脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）是由于多种原因导致的非进行性脑损伤，神经系统的损害也致使CP儿童常伴随着异常步态模式[1]。三维步态分析是用于评估步态的金标准，常运用于识别与分析CP儿童的步态异常[2]。然而，进行三维步态分析需要较为昂贵的实验室设备和专业的技术团队，因此当在设备有限的情况下，观察性步态评估量表有望可以作为替代或辅助方法。目前，常用于CP的观察性步态评估量表有医师评分量表（physician's rating scale,PRS）、爱丁堡观察性步态评估量表（Edinburgh visual gait score,EVGS）、步态观察量表（observational gait scale,OGS）、索尔福德步态工具（Salford gait tool,SF-GT）等。据报导，EVGS是目前较高可信度的观察性步态评估量表[3,4]。然而，观察性步态评估量表也存在明显局限，有文献报道其结果有赖于评估者本身的经验[5]。但也有文献表明，即使是采用准确和客观的计算机分析，针对同一个受试者不同的评估者也具有差异，尤其当在不同的实验室进行分析时，这种差异更加明显[6]。即使EVGS不能像三维步态分析那样得到具体数据，它仍被认为是一个可靠度中等的有效工具[7]。

目前在国外EVGS已被普遍用于评估CP步态，然而该量表在国内却鲜少被提及，本研究目的是初步探究在不同经验背景下，评估者使用EVGS的信度，以及对EVGS结果与三维步态分析进行比较，评价其有效性，同时分析EVGS各项内部与CP儿童粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system,GMFCS）的相关性，以期为该量表在国内的临床应用提供可循证的依据。

1、资料与方法

1.1 评估对象

选取2019年至2021年所有在同济大学附属养志康复医院三维步态分析实验室进行三维步态分析的727例痉挛型CP儿童，从中随机抽取20例，采用简单随机方法，对所有包含在该年度范围内的CP儿童进行排序，并通过计算机随机抽取20个序号。纳入标准：(1)明确诊断为CP（参照2015年《中国脑性瘫痪康复治疗指南》编写委员会最新制定的脑性瘫痪诊断标准[8]);(2)年龄为3—16岁；(3)GMFCS分级为Ⅰ—Ⅲ；(4)具有完整的步态分析数据，包括矢状面及冠状面水平步行视频。随机纳入的20例CP中，男生占比较女生多（男生13例，女生7例），平均年龄为9至13岁，GMFCS分级Ⅰ级4例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例，双瘫16例，偏瘫4例。本研究伦理批号：SCMCIRB-YSWJW2021002，临床注册号：Chi C-TR2100053899。

1.2 评估方法

分别由4名评估者采用EVGS对20例视频中CP的每一侧进行评估。EVGS有17个项目，包含了6个解剖位（足踝关节（第1—7项）、膝关节（第8—11项）、髋关节（第12—13项）、骨盆（第14—15项）和躯干（第16—17项））在站立期和摆动期的运动学参数。量表总分为34分，按照三档进行评分：0分：正常；1分：中度偏离正常；2分：明显偏离，分数大于0即提示存在步态异常，分数越高，异常程度越严重[9]。4名评估者具有不同临床背景，2名评估者（1名骨科医生和1名步态分析实验室主治医生）对CP儿童的异常步态识别有充分的临床经验（2—5年），1名评估者是临床工作1年的物理治疗师，1名评估者为在读康复治疗学专业学生，物理治疗师及在校学生均无步态分析经验，4名评估者均无使用EVGS经验。为了确保一致性，每位评估者在评估前均接受了关于如何使用EVGS的标准化培训。评估者在评估过程中允许使用测角仪或软件测量工具。

1.3 研究方法

1.3.1 评估者间信度检验：

由4名评估者分别对20名受试者的视频进行独立评估，视频顺序是被随机打乱的，主要考察不同评估者间的信度。

1.3.2 重测信度检验：

间隔1个月，同一评估者对同一组视频进行前后两次评估，对两次所得分数进行分析，主要考察同一评估者重复评估EVGS的信度。1.3.3校标效度检验：4名评估者采用EVGS评估所得分数与三维步态数据进行比较，主要考察EVGS评估的测量误差。使用Cortex和Orthotrak软件（Motion analysis步态分析系统，美国）分析得到运动学数据；使用足底压力（RSSCAN步道式压力分布测量系统，美国）采集分析第1项（足初始着地）和第2项（足跟上提）数据。一共对比了14个项目，评分参考EVGS的标准（轻度/中度/重度偏差），其他3项由于无法通过三维步态分析软件得到定量数据，因此没有包括在内。

1.3.4 相关性分析：

将EVGS量表内各分项与GMF-CS等级进行相关性分析，将EVGS各分项之间进行相关性分析，主要为探讨影响EVGS总体分值以及CP儿童GMFCS等级的EVGS量表内部因素。

