故椎间盘损伤也可称之为“筋伤”。《素问·宣明五气》曰：“肝主筋”，一者在于筋之屈伸类同“木曰曲直”之性，关节的屈伸、肢体的运动，由乎筋之弛张、筋之运动而形成，同气相求，故筋之功能与肝有关。二者是筋的正常生理功能依赖于肝血和肝气的濡养，如《素问·经脉别论》所说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。《说文》曰：“筋，肉之力也。从肉从力从竹”。从力，指出了筋可以产生力量，因此若肝血充足，肝气得疏，筋膜得养则筋力强劲，并能耐受疲劳，因此也称肝为“罢极之本”。若肝血不充则筋脉失养，从而使运动能力减退，筋急而挛，不荣则痛，现代研究也表明，肝藏血与骨骼肌细胞的能量代谢密切相关[7,8]。《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰，筋不能动”，指出肝之气血随着年龄的增长逐渐衰竭，以致筋力不健，不耐疲劳，屈折日久失其坚韧，稍感外力即出现裂隙引为腰痛。现代医学也证明，随着年龄的增加、长期的劳累或者突受暴力等，骨骼肌逐渐衰老，特别是维持脊柱稳定的核心肌群逐渐减少，使得脊柱稳定性下降，引起DLBP反复发作[9]。

1.2 脉络瘀阻为标

DLBP的原因有很多，有风寒湿邪、有痰积水饮、有饮食劳逸、有跌扑挫伤等，但脉络瘀阻是其直接原因，李经纬教授[10]也指出：“沥血腰痛多因闪挫跌仆、或腰痛经久，瘀血凝积所致”。徐教授认为腰痛一责肝肾亏虚，正气不足，再加久居寒湿之地、涉水冒雨、劳汗当风等，以致外邪乘虚而入，阻碍气血运行脉中，以致疼痛，是谓“不通而痛”。如《七松岩集·腰痛》云：“所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿热之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛”。寒为阴邪，其性收敛凝闭，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性黏滞而不爽，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运；热与湿合、或湿蕴生热而滞于腰府，经脉不畅而生腰痛。二责现代人以妄为常，饮食劳逸失节，以致体内膏脂堆积，痰湿内蕴，从而使气机运行不畅，血行瘀滞，发为腰痛，久病及肾，以致肾虚愈虚。现代医学研究表明，肥胖不仅会引起骨密度的下降，还会加重脊柱负担，减少脊柱的稳定性、灵活性，引起或造成脊柱曲度变异、椎间盘破裂或椎体骨质增生等病理变化[11,12]。三是随着年龄增长、长期劳累或者外伤等，腰部正常组织结构发生紊乱、破坏，肌肉骨骼之间平衡随之打破，以致腰部气血运行不畅，痹阻经络，引为疼痛，并且局部结构的破坏也可致血溢脉外，留而成瘀，干扰气血运行，导致气血运行不畅，痹阻筋脉，发为腰痛。若瘀血存内，日久又会影响肝之疏泄，肾之藏精，正所谓“恶血必归于肝”“久病及肾”，以致肝肾虚则愈虚，形成恶性循环，使得病情迁延缠绵。

1.3 临床施治

1.3.1 补益肝肾为主行气活血为辅

《证治汇补·腰痛》云：“治惟补肾为先，而后随邪之所见着以施治。标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞，久通宜补真元，养气血”。徐教授总结其多年临床经验，结合现代中医骨伤科学“筋骨并重”的治疗原则，主张治疗以补益肝肾为主，辅以活血化瘀、行气止痛，临床上多应用六味地黄丸为基础方。六味地黄丸出自宋代名太医钱乙所著《小儿药证直诀》，乃《金匮要略》所载“肾气丸”化裁而来，以补益肝肾为立意，其内涵为填精益髓、濡养筋骨。现代医学研究也表明，六味地黄丸具有抑制椎间盘炎性因子的过度表达，上调Ⅱ型胶原的表达，减少髓核细胞的凋亡，可在一定程度上延缓椎间盘退变[13,14,15]。DLBP因病理因素的不同，其症状表现也往往大不相同，但脉络瘀阻为其直接原因。因此，徐教授认为应当在补益肝肾的基础上，辅以活血化瘀、行气止痛以治其标，常用牛膝、延胡索、川芎、鸡血藤等药。

