宫颈癌是我国第二大女性恶性肿瘤[1]。手术治疗辅以放化疗是宫颈癌病人的主要治疗方法。术前新辅助化疗是一种新型的治疗方法，即在实施手术前先对病人进行2个或3个疗程的化疗，以缩小肿瘤体积和范围，降低癌细胞活力，提高手术成功率[2]。传统宫颈癌病人手术的康复管理实施主要集中在术后，从而忽视了术前干预，导致病人术前就存在的生理心理问题无法得到很好的解决。预康复理念是一种术前管理新策略[3],是指在术前通过干预优化病人器官功能，以适应手术，提升病人在术后康复中的积极角色，促进术后恢复。一般包括心肺功能、营养、心理3个方面，又称三联预康复[4,5,6]。这一理念已在胃肠外科、心胸外科、骨科等逐步开展应用，但在妇科宫颈癌病人中的运用仍处于探索阶段，应用于新辅助化疗的宫颈癌病人更是鲜见。本研究将三联预康复策略应用于宫颈癌病人新辅助化疗期间，取得良好效果。现报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2021年1月—2022年12月在某三级甲等肿瘤专科医院行新辅助化疗的120例宫颈癌病人作为研究对象。根据入院时间先后顺序，选取2021年1月—12月收治的病人60例为对照组，选取2022年1月—12月收治的病人60例为观察组。纳入标准：1)诊断为宫颈癌并拟行新辅助化疗的病人；2)年龄18～60岁；3)初中及以上文化水平；4)知情同意自愿参加本研究者；5)病人本人或其主要照顾者会使用智能手机。排除标准：1)认知、沟通障碍或既往有精神疾病史；2)合并其他恶性肿瘤者或肿瘤远处转移者；3)合并心、肝、肾等脏器功能衰竭者；4)既往接受过其他抗肿瘤治疗；5)各种原因自行退出者。两组病人年龄、文化程度、家庭人均月收入、宗教信仰、婚姻状况、家族史一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组病人一般资料比较

1.2研究方法

对照组采用宫颈癌一般护理常规，包括入院指导、化疗护理、术前护理、术后护理、出院指导等。针对各个治疗阶段相对应的给予健康指导。观察组在对照组常规护理基础上，在病人新辅助化疗期间采用三联预康复策略进行护理干预，为期4周。具体如下。

1.2.1成立预康复小组

成员共7名，包括副主任医师1人，副主任护师1人，主管护师1人，护师4人。其中1名护士考取国家营养师资格证，1名护士考取国家心理咨询师资格证。对小组成员进行三联预康复策略理论知识和技巧的相关培训，保证成员对科研内容熟知。系统性告知病人预康复方案的相关内容，提升病人配合度和依从性。

1.2.2三联预康复策略的应用

1.2.2.1心肺功能预康复

1)心肺功能训练。a)有效咳嗽及深呼吸训练：通过手机观看有效咳嗽及深呼吸教学视频，并予现场指导1次，先腹式呼吸3～5次，然后深吸一口气之后屏气3～5 s,身体前倾，从腹腔进行短促有力的咳嗽，每天练习5～10次。b)吹气球训练：嘱病人先深吸一口气，然后缓慢吹入气球，持续5 s以上，每天3次，每次3 min。c)有氧训练：可选择平地慢步行走20 min或者床上脚踏车运动10 min, 2 d 1次；心率应控制在合适的范围，即每分钟200次减年龄，乘以60%～80%,注意循序渐进，量力而行。2)下肢深静脉血栓预防操训练。通过手机观看下肢深静脉血栓防治操教学视频，并予现场指导1次，包括踝泵运动、抓趾背伸、架腿摇踝、直腿摇滚、屈膝拍床、双腿拍击、膝腓按摩、“4”字掰腿、举腿屈伸9个动作，每个动作10～20遍，2 d 1次。3)盆底肌功能训练。通过手机观看凯格尔训练教学视频，并予现场指导1次。具体为：嘱病人取平卧位、双腿屈膝，收缩臀部肌肉并向上提肛，保持5 s后渐渐放松，每天做100次。