1.4 统计学分析

通过SPSS 25.0软件进行统计学分析。采用同类相关系数分析（intragroup correlation coefficient,ICC）检验评估者间信度以及重测信度，通过Bland-Altman图直观展示评估者间一致性情况；采用Spearman等级相关系数检验校标效度以及EVGS各项与GMFCS之间的相关性。ICC显著差异值设定为P<0.05,ICC系数:≥0.75为高度可信；0.4—0.74为中等信度；<0.40为可信度较差，Spearman相关系数0.4—0.8为中等相关[10]。

2、结果

2.1 信度分析

2.1.1 评估者间信度：

第一次评估，不同评估者间ICC值为0.947,P<0.001；第二次的ICC值为0.952,P<0.001，两次评定结果均显示不同评估者对同一组视频采用EVGS评估的结果信度较好（表1）。Bland-Altman图（图1）显示第二次评估骨科医生与实验室医生、治疗师及学生差值的均值分别为2.98、2.425和3.175；实验室医生与治疗师及学生差值的均值分别为-0.55和0.20；治疗师与学生差值的均值为0.750，其中骨科医生与其他3名评估者分数差异较大，实验室医生与学生分数差异最小。

EVGS分项的信度结果表明，第9项信度最好，其次分别为第12项、第17项、第1项、第8项及第16项，而第5项及第11项信度较差（表2）。

2.1.2 重测信度：

各评估者前后评估结果显示，ICC系数均≥0.75，且P值均<0.001（表3），表明间隔1个月，同一评估者前后两次评估结果具有高度一致性，有较高重测信度，其中骨科医生重测信度最好。

2.2 效度及相关性分析

2.2.1 EVGS总分与校标（三维步态分析数据）效度及GMFCS相关性：

分析比较不同评估者间EVGS评估总分与校标的相关性结果，发现Spearman相关系数均为中等相关，其中在校学生评估的总分与校标相关性最大。EVGS的总分与GMFCS等级具有显著相关性（表4）。散点图（图2）同样显示在校学生评定总分与校标的相关性更高。

2.2.2 EVGS分项与校标及GMFCS相关性：

分析比较EVGS分项（14项）与三维步态分析结果发现，除第2项、第4项、第13项、第14项及第15项与三维步态分析结果无相关性外，其余分项均有相关性（P<0.05），其中第1项、第9项以及第12项具有显著相关性（P<0.001）。分析EVGS分项与GMFCS等级的相关性发现，第16项与GMFCS相关性最大（P<0.001），第4项、第5项、第8项、第11项、第14项与GMFCS均无相关性（表5）。

2.2.3 EVGS各分项间相关性分析：

分析比较EVGS量表内各分项相互间的相关性结果发现，第1项至第7项（除第4、第5项）关于足的评估分项相互有显著相关性（P<0.05），其中第1项、第2项与第6项与EVGS其他各分项（评估膝、髋及骨盆）均有相关性（P<0.05）。第15项评估骨盆旋转，第16项评估矢状面躯干峰值以及第17项评估躯干最大侧方偏倚与EVGS各项均有显著相关（P<0.05）。为明晰各分项间相关性程度，相关性分析热图展示（图3）。  

表1 第一次及第二次评估者间信度结果    

表2 EVGS分项信度结果    

表3 4名评估者重测信度结果    

表4 EVGS总分与校标及GMFCS相关性结果  

表5 EVGS分项与校标及GMFCS相关性结果  

3、讨论

目前在国外EVGS已被普遍用于评估CP步态[11,12,13]，相较于其他常见的观察性评估量表，EVGS包括了3个平面（矢状面、冠状面和水平面）内的评估，被验证具有良好的可靠性[14]，并且与其他评估工具均有较好的并行效度[9]。然而，EVGS作为一种操作方便又可靠的观察性步态评估量表，在国内却鲜少提及。本研究对不同经验背景下评估者使用EVGS的信效度情况进行了检验，并分析了EVGS与GMFCS的相关性以及EVGS各项内之间的相关性，探讨影响EVGS总体分值以及CP儿童GMFCS等级的量表内部因素。

图1 20例受试者第二次评估者间Bland-Altman图   

图2 各评估者爱丁堡观察性步态评估量表（EVGS）总分与校标相关性散点图   

结果证明，采用EVGS对20例CP儿童的视频进行评定，不同评估者间的测试信度以及同一评估者前后两次的重测信度均具有较高可信性。而与以往文献中报道的具有更多临床经验背景下评估者一致性更高的结果不同的是[15]，根据图1显示，临床经验更为丰富的骨科医生与其他3名评估者分数差异最大。另外，图1也显示实验室医生与学生的差值均值最小，在与校标的相关性分析中同样发现在校学生EVGS总分与校标的相关性最大，也证实了Ong AM等[16]研究的结果，未有丰富临床经验背景下的评估者使用ECGS同样可以达到较高信效度。

