胃食管反流病主要表现为胸骨后烧灼感、胸痛、反酸、嗳气、咽部作堵、恶心、反胃、咳嗽、口苦等症状，发病率较高，部分症状难以缓解；中药治疗该病有独到优势。有学者[1]认为本病病机特点以“逆”“热”“郁”为主，有虚实之分，实有气、热、痰、郁、湿、瘀，虚以脾胃虚寒、胃阴不足为主。笔者认为，本病临床以寒热虚实夹杂之况更为常见。在学习《伤寒论》《金匮要略》时，笔者发现仲景对胃食管反流病的证、治、方有较为深入精辟的见解。参照仲景的思想，结合在临床诊疗中的体会，将胃食管反流病证型归纳为肝胃不和证、寒热错杂证、痰气交阻证、肝郁化火证、水饮内停证、脾虚痰壅证、胃虚有热证、脾胃虚寒证、阴虚内热证，运用对应经方治疗这些证型，取得了显著疗效，现将其归纳如下。

1、胃食管反流病的证型及对应经方

1.1 肝胃不和证

临床表现：胸骨后烧灼感或憋闷感，嗳气泛酸，口苦咽干，口臭，两侧胁肋部胀痛，大便干结或黏滞；性情急躁或多思多虑，大多形体壮实，腹部膨隆；舌红、苔薄黄或黄腻，脉弦。经方：大柴胡汤。原文：（1）伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之（165）。（2）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤（136）。（3）呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈（103）。（4）按之心下满痛者此为实也，当下之，宜大柴胡汤（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》）。

体会：大柴胡汤组成仅八味药，短小精悍。其中柴胡、黄芩、半夏是仲景使用最多的经典组合之一，小柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中均有体现，可清热透邪、止呕。第2个经典组合是枳实、芍药加大黄，这三味药能够止痛、除胀满，泻下、通便。另两味药生姜和大枣也频频出现在经方中，可温中护胃、调和诸药。在四条原文中，两条都提到呕吐而且程度较重，即“呕不止”，并伴有上腹部的充实、抵抗、心下急，或者心下痞硬，有的还伴有下利、发热等症状。很多消化系统疾病均包含呕吐，如胆囊炎、胰腺炎，提示有胃食管反流的情况，即胃气上逆，故黄煌教授把大柴胡汤看作古代的胃动力剂，认为它是一张抑制胃食管反流的效方[2]。“按之心下满痛”是大柴胡汤的一个客观指征，“心下”部位可以理解为食管下段、贲门、胃的位置，体格检查时可以发现上腹部充实、隆起，胀满。因为从功效来讲，芍药、大黄、枳实等药物都是非常好的攻下药，而且能够消除胀满，所以大柴胡汤也是一张泻下方、一张除满方。“郁郁微烦”反映大柴胡汤适用人群的一个重要的体征，就是有焦虑抑郁的表现。反观胃食管反流病肝胃不和证的患者，大多有以上症状和体征。所以大柴胡汤治疗反流性食管炎肝胃不和证的临床功效有止呕、解郁、泻下、除满。

1.2 寒热错杂证

临床表现：心下胀、闷，痛或不痛，或可表现为干呕，或者呕吐，伴肠鸣下利；舌苔薄黄腻，脉弦数。经方：黄连汤、泻心类方。原文：（1）伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之（173）。（2）但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤（149）。（3）心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之（154）。（4）心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之（155）。（5）伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之（157）。（6）伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之（158）。（7）呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》）。

体会：“黄连汤”条文的“伤寒”泛指外感病。“欲呕吐”是胃热气逆所致。有学者认为原文“胸中热”指胃，“胃中”指脾；笔者却认为胸中指食管的位置。古人受解剖学认识的限制，没有食管的概念，但是胸中即是食管所在的位置，就是现在所说的“胸骨后烧灼感”，这也是胃食管反流病的典型临床表现。“腹中痛”是寒凝脾经，气血凝滞所致。本证胃热脾寒，上热下寒，寒热上下阻隔，故以黄连汤清上温下，平调寒热。与半夏泻心汤的方证不同之处，是未见“心下痞”。

