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不同干预手段对先天性胆道闭锁葛西术后早期并发症的影响

2024-12-05 114 上传者：管理员

摘要：目的:探讨综合用药管理对先天性胆道闭锁(CBA)葛西手术(Kasai术)后早期并发症的影响。方法:回顾性分析2019年11月至2020年12月我院收治行Kasai术CBA患儿96例，按不同治疗方法分为对照组和观察组各48例。对照组于术后予以退黄、利胆、营养支持及激素冲击(短期)等基础治疗，观察组在对照组治疗基础上施行综合用药管理，主要为激素冲击(长期)及抗生素(预防性)使用，均持续治疗3个月。比较两组患儿治疗后黄疸清除率，统计术后早期并发症及激素相关并发症，随访至2022年3月，统计自体肝1年及2年生存率，并使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。结果:观察组黄疸清除率高于对照组(P<0.05);两组患儿激素相关并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);术后早期并发症中，观察组胆管炎发生率为41.67%,低于对照组的64.58%(P<0.05);随访截至2022年3月，随访时间4～31个月，中位随访时间25个月。经Log-Rank检验显示，两组患儿自体肝生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:CBA患儿Kasai术后采用综合用药管理，可提高黄疸清除率，降低术后胆管炎发生率，激素相关并发症无明显增加，但并未延长自体肝1年及2年生存期。

关键词：
先天性胆道闭锁
并发症
综合用药管理
葛西手术
黄疸清除率
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先天性胆道闭锁(CBA)是以肝内/外胆管闭锁所致的肝胆系统病症，且是导致婴幼儿梗阻性黄疸的主要病因[1]。相关流行病学报道显示，CBA在欧美地区发病率约为5/100 000,在中国近20/100 000[2]。由于此类疾病以胆道系统持续性炎症及纤维化为主要病理特征，病情进展迅速，若未及时干预，可诱发终末期肝功能衰竭进而导致死亡。目前，关于CBA临床有效治疗手段为葛西手术(Kasai术，亦称肝门-空肠吻合术),其通过胆汁引流重建，有利于黄疸等症状消退，并可延缓肝硬化进程，部分患儿可获长期自体肝生存[3]。但术后仍面临2项严峻挑战，即进行性肝损伤及纤维化应对和术后早期并发症管理，二者均可对患儿预后造成严重影响[4]。如今，即便相关指南提出了术后相应管理对策，如促排胆药物使用、预防性抗生素使用、营养支持、脂溶性维生素补充、糖皮质激素使用等，但临床实践研究中异质性结论较多，导致CBA患儿Kasai术后仍未形成一套有效、规范的特异性治疗方案[5-7]。基于现有证据，因CBA发生、进展与炎症、免疫反应等关系密切，且术后早期并发症以胆管炎常见，于临床应用抗生素及激素被广大学者所认同，不过疗程及剂量问题有待进一步规范，且有效性及安全性亦需更多循证研究支持。本研究总结我院收治的CBA患儿Kasai术后治疗经验，形成一套较为可行的综合用药管理方案，旨在探讨该方案对CBA患儿Kasai手术后早期并发症的影响。

1、资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2020年12月我院收治96例行Kasai术CBA患儿进行回顾性分析，按不同治疗方法分作对照组及观察组，各48例。纳入标准：(1)符合中华医学会小儿外科学分会胆道外科学组于2018年制定的《胆道闭锁诊断及治疗指南(2018版)》中相关标准[8];(2)年龄0～6个月，符合Kasai术适应证；(3)无药物过敏史。排除标准：(1)未完成治疗及随访；(2)合并重度感染；(3)肝肾等脏器功能障碍。其中，对照组男27例，女21例，年龄0～5.00(1.84±0.91)月；体质量2.78～7.00(4.84±0.93)kg; 导管分型[9]:Ⅰ型(无可见胆管)2例、Ⅱ型(胆管直径≤50 μm)6例、Ⅲ型(胆管直径>50 μm)40例。观察组男26例，女22例，年龄0～5.00(1.84±0.56)月；体质量2.50～6.50(4.75±0.86)kg; Ⅰ型3例、Ⅱ型6例、Ⅲ型39例。两组患儿性别、年龄、体质量及导管分型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审查并执行(伦理批号2024-KY-0040)。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