1.2.2.2营养预康复

在病人入组时根据病人营养风险评分2002(NRS 2002)[7]给予营养干预。总分<3分提示病人营养状态尚可，指导病人多进食如鸡蛋、肉类、奶制品、水果及蔬菜等高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物，以增强体质，维持机体营养。总分≥3分提示病人有营养不良的风险，应对病人饮食进行调整，需要医师根据实验室检测指标指导病人适当补充钾、钠、钙、铁等营养要素，获得营养师资格证的护士对病人饮食进行营养搭配，指导病人改善饮食结构。阴道出血病人，食用鸭血、黑木耳、猪肝、花生衣、五红汤等可止血、补血类食物；白带过多、白带黏稠的病人，食用薏苡仁、甲鱼、赤小豆等滋补、祛湿的食物。新辅助化疗间歇期通过微信或者电话进行随访，并每周进行营养风险评估，及时了解病人饮食方面需求，指导病人保持合理健康饮食。

1.2.2.3心理预康复

1)通过手机观看全身松弛疗法教学视频，并予现场指导1次。选择一个气温适宜、光线柔且安静的场所，坐在沙发上或者躺在床上，微闭双眼，使整个身体保持舒适、自然的姿势。可伴随轻松、缓慢、柔和的音乐，从头到脚逐步放松每块肌肉及每个器官。做完全过程后可重复1遍，如发现仍有紧张的部位可反复练习2～5次。2)引导病人适当进行情绪宣泄，如运动、看风景、大哭一场，告知病人不必隐藏自己的情绪；并教导病人利用自我暗示、移情法等转移对疾病本身或者疾病治疗带来的不适感。3)新辅助化疗间歇期通过微信或者电话进行随访，及时了解病人心理状况并予指导。

1.3观察指标

比较两组病人干预前及干预4周后心肺功能、营养情况、心理状况。观察病人新辅助化疗不良反应及术后并发症发生率的情况。

1.3.1心肺功能

测试病人6 min步行距离(6MWD):6MWD是测试者6 min内以能承受的最快速度行走的平地距离，是客观评价病人心肺功能及运动功能的重要指标[8]。测试在护士监督但不干扰的情况下完成。

1.3.2营养情况

用体质指数(BMI)及NRS 2002[7]评价病人营养情况。BMI指数即为体重(kg)除以身高(m)的平方，是一个中立而可靠的评价营养、健康状况的指标。BMI为18.5～23.9 kg/m2提示营养情况正常，<18.5 kg/m2提示偏瘦，需要加强营养，>24 kg/m2提示偏重，需要调整饮食结构。NRS 2002由营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分三方面组成，当总评分≥3分时为有营养风险，即有营养干预的指征。

1.3.3心理状况

采用焦虑自评量表(SAS)[9]和抑郁自评量表(SDS)[9]评价病人心理状况。SAS包含20个条目，采用4级评分法，其中15个为正向评分，5个为反向评分。分界值为50分，总分越高焦虑、抑郁程度越高，得分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。此量表Cronbach′sα系数为0.931[10]。SDS量表包含20个条目，采用4级评分法，其中10个为正向评分，10个为反向评分。把20个项目中的各项分数相加，即得总粗分，然后将粗分乘以1.25以后取整数部分，就得标准分。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。此量表Cronbach′sα系数为0.453[10]。

1.3.4新辅助化疗不良反应发生率

比较两组病人化疗期间胃肠道反应、过敏反应、全身酸痛、骨髓抑制情况发生率。

1.3.5术后并发症发生率

比较两组病人术后感染、腹胀、下肢深静脉血栓及肺栓塞发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据统计学分析，定性资料以例数、百分比(%)表示，进行χ2检验。符合正态分布的定量资料以均数±标准差

表示，满足正态分布和方差齐性者采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组6MWD、BMI及NRS2002评分比较(见表2)

表2两组干预前后6MWD、BMI及NRS 2002评分比较

2.2两组SAS、SDS评分比较(见表3)

表3两组干预前后SAS、SDS评分比较

2.3两组新辅助化疗不良反应发生情况比较(见表4)

表4两组病人新辅助化疗不良反应发生情况比较

2.4两组病人术后并发症发生情况比较(见表5)