半夏泻心汤主治心下痞，与黄连汤的不同之处还包括“但满而不痛”。以半夏配黄连，黄连、黄芩配干姜辛开苦降，和胃降逆。生姜泻心汤为半夏泻心汤加生姜，病机是外邪与腹中的水气互结，加之脾虚导致干呕，有酸腐的气味，肚子咕噜咕噜响。甘草泻心汤是“胃中虚，客气上逆”所致，除痞、呕、下利外，更见“水谷不化，心烦不得安”，病机以脾胃虚弱为主，又寒热错杂，故“痞”和“利”的表现均较为严重。大黄黄连泻心汤适用于热痞。附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者，寒热并用，温阳泻心，攻补兼施。总之，泻心汤主证的共同点是“心下痞”，而共用芩、连以清热消痞，但因其“痞”的程度不同和兼证不一，而用药不同。半夏泻心汤证呕吐较甚，以半夏为君，降逆止呕、开结消痞；生姜泻心汤证以胃虚为主，水谷不化，嗳腐吞酸，腹鸣，故以生姜为君；甘草泻心汤证胃气重虚，客气上逆，以甘草为君甘缓补中、消痞；大黄黄连泻心汤证为热邪壅胃，故以大黄为君清热消痞；附子泻心汤证为邪热有余、胃阳不足，以附子扶阳消痞。

1.3 痰气交阻证

临床表现：咽喉部有梗阻感，如梅核堵住，吐不出来也咽不下去；胸骨后憋闷感，干咳或恶心欲吐；舌苔白润或白滑，脉弦缓或弦滑。经方：半夏厚朴汤。原文：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之（《金匮要略·妇人杂病脉证并治》）。

体会：反流性食管炎往往引起返流性咽炎，更年期人群多见此证。情志不畅，肝气不舒，气机郁结，肺胃失于宣降，津液不布，聚而为痰，痰气相搏于咽喉则如有物作堵；肺胃失于宣降，可致胸中气机不畅，则胸胁满闷、干咳或恶心呕吐等。治疗宜行气散结、化痰降逆。临床上如遇咽部不适明显者，可酌加玄参、桔梗、薄荷，以宣肺利咽、疏肝行气。方中紫苏一般选用紫苏梗，相较紫苏叶更偏于宽中行气。另外，方中多辛温苦燥之品，故阴伤津少者不宜使用。

1.4 肝郁化火证

临床表现：气从少腹上冲胸或至咽喉，时作时止；腹痛，往来寒热，心烦易怒；舌红苔黄，脉弦或数。经方：奔豚汤。原文：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之（《金匮要略·奔豚气病脉证治》）。

体会：冲脉隶属于肝，起于下焦，上循咽喉。由于惊恐或者恼怒，导致肝气郁结，郁而化火，挟冲气上逆，则气从小腹上冲胸部，伴有腹痛，发为奔豚气。奔豚汤具有疏肝清热、降逆止痛等功效，可用于治疗胃食管反流病常伴有急躁易怒、焦虑、胁肋部胀痛、胸闷作堵等患者。原方中，李根白皮清热下气，但一般药房少见，可用桑白皮或川楝子等替代。

1.5 水饮内停证

临床表现：呕吐或反清水，畏寒，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。经方：茯苓类方。原文：（1）伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之（67）。（2）太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之（71）。（3）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之（74）。（4）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之（73）。（5）太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之（82）。

体会：本证为脾虚水饮内停、中焦气机不畅所致，予苓桂术甘汤健脾温阳化饮。呕吐重或吐后，可加生姜去白术；饮水即吐，见水逆者，可予五苓散；脾肾虚寒，反酸不止，可予真武汤。

1.6 脾虚痰壅证

临床表现：胃脘痞闷或胀满，按之不痛，频频嗳气，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐，舌苔白腻，脉缓或滑。经方：旋覆代赭汤、外台茯苓饮。原文：（1）伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之（161）。（2）外台茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）。