所有患儿均行Kasai术，对照组术后予以退黄、利胆、营养支持及激素冲击(短期)等基础治疗，即行熊去氧胆酸(杭州民生药业集团有限公司，国药准字H20080318)10 mg/kg及苯巴比妥(哈药集团三精制药四厂有限公司，国药准字H23020199)5 mg/kg口服，qd, 经口摄入富含中链甘油三酯(MCT)的配方奶粉，补充维生素A、C、D等，地塞米松(广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H44022090)0.4 mg/kg静脉滴注3 d后停药。在对照组治疗基础上，观察组施行综合用药管理，主要为抗生素(预防性)及激素冲击(长期)使用。术后初始经验性用药，头孢哌酮(齐鲁制药有限公司，国药准字H37020569)50 mg/kg或头孢曲松(上海罗氏制药有限公司，国药准字H10983036)50 mg/kg联合甲硝唑(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20044012)10 mg/kg或奥硝唑(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20060399)10 mg/kg静脉滴注，qd, 待给药2～4周后，给予低剂量第三代头孢菌素间隔2周交替口服。如复方磺胺甲唑(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022332)25 mg/kg +头孢拉定(扬子江药业集团有限公司，国药准字H32020984)10 mg/kg等，期间收集血液样本送检进行药敏试验。监测初始方案临床治疗效果，若见明显疗效，继续原有预防性抗生素方案，若疗效欠佳，可依据药敏试验结果调整用药方案，亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素药物使用较多。或于术后3 d行初始剂量醋酸泼尼松龙注射液(上海通用药业股份有限公司，国药准字H31021288)4 mg/kg肌肉注射，qd, 每隔3 d锥形减量，直至剂量2 mg/kg作维持治疗。两组患儿均持续治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 黄疸清除率

监测术后3个月血清总胆红素(TBiL)水平，若≤20 μmol/L,视为黄疸消退，若较治疗前升高≥1倍视为黄疸加重，若处于上述水平之间，便视为黄疸未消退。

1.3.2 术后早期并发症及激素相关并发症

术后早期并发症主要为胆管炎、门静脉高压、骨折、胆管囊肿等；激素相关并发症主要包括腹膜炎、消化道出血、静脉血栓、肝脓肿等。观察两组患儿治疗后黄疸清除率。随访至2022年3月，统计自体肝1年及2年生存率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件，计量资料以

表示，两组间比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2或Redit检验，使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组黄疸清除率比较

观察组黄疸清除率高于对照组(χ2=2.008,P=0.045),见表2。

表2 两组患儿黄疸清除率比较

2.2 两组患儿术后早期并发症及激素相关并发症比较

两组患儿激素相关并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后早期并发症中，观察组胆管炎发生率为41.67%,低于对照组的64.58%(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后早期并发症及激素相关并发症比较

2.3 两组患儿自体肝1年及2年生存率比较

随访至2022年3月，随访时间4～31个月，中位随访时间25个月。经Log-Rank检验显示，两组患儿自体肝生存率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4及图1。

表4 两组患儿自体肝1年及2年生存率比较

图1 自体肝生存曲线

3、讨论

CBA致病机制尚未完全阐明，目前已知机制主要为遗传易感性、胆管发育不成熟、传染性原因(轮状病毒、巨细胞病毒等)、免疫系统障碍及炎症纤维化等，故有研究认为CBA患儿Kasai术后应用激素冲击治疗有利于胆管上皮细胞自身免疫性炎症损伤缓解[10]。且Kasai术后易出现早期并发症，尤以胆管炎常见，对此，使用抗生素进行预防是必要的。《胆道闭锁诊断及治疗指南(2018版)》[8]中亦提及上述治疗方案，但剂量、疗程仍有争议，且有效性及安全性尚缺乏确凿临床证据。如乔奇[11]研究认为指南推荐预防性抗生素持续服用6个月可能增加条件致病菌及超级耐药菌感染风险，应适当缩短疗程。Goh L等[12]证实于CBA围手术期应用抗生素及激素为有效手段，但适当延长疗程时黄疸清除率并未得到改善，且自体肝生存期亦未提高。岳铭等[13]研究亦证实激素冲击治疗剂量提高及疗程延长并不可提高CBA患儿Kasai术后远期生存率，且可增加激素相关并发症风险。由此，有赖更多临床研究进一步规范Kasai术后综合用药管理。