表5两组病人术后并发症发生情况比较

3、讨论

宫颈癌早期首选手术治疗，中晚期病人通常辅以放化疗。术前新辅助化疗是一种新型的治疗方法，主要作用是缩小肿瘤体积、消灭微转移灶和提高局部肿瘤控制率等[2,11]。大部分中晚期宫颈癌病人需要实施术前新辅助化疗。传统围手术期康复活动主要干预点主要在术后，随着加速康复外科理念逐渐得到认识和推广，认为术前有效的准备可以改善病人的预后[12]。Carli等[13]对1例88岁子宫内膜癌病人实施为期3周的术前运动及饮食干预，术后4周和8周病人的营养状况及运动耐量均得到改善。Miralpeix等[14]对14例晚期卵巢癌病人在术前4周实施包含运动、营养及心理的多模式干预，结果显示干预组术前和术后的总蛋白水平均较高，且术中输血需求较低。新辅助化疗一般2个或3个疗程，需1～2个月，可以成为实施预康复的良好时期。大多数恶性肿瘤病人因病人角色强化，在疾病确诊后往往会减少自身身体活动。研究证实，基线运动能力较低的病人，其术后并发症的发生率和病死率均有所增加[15]。术前通过有效的训练可以改善病人手术时的心肺功能，减少术后并发症。本研究结果显示，干预后观察组病人6MWD高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明三联预康复策略可以有效改善宫颈癌病人心肺功能。本研究设定的针对肺功能的有效咳嗽、吹气球训练以及有氧操训练，简单易学，有助于增强病人心肺功能，提高身体耐力。另外，下肢深静脉血栓防治操及凯格尔训练，又对术后常见并发症进行了针对性训练，有效改善预后，提高术后生活质量。

癌症病人是营养不良的高发人群，40%～80%的癌症病人存在营养不良[16]。临床实践发现，早期给予针对性护理措施可有效改善宫颈癌病人营养状况[17,18]。对于新辅助化疗的病人，营养状况不仅会直接影响到化疗疗效，还会导致手术延期等后果。而术前营养状况改善能增加机体抵抗力和对手术耐受力。本研究结果显示，干预后观察组BMI高于对照组，NRS 2002评分低于对照组，两组干预后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。说明三联预康复策略可以有效改善宫颈癌病人营养状况。在本研究中，在病人进行新辅助化疗时就根据病人NRS 2002评分，不仅可以筛选术前存在营养不良风险的病人，还便于医生、护士和专业营养师给予个体化营养干预，使病人营养最优化。

中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会指出，恶性肿瘤病人首次就诊时应接受心理评估并获得有效的心理支持[19]。本研究结果显示，干预后观察组SAS、SDS评分均低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05),说明三联预康复策略可以有效改善宫颈癌病人心理状况。在本研究中，在病人入院时即给予心理状况干预，通过学习全身松弛疗法和引导病人宣泄不良情绪，帮助病人改善负性情绪，虽不能杜绝负性情绪的产生，但在持续练习的过程中通过逐渐增强的正向意识和能力来改变认知思维方式，从而减少消极情绪，缓解病人心理痛苦。

本研究结果还发现，观察组病人术后感染、腹胀、下肢深静脉血栓、肺栓塞发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),说明三联预康复策略可以有效预防术后并发症发生。究其原因，三联预康复是从多角度，在运动、营养及心理上构建联合康复策略，可有效增加免疫力，帮助术后病人提升康复进程，优化治疗效果。但两组病人新辅助化疗期间，胃肠道反应、过敏反应、全身酸痛及骨髓抑制等化疗不良反应差异比较无统计学意义(P>0.05),本研究尚不能证明三联预康复策略能减轻宫颈癌病人新辅助化疗期间的不良反应，可能与本研究策略的制定是以促进术后快速康复为目的，而非减轻化疗副反应有关。预康复目前应用并不太宽泛，针对化疗病人是否有益需要进一步研究，为预康复策略在临床中的广泛实施提供更高质量的循证医学支持。

4、小结

本研究将三联预康复策略应用于宫颈癌病人新辅助化疗期间，改善了病人心肺功能、营养状况及心理状况，有效预防术后并发症发生。但无法证明此次研究策略可以减轻病人新辅助化疗期间的不良反应。后期将进一步验证和完善本方案。

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文章来源:刘玲,陶欣慧,吴彩娟,等.三联预康复策略在宫颈癌新辅助化疗病人中的应用[J].循证护理,2024,10(12):2181-2185.