体会：旋覆代赭汤能化痰降逆，益气补虚，针对中气已伤，痰涎内生，胃失和降，痰气上逆的胃食管反流病，是临床常用方剂，但日常使用时经常忽视药物量的配比。该方重用的是生姜，生姜一能止呕，二能宣散水气以祛痰，三能中和赭石的寒凉之性。赭石虽能重镇降逆，但过于苦寒，不宜多用。若患者伴有便秘，倒可用量稍大。外台茯苓饮主治痰饮宿水停留心胸，胃中虚满不能食。脾虚不能为胃散布津液，因而水停为饮，滞留于胸膈，则满而上逆，以至于吐水，吐伤胃气，所以满不能食。体格检查时，本证患者往往满腹疼痛，腹肌紧张，重按为空，胃内振水音；应嘱患者少食多餐，少稀多干。该方可健脾制水、消痰和胃。

1.7 胃虚有热证

临床表现：呃逆或干呕，虚烦少气，口干，舌红嫩，脉虚数。经方：橘皮竹茹汤。原文：哕逆者，橘皮竹茹汤主之（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》）。

体会：降逆止呕、益气清热，用于胃虚有热之呃逆反酸者。该方补胃虚，清胃热，降胃逆，且补而不滞，清而不寒。

1.8 中焦虚寒证

临床表现：进食后恶心想吐，漫清水或酸水，有时干呕，上腹部或胸骨后隐隐作痛或拘挛疼痛，严重时头顶痛，畏寒肢冷，大便不成形，虚烦，舌质淡润，苔薄或白滑，脉沉弦或迟。经方：小建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤。原文：（1）伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤（100）。（2）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之（102）。（3）食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之（243）。（4）干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之（378）。

体会：小建中汤、黄芪建中汤是经典的温中散寒理虚方，强效解痉止痛剂，适用于以腹痛、消瘦为特征的疾病，可以治疗腹中急痛、心中悸而烦者。方中重用桂枝以平冲降逆，治疗脾胃虚寒以呕吐清冷、上腹畏寒喜暖为主症的呕吐、吞酸。本证患者体型多消瘦，皮肤白润，纹理较细腻，或因先天不足，或后天过度消耗精力体力，而表现出精力不足、容易疲劳、易出汗、烦热、肢体酸痛等[2]。此外，临床饴糖较难获得，且甜味恐加重胃食管反流，故张声生教授常以百合替代，滋阴而不滋腻[1]。吴茱萸汤用于脾胃虚寒或肝经寒气上逆，而见吞酸嘈杂，或头顶痛、干呕吐涎沫，舌淡苔白滑，脉沉迟者。该方肝肾胃三经同治，温降补三法同施，但以温降为主，为治疗肝胃虚寒、浊阴上逆之常用方，以食后欲吐，或颠顶疼痛，干呕吐涎沫，畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉弦细而迟为辨证要点。

1.9 阴虚内热证

临床表现：轻者呕吐，纳少，呃逆，口渴咽干，舌红少苔，脉虚数。重者神志恍惚，意欲饮食复不能食，时而欲食，时而恶食；沉默寡言，欲卧不能卧，欲行不能行，如有神灵；如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤；舌红少苔，脉微细。经方：轻者予麦门冬汤；重者予百合地黄汤。原文：（1）火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》）。（2）百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之（《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》）。