1.3.2 随证论治

徐教授指出还应当随证论治，如腰部酸痛，喜温喜按，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力，偏于阳虚者，则加狗脊、杜仲、桂枝、菟丝子等温肾壮腰；腰部重着、身体困重，偏于湿者，则加苍术、薏苡仁、黄柏、络石藤等祛湿通痹、舒筋通络；腰部刺痛拒按，偏于瘀血者，加桃仁、红花、乳香、没药等活血化瘀、理气通络；腰部肌肉紧张甚者，则添伸筋草、木瓜以舒筋活络。徐教授指出在辨证过程中也应注重循经用药，如臀中部属于足太阳经，可予以藁本、羌活；臀外侧则属足少阳胆经，可加柴胡；若痛引髋部，则属足阳明经，宜加葛根、白芷、升麻。

1.3.3 动静结合

徐教授又言，DLBP因其肝肾亏虚，筋骨并衰，再加上久病入络、邪气客经，以致脊柱平衡失稳，颈肩腰臀甚及下肢出现疼痛，因此在治疗尤需注重“动静结合”的理念。如在腰痛急性发作期间应当以“静”为主，多卧硬板床休息，可行针刺、艾灸、拔罐、中药热敷、针刀、膏药贴敷等中医外治法加快日常功能的恢复，尤其是针刺具有疏通经络、调节气血的作用，对于腰痛效果颇佳[16]。现代医学研究表明，卧硬板床休息及佩戴腰围可减轻脊柱的压力负载，促进椎体间韧带、肌肉、关节的放松，从而有利于脊柱生理曲度的恢复，减少神经根水肿及促进炎症吸收，达到缓解疼痛的目的[17]。

在腰痛缓解期，则以“动”为主，以预防复发为目标。“动”分为主动与被动运动，徐教授认为应尽量避免被动运动即强刺激推拿、牵引等以防破坏脊柱现有的稳定环境，而是加强主动运动，如平板支撑、飞燕点水式、五点支撑或三点支撑等。徐教授指出加强主动运动可以有效锻炼核心肌群，加强包括腹直肌、腹横肌、腰大肌、多裂肌等肌群的力量，有研究表明，稳定腰椎的力量2/3来自于多裂肌，因此强化核心肌群，可以有力地增加脊柱稳定性，预防伤害发生[18]，并且在日常生活中，患者避免长时间弯腰、久坐久站，适当运动，以促进全身气血流通，缓解肌肉紧张僵硬等。

2、验案举隅

周某，女，52岁。因“反复腰痛5年，加重1周余”于2023年5月29日初诊。患者诉5年前无诱因出现腰部酸软疼痛，久坐、久站后加重，于社区医院多次行中药热敷、推拿及牵引后症状改善不明显，1周前突感腰痛加重，甚则咳嗽时痛感更为明显，于家中休息后未见明显缓解，遂来就诊。现症见：腰部酸软疼痛，喜按，弯腰、侧身等活动受限，不耐久坐、久站，昼轻夜重，未见双下肢放射痛及麻木，手足心热，易口干、汗出，偶有头晕、耳鸣，纳差，夜寐差，面色潮红，大便一般，舌红苔少，舌下脉络迂曲，脉弦细涩。查体：腰椎曲度变直，腰椎棘突及棘突旁不同程度压痛、叩击痛，尤以L4/5、L5/S1为甚，椎旁肌肉明显紧张，双侧直腿抬高试验70°（-）、加强实验（-），腰后伸实验（-），降落实验（-），膝踝反射正常存在，未见病理征，双下肢血运功能未见明显异常。行腰椎MRI示：腰椎退行性变，L4/5、L5/S1椎间盘变性膨出。西医诊断：腰椎间盘源性腰痛，中医诊断为：腰痛（肝肾亏虚、气滞血瘀证）。治以补益肝肾、活血化瘀，予六味地黄汤加减，具体药物如下：熟地黄20 g，山药15 g，山萸肉15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，白芍15 g，当归15 g，伸筋草15 g，牛膝15 g，延胡索15 g，川芎10 g，合欢皮15 g，鸡血藤15 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2023年6月6日二诊：患者诉腰痛明显缓解，久坐、久站后仍感腰酸，余症亦缓，于上方去白芍、延胡索、川芎、伸筋草、合欢皮，加续断10 g，烫狗脊10 g，桑寄生10 g。继服14剂，并嘱患者加强平板支撑、小燕飞等腰背肌功能锻炼，少久坐久站，适度运动。2023年6月21日随访，患者诉腰部未见明显不适，久坐、久站耐受明显增强，余症亦消。查体：腰椎棘突及棘突旁压痛明显缓解，椎旁肌明显缓解。

