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骨髓增生异常综合征患者输血治疗有效性分析

2020-10-17 216 上传者：管理员

摘要：目的：研究悬浮少白细胞的红细胞和新鲜辐照单采血小板在骨髓增生异常综合征患者中输注的有效性,探讨MDS患者血小板输注无效的原因和机制。方法：回顾性分析37名确诊MDS(WHO标准)患者的性别、年龄、Hb水平、Plt计数、出凝血常规指标、TEG等临床资料。结果：37名患者中,仅采用悬浮少白细胞的红细胞输注的患者15例（占40.5%),仅进行新鲜辐照单采血小板输注的患者9例（占24.3%),2者均输注的患者有13例（占35.1%)。在只接受悬浮少白红细胞输注的15例患者中有3例输注无效（20.0%),在只接受血小板输注的9例患者中有5例输注无效（55.6%),两者之间具有显著的统计学差异（P<0.01)。2者均输注的13例患者中悬浮少白红细胞输注无效的有3例（23.1%),血小板输注无效的有8例（61.5%),2者都无效的有2例（15.4%)。血小板输注无效的MDS患者中血小板抗体阳性率为23.1%。与正常对照组比较,血小板输注无效的MDS患者人P-选择素（P-SelectinCD62P)(P<0.01)和人抗凝血酶3抗体（ATIIIAb)(P<0.01)显著升高,而人组织因子途径抑制物（TFPI)显著下降（P<0.05)。结论：在MDS患者进行成分输血过程,与输注悬浮少白细胞的红细胞相比,血小板输注无效率显著增高,主要原因为血小板输注无效的MDS患者出凝血功能紊乱以及产生血小板抗体。与正常对照组相比,血小板输注无效的MDS患者人P-选择素和人抗凝血酶3抗体显著升高,人组织因子途径抑制物显著下降。分子标记物及纤溶指标中P-选择素和人抗凝血酶3抗体以及人组织因子途径抑制物可以作为MDS患者血小板输注时间和效率的指标。

关键词：
凝血功能
血小板抗体
血小板输注无效
选择素
骨科
骨髓增生
骨髓增生异常综合征
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骨髓增生异常综合征是一种源于造血干细胞水平的克隆性疾病,以骨髓造血细胞异常增殖、分化障碍以及高风险向白血病转化为主要特征[1]。该病异质性明显,部分患者出现骨髓衰竭但较长时间不发生白血病转化,而另一部分患者出现骨髓增殖,短时间内向白血病转化。异质性的根本原因在于发病机制复杂,涉及多个层面,包括基因组学异常、表观遗传学异常、骨髓微环境异常和自身免疫异常等[2]。MDS在我国的年发病率为4/100000,80岁以上人群达50/100000,发病率呈上升趋势[3,4]。多数MDS患者以进行性的骨髓衰竭为特征,并最终都会发展成为急性髓细胞白血病。国际预后评分系统（IPSS）推荐的血细胞减少的标准为Hb<100g/L,中性粒细胞绝对值（ANC)<1.8×109/L,血小板（Plt)<100×109/L。而成分输血是MDS患者最主要的支持治疗方式,MDS临床表现主要为贫血,这种贫血治疗反应差、预后差。为预防Hb过低引起贫血性心脏病、贫血性脑瘤危及生命,输注悬浮少白细胞的红细胞来提高Hb水平,是延长患者生命的重要手段[5]。另外,有5%-10%的MDS患者以血小板数量减少为首诊临床表现。出血是导致MDS患者死亡的主要原因之一。患者常由于病情恶化或大剂量应用化疗药物而出现全血细胞降低,尤其是血小板数量减少,及时输注血小板可预防和治疗因血小板减少或血小板功能障碍而引起的出血,但反复多次输注血小板会产生血小板输注耐受或血小板输注无效的现象[6]。相关资料和实际临床工作中发现,MDS患者出凝血功能障碍发生机制不仅与血小板等凝血系统病态造血和无效造血导致的血小板数量减少有关,还可能与MDS患者自身整个凝血系统功能障碍密切相关。预防和改善MDS患者凝血系统功能紊乱、早期识别高凝状态并给予积极抗凝治疗成为治疗的关键之一。

1、材料和方法

病例资料

选取2016年1月至2018年12月本院血液科收治并确诊的37名MDS患者,MDS的诊断、分型及预后积分分别采用WHO2008标准[7]。37例MDS患者均接受了成分输血治疗,按照输注的血液成分将患者分为仅输注悬浮去白细胞的红细胞（15例）、仅输注新鲜辐照单采血小板（9例）以及悬浮去白细胞的红细胞和单采血小板都输注（13例）3组。来自本院体检科的20名健康成年人设为正常对照组。