体会：咽喉为肺胃之门户，肺胃阴伤，津不上承，则口干咽燥；胃阴不足，气机失和上逆则呕吐。麦门冬汤能清养肺胃、降逆下气。本方配伍一方面“培土生金”，另一方面在大量甘润药麦冬中少佐辛燥之半夏，滋而不腻，润燥得宜，燥不伤津。百合地黄汤方证乃是心肺阴虚内热，百脉失和，使心神不安及饮食行为失调所致。阴虚内热，扰乱心神，故沉默寡言，欲卧不能卧，欲行不能行，如有神灵；情志不遂致脾失健运，故意欲饮食复不能饮食，时而欲食，时而恶食；阴虚生内热，故如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤[3]；舌脉亦为阴虚有热之象。治宜养心润肺，益阴清热。本方具有清、轻、平、润的特点，能滋津血、益元气，使五脏真元通畅，内热无以留存而外泄，则失调之机得以恢复，现在常用于神经官能症、癔病、自主神经功能紊乱及更年期综合征等。笔者临证体会，胃食管反流病阴虚内热患者常常焦虑，口干咽燥，虚烦不得眠；而生地黄为养阴要药，对失眠亦每建奇功，疗效不输酸枣仁、茯神、煅龙骨、煅牡蛎、首乌藤。

2、典型医案

医案1 患者王某，男，56岁。2022年4月29日初诊。反酸烧心反复1年；口苦口黏口臭，嗳气；上腹胀满；在外多食荤食或饮酒后易出现腹泻、腹鸣，大便不成形，粘马桶；性情急躁易怒，形体肥胖壮实、大腹便便；咽部充血；腹部膨隆，按之紧实。平时应酬较多，经常参加饭局，体检血脂、血糖、尿酸偏高。胆囊结石，脂肪肝，电子胃镜提示反流性食管炎（A级），慢性胃炎伴胆汁反流。电子肠镜未见明显异常。舌质淡，舌体胖大，边有齿印，苔黄腻，脉弦滑。平时间断服用奥美拉唑，反酸症状稍缓解，一停药症状又作。曾服用中药汤剂参苓白术、香砂六君、藿香正气、左金之类，加海螵蛸、瓦楞子、白及等，舌苔始终不化，口苦口臭不除。诊断：反流性食管炎（A级），慢性胃炎伴胆汁反流+消化不良症状+肝胃不和、上热下寒证。选方：大柴胡汤+黄连汤加减，组方：柴胡15 g，黄芩15 g，黄连10 g，枳壳15 g，干姜6 g，大枣10 g，制大黄10 g，姜半夏10 g，炒白芍10 g，麸炒白术10 g，炙甘草6 g，党参15 g。

服用7剂后，反酸腹胀较前明显好转，人觉得松快很多；大便日行1次，稍溏，不再粘马桶；口苦口臭减轻，舌苔黄腻较前明显好转。嘱其戒酒，清淡饮食，运动。原方继服1个月。

服药1个月后，诸症基本消失，肚子明显变小，体质量减轻，复查血糖、血脂正常，尿酸正常。此后患者每隔一段时间就来调理，自诉服药后舌头变清爽，反酸未再发作，人非常舒服。

按语：患者平素性情急躁易怒，上腹胀满，存在肝郁气滞的表现；气郁日久化热，加之饮酒、喜食荤食，胃热气逆，则烧心、反酸。腹鸣、腹泻为脾寒之证，胃热脾寒，故以黄连汤清上温下，平调寒热。大黄配黄连后，腹泻并未加剧，大便反而不再黏滞。

医案2 患者强某，男，47岁。2022年11月16日就诊。烧心伴胃肠不适6个月。患者半年来烧心，胸中烦热，时有恶心，脐周隐痛，食欲正常；入睡困难，夜醒1～2次；大便无规律，平均2 d一行，偏稀；尿频，漏尿；强迫症般不断清洗下阴部，导致脐以下皮肤色素沉着；脱发，下肢冰凉，口干舌燥。上半年暴瘦7 kg。查胃镜提示慢性胃炎，胃溃疡，贲门下病变。服用西药1个月（雷贝拉唑20 mg，每天1次；安胃疡胶囊2粒，每天4次）。查体：腹部扁平，脐下皮肤缺少弹性，下肢皮肤干燥，伴抓痕。舌淡、苔薄黄腻，脉弦紧。给予黄连汤治疗，组方：黄连5 g，肉桂10 g，党参20 g，姜半夏15 g，干姜6 g，甘草10 g，红枣20 g。