按语：患者腰痛日久，其本在肝肾不足，标在气滞血瘀。一是患者年过七七，肝肾之精逐渐衰竭，以致生髓乏力，生血乏源，难以充养骨骼，不荣于筋肉，不荣则痛。二是患者长期久坐，使得腰部肌肉缺乏锻炼，对腰椎牵拉力量减弱，椎间盘重力负荷增加，久则筋骨劳损，气血不畅，留而成瘀，再加久坐伤肉，脾主四肢肌肉，久之则伤脾，使得气血运化无力，加重气滞血瘀，不通则痛。徐教授从“虚”入手，以六味地黄汤为主，益以行气活血、化瘀止痛之品。方中重用熟地黄为君滋阴养血，填精益髓；臣以山萸肉补益肝肾，山药补脾固肾，三药合用，肾、肝、脾并补；佐以泽泻清泻相火，牡丹皮活血散瘀，茯苓健脾渗湿，当归补血活血，白芍缓急止痛，伸筋草、鸡血藤舒筋活络，延胡索、川芎行气活血散瘀止痛，合欢皮安神解郁。诸药合用，共奏补益肝肾、强筋健骨、活血止痛之功。在应用中药的同时建议患者间歇佩戴腰围，避免腰部负重、受伤、着凉，局部予以热敷，并外用膏药祛风止痛。二诊见患者疼痛明显减轻。舌下脉络迂曲明显消散，但久坐、久站后仍有少许酸胀感，于原方基础上加续断、烫狗脊、桑寄生增添补益之力，以徐图其本，并建议其加强腰背肌核心功能锻炼，故续服半个月后诸症皆消。

3、小结

《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”。DLBP病机特征乃本虚标实，肝肾亏虚为其本质，贯穿全程，跌扑挫伤、久劳损伤、邪气入络等导致气血运行不畅，闭阻血脉，引发腰痛为其标。徐教授强调治疗DLBP应以补益肝肾为主，以温经通络、活血化瘀、散寒燥湿为辅，注重循经用药、内外相须、动静结合，先去诸痛再固其本，以求毕其功于一役。

参考文献:

[2]彭兵,杜立龙,张同星,等.椎间盘源性腰痛的发病机制与治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2023,31(16):1488-1492.

[4]康海龙,古恩鹏,谢海波,等.盘源性腰痛的诊疗进展[J].中国中医骨伤科杂志,2014,22(12):78-80.

[5]郭素华,李洪成,邹才华,等.肾虚证与骨密度的关系[J].中国中西医结合杂志,1995,15(11):655-657.

[6]赵玉堂,刘凯军,李金花,等.骨矿含量与肾虚､肾主骨关系的研究[J].中国骨质疏松杂志,1996,2(3):19-21.

[7]史丽萍,胡利民,马东明,等.不同程度肝损伤小鼠肝脏和骨骼肌能荷的变化及养肝柔筋方对其的影响[J].天津中医学院学报,2000,19(3):36-37.

[8]马玉兰.“肝者,罢极之本”的理论探讨与实验研究[D].天津:天津中医学院,2001.

[9]金京,陈艺敏,林建平,等.骨骼肌衰老对腰痛发病的影响[J].中国当代医药,2022,29(16):39-43.

[10]李经纬.中医大辞典[M].北京:人民卫生出版社,2004:1858.

[13]徐无忌,杨康,刘思华.六味地黄丸对椎间盘体外退变模型椎间盘细胞外基质组分的影响[J].中国组织工程研究,2017,21(16):2495-2501.

[14]吴国华,高山凤,狄勇,等.六味地黄丸对兔退变椎间盘炎性因子表达的影响[J].临床合理用药杂志,2015,8(7):97-98.

[15]郑先波,徐无忌.六味地黄丸对兔退变椎间盘髓核细凋亡的影响[J].内蒙古中医药,2017,36(4):130-131.

[16]邓惠群,邝雪辉,李雪媚,等.夹脊电针治疗盘源性腰痛急性发作的临床观察[J].中国中医急症,2021,30(3):501-503.

[17]林建强,龚艳菲,吴立红,等.卧床休息对急性非特异性腰痛的影响[J].中国康复理论与实践,2007,13(3):285-286.

基金资助:湖南省自然科学基金面上项目(No.202249);湖南省教育厅科学研究重点项目(No.21A0249);湖南省中医药科学研究计划重点项目(No.2021201);湖南中医药大学一流学科开放基金(No.2022ZYX25);

文章来源:宋翰林,唐露远,贵鹏,等.基于筋骨并重探讨徐无忌教授治疗盘源性腰痛经验[J].光明中医,2024,39(10):2066-2069.