疗效评价

红细胞输注无效

输注后Hb上升预期值的判定公式[8],如果血红蛋白未上升到预期值,则视为红细胞无效输注。

血小板输注无效

PTR(plateletrefractoriness）是指患者在连续2次接受足够剂量的血小板输注后,仍处于无反应状态,即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高,有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；校正血小板增高指数值（CCI）和血小板回升率（PPR）未能达标等。CCI=[（输后血小板计数-输前血小板计数）×体表面积]/输入的血小板总数。若CCI≥10为输注有效,CCI<10则提示输注无效。

观察指标

MDS患者外周血Hb水平、Plt数、凝血指标、TEG值统计于医院Lis检验系统,血小板抗体检测采用Sanquin公司试剂盒检测（固相凝集法）。P-选择素（P-SelectinCD62P）,各项分子标记物包括人血浆α颗粒膜蛋白（GMP-140）、人组织因子（TF）、人组织因子途径抑制物（TFPI）、人抗凝血酶3抗体（AT-IIIAb）、人凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、人血栓前体蛋白（TPP）；各项纤溶指标包括人纤溶酶抗纤溶酶复合物（PAP）、人尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）、人组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、人纤溶酶原激活物抑制因子1(PAI-1）送由上海恒远生物科技公司进行酶联免疫法检测。

统计学分析

应用SPSS21软件对数据进行统计分析。采用标准单因素方差分析各因素的显著性,实验结果以均数±标准差表示,组间样本资料采用t检验。方差不齐计量资料采用Kruskal-Wallis检验分析各因素的显著性,采用中位数（范围）表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2、结果

患者的临床病例资料和临床特点

37例MDS患者接受了成分输血治疗,根据输注的血液成分分为输注悬浮红细胞（n=15）、输注新鲜单采血小板（n=9）以及悬浮红细胞和单采血小板都输注（n=13)3组。统计分析3组样本在性别、年龄和WHO分类、IPSS（国际预后评分系统）、输注前外周血Hb水平、血小板数、有无粘膜出血或皮肤瘀斑以及是否接受地西他滨化疗各方面的差异（表1）。本研究中,男性患者占59.5%(22例）,女性患者15例,占40.5%；中位年龄为69(34-84）岁。外周血中位Hb水平为61(23.2-81)g/L,中位血小板数29(2-646）×109/L。根据MDS2008诊断标准,难治性贫血/难治性贫血伴多系病态造血（RCMD)7例（18.9%）,难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS)3例（8.1%）；难治性贫血伴原始细胞增多-I(RAEB-1)8例（21.6%）；难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅱ（RAEB-2)8例（21.6%）。骨髓增生异常综合征不能分类（MDS-U)11例（29.7%）。根据IPSS积分系统将MDS患者分为中危-I,中危-Ⅱ和高危组,其中中危-I组患者9例（24.3%）,中危-Ⅱ组患者12例（32.4%）,高危组患者16例（43.3%）。2例（5.4%）患者死于治疗相关并发症。

成分输血有效性分析

对接受了红细胞或血小板输注患者的输注有效性分析结果显示,只接受悬浮少白红细胞输注的15例患者中,通过计算Hb升高预期值，有3例输注无效（20.0%）。在只接受血小板输注的9例患者中有5例输注无效（55.6%),2者之间具有显著的统计学差异（P<0.01）。2者均进行输注的13例患者中悬浮少白红细胞输注无效的有3例（23.1%），血小板输注无效的有8例（61.5%),2者都无效的有2例（15.4%）。在接受了血小板输注无效的MDS患者其中有3例患者血小板抗体阳性，阳性率为23.1%。

血小板输注无效的MDS患者凝血功能监测

接受新鲜单采血小板输注的22例患者通过计算CCI,将患者分为血小板输注有效和无效2组。并分析患者的出凝血常规指标：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原（Fbg）以及TEG（血栓弹力图）。结果显示,血小板输注有效和无效的MDS患者常规凝血指标无明显差异（表2）；而在TEG中发现血小板无效输注的MDS患者的MA（血小板功能）显著低于有效输注组（P<0.05）（表3）,这可能与MDS患者血小板输注无效相关。

通过检测发现,与正常对照组相比,血小板输注无效的MDS患者的P-选择素（P<0.001）和人抗凝血酶3抗体（AT-IIIAb)(P<0.01）显著升高,而人组织因子途径抑制物显著下降（P<0.01）（附图）。而其他各项分子标记物（GMP-140、TF、TAT、TPP）以及各项纤溶指标（PAP、u-PA、t-PA、PAI-1）没有统计学差异（表4）。