图3 爱丁堡观察性步态评估量表（EVGS）各分项间相关性分析热图   

EVGS各分项信度检验结果均为高度可信（ICC系数≥0.75），排名较前的几项分别为：第9项、第12项、第17项、第1项、第8项、第16项以及第10项，这一结果与EVGS各项与校标（三维步态分析）相关性分析结果相一致，其中的第9项、第1项与第12项具有显著相关性（P<0.001），这似乎表明EVGS中站立期时矢状面的各关节（尤其是大关节）角度的评估项的信效度结果较好，而EVGS中冠状面所评项目的信效度较差，如第15项（骨盆旋转）、第5项（足部旋转），这与先前一些研究者认为观察性评估量表用于评估步行冠状面角度受限的观点相一致[17,18]。但与先前研究提出的观点[5]:EVGS评估远端部分（足与膝关节）的可靠性高于近端部分（髋关节、骨盆和躯干）不同的是，本结果显示第17项（躯干最大横向偏倚）及第16项（躯干最大前倾）的一致性结果同样高度可信。

尽管采用EVGS量表，评估者间信度及重测信度均具有较高可信性，但与校标的效度检验结果为中等相关，先前的研究也报道了相似结果[19]。Read HS等[9]通过将EVGS中10个分项与步态分析结果比较，得到平均一致率为64%;Del Pilar Duque Orozco M等[15]得到EVGS中16分项与三维步态分析结果的一致率为61%，这也表明EVGS评估结果的准确性仍不足。通过散点图（图2）可以发现，4名评估者EVGS总分相较于校标结果普遍存在分值偏大的情况，这可能是影响效度检验结果的一些原因。早期研究报道了EVGS与CP儿童的运动功能障碍水平具有相关性[14]，本研究中EVGS各项与GMFCS的相关性结果显示，第16项与GMFCS相关性最大，其次是第10项、第2项、第15项、第7项等，虽然这些项目并非是信效度检验最好的几项，甚至评估第15项（骨盆旋转）对评估者而言具有挑战（观察性步态评估量表评估冠状面角度受限），但对于评估CP儿童整体步行能力具有敏感性。这一结果也与本研究EVGS各分项间的相关性分析结果相一致（图3），我们发现EVGS中的第15项、第16项以及第17项与EVGS内的其他各项（足、膝、髋）均有显著相关（P<0.05），尽管这几个评估分项对评估者的技术具有挑战，但这些分项对EVGS量表的总分结果具有影响。此外，EVGS中评估足的第1项、第2项与第6项与评估膝与髋在摆动期的屈曲角度，如第10项、第11项及第13项具有相关性（P<0.05），这与CP常见由于足跖屈及足拖拽而导致的髋膝关节屈曲代偿的异常步态模式有关，并且随着年龄的增长，继发会产生足跟挛缩和蹲伏步态[20]。

本研究局限在于：参与评估的人数较少，只选择了4名具有不同经验背景的评估者参与。另外，由于采用随机抽取方式，随机结果致使纳入的CP儿童GMFCS等级Ⅱ级相较于其他两个分级更多。

4、结论

本研究采用EVGS量表评估，评估者间信度以及重测信度均具有较高可信性。效度检验结果表明，EVGS评估结果与校标为中等相关，相较于三维步态分析结果，EVGS评估结果的准确性仍存在不足。未有丰富临床经验背景下的评估者使用ECGS同样可以达到较高信效度。EVGS量表评估步行时冠状面角度信效度较差。EVGS各项与GMFCS等级具有相关性，其中第16项与GMFCS相关性最大。EVGS内各分项间相关性分析结果表明，评估足、骨盆及躯干控制的分项对EVGS整体分值具有影响，EVGS中评估足的第1项、第2项、第6项与评估膝、髋在摆动期屈曲角度的第10项、第11项及第13项具有相关性，这些结果可以为评估者在临床上使用EVGS提供有价值的指导。

在设备有限情况下，EVGS可以作为步态分析的替补工具，尽管相较于电脑计算，其准确性和敏感性仍有不足，但应是目前较为可靠的观察性步态评估量表之一。

参考文献:

[8]中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会,《中国脑性瘫痪康复指南》编委会.中国脑性瘫痪康复指南(2015)[J].中国实用乡村医生杂志,2015,22(22):12-19.

[10]陈彬,纪超娜.确定多指标医学参考值范围的统计方法[J].西部医学,2016,28(1):146-148.

基金资助:2021年上海市松江区科技攻关项目(医药卫生类)(21SJKJGG165);上海市卫生健康委员会科研项目(20214Y0154);

文章来源:任婕,金晟,冯林等.爱丁堡观察性步态评估量表在脑性瘫痪儿童中的信度与效度检验[J].中国康复医学杂志,2024,39(01):62-69.