服药2周后，胸骨后烧灼感明显好转，尿频及下肢作冷感觉较前好转，大便基本成型，原方继进。

按语：黄连汤具有平调寒热、和胃降逆的功效。方中黄连苦寒，上清胸中之热；干姜、肉桂辛温，下散脾胃之寒；二者合用，辛开苦降，寒热并投，上下并治，以复中焦升降之职。更以半夏和胃降逆，党参、甘草、大枣益胃和中。合而用之，能使寒散热消，中焦得和，阴阳升降复常，痛呕自愈。胸中烦热，欲呕吐，舌苔黄，乃上热之见证；腹中痛，肠鸣泄泻，下肢作冷，尿频，脉弦紧，系下寒之见证。

医案3 患者杜某某，女，80岁。2022年11月就诊。胸骨后烧心感伴咽部作堵反复发作2年。患者两侧胁肋部隐痛嘈杂，口干口黏，胃纳差，睡眠极差，晨起头晕，小便灼热感，焦虑烦躁；形体偏瘦，两颧潮红，口唇暗红；舌质干红有裂纹，无苔。左乳腺癌切除术7年。曾外院查电子胃镜，提示反流性食管炎A级，慢性胃炎伴糜烂伴胆汁反流。多方治疗效差，遂来南京中医药大学第二附属医院住院治疗。入院后，查生化提示白蛋白、血糖、血钠偏低，尿常规、甲状腺功能、肿瘤标记物均正常，彩超提示甲状腺密度欠均匀，右乳腺多处低回声，肝胆胰脾、心脏超声无异常，头颅CT提示轻度脑缺血，脑萎缩。曾于脑科医院就诊考虑焦虑状态，建议抗焦虑治疗，患者强烈排斥相关诊断和治疗。予质子泵抑制剂，针灸，中药外敷、足浴等治疗，均感不适。诊断：反流性食管炎伴焦虑状态+阴虚内热证。选方：百合地黄汤加减，组方：百合15 g，生地黄10 g，知母10 g，紫苏梗10 g，枳壳10 g，姜半夏10 g，麦冬10 g，五味子10 g，生麦芽15 g，大枣10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，合欢皮10 g，绿梅花5 g。

服用7剂后，胸骨后烧灼感及睡眠较前好转，尿路刺激症状好转，胃纳较前改善；仍感两侧胁肋部不适，口干，晨起头晕；舌红，舌质较前稍润，有少许白苔，脉细。原方去知母，百合加至30 g，生地黄加至20 g，加旋覆花、石斛、川芎各10 g。

服药1周后，诸症明显好转，口干睡眠均明显改善，两侧胁肋部稍感不适，胃纳尚可，小便正常，头晕减轻。出院予百合、石斛、麦冬、枸杞子、五味子代茶饮。

按语：百合病特点为神志恍惚、情绪低落、易怒、失眠，苦恼万状等，常见于神经官能症、更年期综合征等。百合能清热滋阴、渗利和中、清心安神；知母清热除烦，润燥止渴，下行水窍。临床治疗自主神经功能紊乱阴虚内热轻症用百合知母汤，重症用百合地黄汤。生地黄除养阴外，安神效佳，重用可心静神安。生麦芽有健脾和胃、疏肝行气之效，与大枣、甘草合用，又有甘麦大枣汤之意，可调节自主神经功能紊乱。旋覆花除消痰下气外，可疏肝通络，治疗“肝着”之胸闷不舒甚或胀痛。绿梅花疏肝不伤阴，芍药甘草柔肝缓急止痛。

参考文献:

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[3]高张敏,高建,王娟,等.《金匮要略》方在绝经综合征中的应用[J].河南中医,2020,40(7):977-979.

基金资助:国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目【No.国中医药人教函[2022]1号】;

文章来源:王媛媛,李镇.浅谈仲景胃食管反流病诊治思路[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(15):45-48.