髋部骨折是老年人常见的骨折之一，是一种可以严重影响患者生存期及生活质量的常见疾病。老年人在跌倒等轻微外力作用下就极易发生骨折，约占成人骨折的3.4%，占髋部骨折约50%[1,2]。发病年龄集中在65岁以上患者居多，并呈逐年上升趋势。对于老年患者，大多数都存在骨质疏松，尤其是合并多种内科疾病者，长期卧床会增加并发症的发生率和死亡率的发生，保守治疗效果差[3,4]。伤后及早手术治疗，以便于后期护理及早期下床活动，可有效降低死亡率及并发症的发生[5]，如果处理不当，就会给家庭及社会带来严重的负担。

股骨转子间骨折的手术方式有多种，目前主要以髓内固定、髓外固定和人工关节置换为主，各有优缺点。髓外固定主要包括动力髋螺钉、股骨近端锁定加压钢板、动力髁螺钉等。动力髁螺钉曾经作为股骨转子间骨折的治疗“金标准”，在多数情况下都能取得良好的临床效果，对骨折端轴线加压，增加稳定性，促进骨折的愈合；但由于股骨骨折近端外侧壁的破坏，其无法对抗骨折近远端的应力，出现退钉，骨折端移位。由于动力髁螺钉是偏心固定，对于Evans-Jensen分型Ⅲ型及以上的不稳定性骨折，缺少内侧点支撑，导致作用点集中在钉板的结合处，最终内固定断裂或退钉[6,7,8]。针对股骨近端外侧壁不完整的情况，股骨近端锁定加压钢板及动力髁螺钉可有效阻挡近端骨块的移位，适合逆转子骨折和大转子粉碎较重的情况，对于内侧结构支撑的不稳定性骨折，仍需要固定小转子，从而增加手术风险、时间和卧床时间[9]。

人工关节置换和股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnailantirotation,PFNA)治疗股骨转子间骨折均能解决上述问题及保证早期下床，减少长期卧床产生的并发症，但在2种方法的手术适应证选择方面存在争议。文章通过随访湖北医药学院附属太和医院骨科中心75岁及以上高龄股骨转子间骨折患者，评价2种方法在临床和影像结果方面的差异。

1、对象和方法

1.1 设计

回顾性病例对比分析。

1.2 时间及地点

于2017年6月至2018年12月在湖北医药学院附属太和医院骨科中心完成。

1.3 对象

回顾性收集2017年6月至2018年12月于湖北医药学院附属太和医院骨科中心就诊的75岁以上Tronzo-EvansⅡ-Ⅴ型股骨转子间骨折患者200例，分别采用双极长柄人工关节置换和PFNA治疗。所有患者均由主任医师(副教授、教授)主刀完成手术。

1.3.1 股骨转子间骨折诊断标准

根据Tronzo-Evans分型[1]，将Ⅱ-Ⅴ型骨折纳入观察中，见图1。

1.3.2 纳入标准[23]

(1)患者有明确的临床症状，经影像学检查为股骨转子间骨折；(2)骨折前活动正常；(3)患者年龄≥75岁；(4)患者对治疗方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

图1Tronzo-Evans分型示意图

1.3.3 排除标准

(1)病理型骨折除外；(2)骨折时间≥4周者除外；(3)术前有严重的内科疾病者，不能耐受手术者。

1.4 材料

双极长柄人工髋关节假体：天津嘉思特(国产)，内衬为高交朕聚乙烯，假体股骨头为钴铬合金、假体柄为钛合金材质；上海捷迈(进口)，球头材料采用铸造钴铬钼合金，假体柄为钛合金材质。2种材料组织相容性优，见表1。

表1植入物的材料学特征

1.5 方法2组手术由同一组人员完成。

1.5.1 双极长柄人工关节置换组

椎管内麻醉后，患者侧卧位，常规消毒铺巾，行髋关节后外侧入路长8-10cm，钝性分离臀大肌，切断外旋肌群止点，T形切开关节囊，显露股骨头，因骨折移位，影响正常解剖位置的判断，注意保护坐骨神经。如股骨颈骨块残留股骨矩较多，将小转子上方约1.0cm向大转子方向锯断股骨颈，取出股骨头，清理髋臼窝，清理股骨上段骨折端，整复骨折，行钢丝捆扎固定；如有大转子块，需用张力带钢丝固定，以恢复外展肌止点，并有利于关节旋转的判断。根据骨折情况、髓腔类型、骨质疏松情况，选择骨水泥或生物型固定方式的双极长柄人工股骨头置换。手术完毕后止血、冲洗伤口，清点对数无误后放置引流、逐层缝合伤口。