而据以往普遍观点，在CBA患儿90 d龄内实施Kasai术最为合适，有研究对日龄进行分层后应用Kasai术，结果表明日龄<30 d术后早期并发症发生率更高[14]。此外，CBA类型与预后密切相关，其中Ⅲ型CBA患儿病情较Ⅰ、Ⅱ型更为复杂，预后更差[15]。本研究中研究对象严格控制日龄(30～60 d)、分型(主要为Ⅲ型)差异，以确保结论准确性及可靠性。观察组黄疸消除率较对照组更高，提示综合用药管理有助于CBA患儿Kasai术后黄疸改善。原因可由抗生素及激素药物药理作用加以解释：(1)免疫抑制及抗炎作用发挥，单核细胞浸润抑制，可降低淋巴细胞增殖活性，细胞因子释放受到抑制，细胞免疫粘附功能改善，由此胆道炎症及纤维化进程有所延缓；(2)通过影响Na+-K+-ATP酶介导信号功能促进毛细胆管膜电解质转运，有助于降低反流性胆管炎[16]。而Kasai术后易伴发胆管炎、骨折、胆管囊肿、门静脉高压等早期并发症。以胆管炎发生率最高(40%～90%),其次为胆管囊肿(18%～25%)、骨折(8%～35%)、门静脉高压(9%～17%)[17-18]。而Kasai术后辅助激素药物治疗有概率诱发消化道出血、腹膜炎及肝脓肿等激素相关并发症。而本研究中观察组胆管炎率低于对照组，且观察组、对照组激素相关并发症率比较差异无统计学意义。由此可知，CBA患儿Kasai术后应用综合用药管理可降低术后早期胆管炎发生率，且不良反应较少，具有较高安全性。而早期胆管炎有所降低，原因可能为抗生素预防给药，且在胆管炎发生后，按照经验性给药临床效果及药敏试验积极调整抗生素治疗方案，使得术后胆管炎第一时间得到有效控制。Stagg H等[19]指出Kasai术后4年自体肝生存率约39%,另据Guo X等[20]研究指出，胆管炎频发与偶发2年自体肝生存率依次为19.4%、57.1%。提示有效控制术后早期并发症可改善预后。但本研究中两组患儿自体肝1年、2年生存率比较差异无统计学意义。这与上述研究[19-20]不同，原因可能与Kasai手术操作、纳入对象主要为预后较差的Ⅲ型CBA患儿、药物种类、剂量及疗程差异有关[21]。

CBA患儿Kasai术后采用综合用药管理，可提高黄疸清除率，降低术后胆管炎发生率，激素相关并发症无明显增加，但并未延长自体肝1年及2年生存期。由于本研究随访时间较短，仅探讨了综合用药管理对CBA患儿Kasai术后短期预后，尚待大样本量、长期随访研究作进一步验证。

参考文献:

[6]冯强,杨合英,王家祥,等.胆道闭锁术后激素应用的疗效和安全性的系统评价[J].中华小儿外科杂志,2015,36(4):259-264.

[7]王皓洁,詹江华.胆道闭锁Kasai手术后胆管炎病因的研究进展[J].中华小儿外科杂志,2020,41(12):1148-1152.

[8]中华医学会小儿外科学分会肝胆外科学组,中国医师协会器官移植医师分会儿童器官移植学组.胆道闭锁诊断及治疗指南(2018版)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(11):2435-2440.

[10]詹江华,卫园园.胆道闭锁患儿Kasai术后胆管炎病因及诊疗状况[J].天津医药,2016,44(7):803-805.

[11]乔奇.胆道闭锁Kasai手术后综合管理[J].临床小儿外科杂志,2021,20(2):133-139.

[13]岳铭,杨合英,王家祥.小儿胆道闭锁Kasai术后激素应用效果的临床分析[J].医学与哲学,2016,37(14):56-58.

[15]王增萌,陈亚军,庞文博,等.单中心胆道闭锁Kasai术后早期肠道并发症诊治分析[J].中华小儿外科杂志,2019,40(5):404-408.

[17]汤佳美,刘志峰.胆道闭锁Kasai术后胆管炎的病因及诊治进展[J].中国小儿急救医学,2020,27(2):139-143.

[21]韦源,张现伟,张飞,等.Kassi术联合激素治疗婴幼儿胆道闭锁的疗效观察[J].肝胆外科杂志,2020,28(1):37-40.

文章来源:王菊平,裴保方.不同干预手段对先天性胆道闭锁葛西术后早期并发症的影响[J].儿科药学杂志,2024,30(12):32-35.