3、讨论

骨髓增生异常综合征（MDS）是血液系统恶性肿瘤中涉及三系造血细胞的恶性克隆性疾病,其特征包括血细胞减少、髓系细胞一系或多系病态造血、无效造血和高度向白血病转化趋势。MDS分期复杂,治疗层次多样,转为白血病的几率大,且预后差。出凝血功能障碍是MDS患者致死的主要原因之一,而成分输血是针对MDS患者血细胞减少最有效的支持治疗方式。新鲜单采血小板与其他血液制品相比,价格较高且储存时间更短,所以避免血小板多次输注造成浪费,提高血小板输注效率至关重要。对于出现凝血功能障碍的MDS患者而言,新鲜单采血小板输注治疗有重大意义。本研究回顾性分析37例MDS患者接受输血治疗的疗效。结果显示,相比于单独输注红细胞无效,单独输注血小板无效率更高,达55.6%。血小板输注易产生同种异体免疫性抗体,引起血小板破坏加速,从而导致血小板输注无效,不仅不能有效发挥血小板输注的效果,反而浪费血小板[9]。结果还显示,血小板输注无效的MDS患者血小板抗体阳性率为23.1%。这些患者在住院期间至少接受了2次血小板输注（每次1个治疗量）。血小板减少症是MDS的一种频发且严重的并发症,增加MDS出血风险,与不良预后密切相关。血小板减少症占总MDS患者的比例约为37%-67%[10],地西他滨治疗改变了MDS患者的临床过程,改善了患者的血液学反应和生存率[11,12]。接受血小板输注的22例MDS患者中有4例进行了地西他滨化疗。化疗后的骨髓抑制也可造成血小板数量降低,这可能与血小板输注无效相关。MDS患者骨髓衰竭的主要并发症之一是患者常常出现严重的出凝血功能碍,有时甚至可直接导致患者死亡。实际临床工作中,严重的出凝血功能障碍不仅与血小板等凝血系病态造血和无效造血导致的血小板数量减少有关,还可能与MDS患者自身整个凝血系统功能障碍密切相关。Malpass等[13]报道的9例MDS患者血小板计数差异较大,但血小板平均体积（MPV）与健康志愿者无明显差异。常用血小板功能指标中,PAgT（血小板聚集试验）常作为血小板致密颗粒贮存池缺陷（deltaSPD）的指标,MDS患者多有此缺陷[14]。电子显微镜下观察结果显示,MDS患者血小板α颗粒含量明显减少,与正常血小板比较,其既不播散于其他细胞器间,又不与开放微管系统（CannalicplarSystem）形成膜复合物。常见功能异常是胶原诱导形态改变完全丧失,血小板聚集功能下降。临床上完全丧失胶原诱导形态改变的MDS患者病死率高,而存活患者的胶原诱导形态改变正常或稍有降低[15,16]。Russell等[17]报道2例MDS患者ADP诱导的血小板聚集缺乏第二聚集波、花生四烯酸（AA）等无聚集反应；同时检测TXA：生物活性减低,此可以解释血小板功能异常与低生物活性TXA2有关。通过对一系列凝血常规指标和血栓弹力图检测发现,血小板输注无效的MDS患者血小板功能显著减弱,这可能与血小板输注无效率更高相关。P-选择素血浆浓度直接反映血小板活化程度,尽管MDS患者存在血小板数量的改变,但血小板活化的标志物P-选择素的水平高低更能反映血小板的功能状态[18]。P-选择素或称CD62P,是一种膜糖蛋白,在正常情况下为低水平表达,当血小板被激活后,血小板α颗粒膜与胞浆膜融合,P-选择素迅速暴露于胞浆表面,故P-选择素是血小板活化的标志物。2者的联合检测,有助于了解血小板减少症患者血小板减少的机制及血小板的细胞动力学变化[19]。检测结果显示,与血小板输注有效组相比,无效输注组患者的P-选择素和人抗凝血酶3抗体（AT-IIIAb）更高并且显著高于正常对照组。而人组织因子途径抑制物显著下降且低于健康对照组。其他各项分子标记物（GMP-140、TF、TAT、TPP）以及各项纤溶指标（PAP、u-PA、t-PA、PAI-1）没有差异。这些指标可全面评估MDS患者的凝血状态。在这些分子标记物及纤溶指标中P-选择素和人抗凝血酶3抗体以及人组织因子途径抑制物可以作为MDS患者血小板输注时间和效率的指标。通过实时检测这些指标的变化,可以随时了解MDS患者凝血功能,更加有针对性地给予血小板输注治疗,避免血小板的无效输注,提高血小板的输注效率。

参考文献:

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殷振华,庞智睿,方献春,孔晓君,严成,何俊吉,徐娟,陈爽,朱锋,陈洋,谈秋香,桂琳,师锦宁,张红梅.骨髓增生异常综合征患者输血治疗有效性分析[J].中国实验血液学杂志,2020,28(05):1648-1653.

基金:南京市科技发展指导性计划(2015ZD009);2017年度南京市医学科学发展项目(课题)(YKK17277).