1.5.2 PFNA组

椎管内麻醉后，患者侧卧位于牵引床上，下肢行牵引，在“C”形臂机透视下内旋、内收牵引复位，至复位良好后牵引床上维持复位状态。透视(正位、轴位)下确定股骨大转子尖进针点、股骨髓腔体表纵轴，并体表划线。常规消毒铺巾。以股骨大转子尖上方2cm处为中心，切口长4.0-5.0cm。逐层切开达股骨大转子，以手指触摸大转子尖部中后1/3为进针点；C臂引导下自进针点沿右股骨髓腔打入导针，通过股骨骨折端达股骨髁。取空心髓心钻扩髓，逐渐扩大，选择相应直径髓内钉主钉，插入主钉，至近端达大转子尖，经C臂透视证实位置良好，并在C臂透视下证实其位置良好后。安装导引装置，在股骨远端、近端以长约1.5cm伤口置入锁定螺钉。C臂透视下证实骨折复位及内固定物位置良好。彻底止血，冲洗切口，清点对数无误后，逐层缝合伤口。

1.5.3 术后处理

术后常规预防应用抗生素48-72h预防感染，住院期间行皮下注射依诺肝素钠(SANOFIWINTHROPINDUSTRIE，批号：H20100484)注射液及出院后口服利伐沙班(BayerPharmaAG，批号：B14202011793)共35d预防静脉血栓，如有内科疾病者继续原方案治疗。留置引流24h内拔出。

功能锻炼：PFNA组患者术后24-48h在床上坐起并进行下肢肌肉主动收缩和关节的锻炼，72h后鼓励患者行双拐或他人帮助下床活动，避免患肢负重，术后4周后可以开始下床负重活动及逐渐增加负重，术后3个月后达到临床骨折愈合，可完全负重行走；如术后3个月骨折愈合不理想，继续部分负重，等骨折愈合后再行完全负重行走。双极长柄人工关节置换组患者术后12h在床上坐起并进行下肢肌肉主动收缩和关节的锻炼，24h后鼓励患者开始行双拐或他人帮助下床活动；两三周后可逐部弃拐完全行走，注意患肢体位不当引起脱位。

1.5.4 随访

采用门诊预约和电话随访相结合，获得患者术后1,2,3,6,12个月的临床和影像学资料。

1.6 主要观察指标

所有观察指标均采用盲法评估。

1.6.1 临床观察指标

手术时间、术中出血量、术后下床活动时间(开始下床活动、完全下床活动)、住院期间是否输血、术前术后凝血功能(凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体)、住院时间、术后并发症(伤口感染、静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、压疮、心血管疾病等)、术前术后Harris功能评分、是否二次手术。

Harris功能评分：优为90-100分，良为80-89分，可为70-79分，差为70分以下。

1.6.2 影像学观察指标

骨折不愈合、内固定松动移位、人工关节脱位、假体周围骨折及骨折不愈合。

1.7 统计学分析

运用SPSS21.0软件对收集数据进行分析。计量资料采用描述，对2组患者计量资料进行方差齐性检验，方差齐性时采用两独立样本t检验进行比较，方差不齐时采用t’检验进行比较；对2组患者计数资料采用卡方检验(χ2)进行比较，P<0.05为差异有显著性意义。

2、结果

2.1 参与者数量分析

纳入200例患者，分为2组，失访11例，189例完成随访进入结果分析。

2.2患 者分组流程

见图2。

图2患者分组流程图

2.3 基本资料见表2,3。

表2所示，2组患者一般资料差异无显著性意义。

表3所示，2组患者表中数据差异均无显著性意义(P>0.05)。根据正常参考值，2组患者纤维蛋白原、D-二聚体水平有明显增高趋势，医生需要严加注意下肢静脉血栓形成等并发症发生和对症治疗。

2.4 临床指标

见表4,5。

表4所示，2组手术时间、术后开始下床活动时间、术后完全下床活动时间差异有显著意义(P<0.05)，即双极长柄关节置换组术后活动早，有利于患者恢复；2组术中出血差异有显著性意义(P<0.05)，即PFNA组术中出血较多，可能与手术时间有关；2组冰冻血浆、悬浮红细胞及住院时间差异无显著性意义(P>0.05)。部分患者住院期间有输血，PFNA组输血率为60%(56/94)；双极长柄关节置换组输血率为57%(54/95),2组比率均较高，作为医师要时刻关注患者病情变化和治疗方案，保持与患者及其家属良好沟通。

表5所示，2组术后D-二聚体水平差异有显著意义(P<0.05)，即术后PFNA组患者发生血栓的概率高；其他数据2组间差异无显著性意义(P>0.05)。根据正常参考值，术后2组纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体水平明显增高，凝血酶原时间、凝血酶时间缩短，提示发生下肢静脉血栓风险增加，医师要时刻关注患者病情变化和治疗方案，时刻保持与家属关于患者的病情变化。

2.5 Harris功能评分

见表6。

表6所示，术后髋关节功能评价采用Harris功能评分标准，结果显示术后1,2,3,6个月时，2组差异有显著性意义(P<0.05)，说明双极长柄关节置换组在术后1,2,3,6个月时能获得更好的功能，给患者带来生活等便利；术后12个月2组评分差异无显著性意义(P>0.05)，即在术后12个月都能给2组患者带来同样的髋关节功能。

表2两组患者术前一般资料比较

表3两组患者术前凝血功能比较

表4两组患者手术指标比较

表5两组患者术后凝血功能比较

表6两组患者术后Harris功能评分比较

2.6 术后并发症情况

见表7。

表7两组患者术后并发症比较

表注：PFNA为股骨近端防旋髓内钉

表7所示，下肢静脉血栓、肺部感染2组差异有显著性意义(P<0.05)，即双极长柄关节置换组在术后的并发症远低于PFNA组；伤口感染、二次手术2组差异无显著性意义(P>0.05)。2组患者术后都有并发症的发生，主治医师要根据患者病情变化及时改变治疗方案，使患者术后并发症概率降低。

PFNA组：术后影像学检查随访示，有12例患者出现退钉现象，但其中10例二次固定后骨折再次愈合，另外2例行双极长柄人工关节置换；3例骨折不愈合二次行双极长柄人工关节置换。

双极长柄人工关节置换组：术后影像学检查随访示，有5例8次因个人原因脱位再次复位者；1例患者术后5d伤口感染，行二次手术(一期行感染灶清理和闭式冲洗；二期取出假体，放入有抗生素的骨水泥旷置，术后3个月复查3次血沉、C-反应蛋白等，切口处热激发试验均为阴性，重新置入新的假体)。

2.7 典型病例

典型病例1：男，80岁，左股骨转子间骨折(Tronzo-EvansⅤ型，图3A)，行长柄双极人工股骨头置换；于术后1个月拍摄X射线片(图3B)，显示术后大转子已复位并用钢丝捆扎固定，生物型双极长柄人工关节假体位置良好。

图3男性80岁左股骨转子间骨折(Tronzo-EvansⅤ型)患者行长柄双极人工股骨头置换的X射线片

图注：图A为术前，B为术后1个月

典型病例2：男，82岁，右股骨转子间骨折(Tronzo-EvansⅤ型，图4A)，行PFNA内固定术；于术后15d拍摄X射线片(图4B)，显示骨折复位良好，股骨近端髓内钉位置好。

图4男性82岁右股骨转子间骨折(Tronzo-EvansⅤ型)患者行股骨近端防旋髓内钉内固定的X射线片

3、讨论

股骨转子间骨折多发生于高龄患者，因各种原因外力直接或间接作用髋部，高龄患者本身具有骨质疏松，很容易发生骨折，一旦发生骨折，最有效的办法就是及早行手术治疗。由于内固定的局限性，不能很好的起到固定、支撑作用，复位后稳定性不佳，患者稍活动就可能出现内固定松动、断裂，从而骨折端发生移位；内固定切割固定股骨头，由于患者骨质疏松，很容易发生退钉、松动等现象发生，最后选择行人工股骨头置换。

髓内固定的出现使以往的内固定得到了很大的改善，它主要改善了以往内固定力线的问题，对于缺乏内侧支撑的不稳定性骨折，可以起到固定、早期负重的作用，防止髋内翻的发生。对于外侧壁的骨折，可以很好地提供阻挡，达到二次固定直至骨折愈合[10]。

目前髓内固定有多种，主要以PFNA为主要选择；PFNA在手术过程中通过反复透视、牵引形成闭合复位，置入PFNA，准确率高，无需手术切开显露骨折端，从而保证了创伤小、“破坏小”等原则下使骨折愈合。在此次研究中，行PFNA内固定的94例患者中12例出现退钉现象，其中10例达到二次愈合的标准，另外2例骨折不愈合，再次行二次手术治疗；2例因再次摔倒行二次手术；1例骨折不愈合行二次人工关节置换；其余病例未出现髋关节内翻畸形，均达到临床愈合。

关节置换治疗股骨转子间骨折目前存在较大的争议[11,12,13,14,15,16]，主要是手术中需要重建大小转子，剥离广泛，手术创伤大、难度高，术中出血多，一旦失败后果严重，多是内固定失败后的最后补救方案。ÖZKZYN等[17]学者进行了18个月的长时间随访，通过Harris评分评估髋关节功能，结果表明髋关节的短期疗效明显优于PFNA，但长期疗效(18个月后)不如PFNA。但在FICHMAN等[18]学者对58例高龄不稳定型骨折患者的对比研究中，2种手术方式远期疗效方面无明显差异。SUN等[19]也提出，使用髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨骨折的远期疗效良好，并能缩短骨折愈合时间。

股骨转子间骨折以老年人骨折为主，常伴有骨质疏松，高龄患者更是存在。内固定治疗往往随着时间的流失，会出现内固定物相应的松动、退钉等现象的发生，而导致骨折端错位，愈合不良，需再次行手术治疗。高龄患者除了骨质疏松外，心肺功能也相对较差，再伴随一些内科疾病的发生，患者的护理困难、长期卧床等的并发症相继增多，这时关节置换的优势就显而易见了，令患者在术后就可以早期下床活动，方便护理，减少长期卧床等并发症的发生和死亡率[20]。此次研究中关节置换组中95例患者最早在术后第1天下床部分活动，最迟术后第6天下床部分活动，术后二三周以后都可逐步弃拐活动；而PFNA组需要在术后二三周以后才能下床开始部分负重活动，术后3个月骨折愈合后才可以开始弃拐正常活动。从Harris评分来看，关节置换组在术后2个月均可达到优良；PFNA组侧需要等到骨折愈合，术后6个月后才和关节置换组相接近；术后12个月2组功能评分无明显差异，都达到90分以上，这与国内外的研究结果相似[21,22,23,24,25,26,27,28]。关节置换组的手术创伤相对较大，在此次研究中2组术中出血量无明显差异，主要是PFNA组中术中使用牵引车和C臂机，反复定位、牵引、拍片，导致手术时间延长，增加了PFNA术中出血量[29]。

此次研究随访中，PFNA组术后并发症中下肢静脉血栓34例，肺部感染29例(排除已有的基础疾病及加重)，12例出现退钉现象(其中10例达到二次固定后骨折再次愈合，愈合后关节功能优良；另外2例骨折不愈合行双极长柄人工关节置换)，3例(2例再次摔倒、1例骨折不愈合)二次行双极长柄人工关节置换；患者由于术前骨质疏松、心肺功能相对不理想、术后担心二次受伤及心理作用(怕疼等)等情况术后功能锻炼不佳及下床活动较晚为其主要原因。双极长柄关节置换组术后并发症中下肢静脉血栓9例，肺部感染12例(排除已有的基础疾病及加重)，术后1例5d后伤口感染再次行手术治疗，关节脱位5例8次(包含反复脱位)，复位休息后能恢复正常功能。

综上所述，PFNA和关节置换治疗高龄股骨转子间骨折均能取得满意的疗效[30,31,32,33,34,35,36]。作者认为双极长柄人工股骨头关节置换术后患者可早期下床活动，进行功能锻炼，缩短卧床时间，避免了长期卧床所导致的相关严重并发症，从而提高了生活质量，符合快速康复的理念[37,38,39,40,41]。骨质疏松时，内固定物固定会带来骨不连、髋内翻、退钉等并发症，在短期疗效方面关节置换要优于PFNA。对于假体的选择多使用骨水泥假体柄或生物型长柄，使用骨水泥假体柄时需注意骨水泥渗出影响骨折愈合，长柄的使用保证了固定的稳定，促进远期骨长入，达到假体与骨融为一体，因而双极长柄人工股骨头置换是一种更合理的手术方法[42,43,44,45]。

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基金:十堰市科技攻关项目(14Y23),项目负责人:龚泰芳.