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距舟关节融合治疗Müller-Weiss病的疗效

2020-10-17 668 上传者：管理员

摘要：目的探讨距舟关节融合治疗Müller-Weiss病的临床疗效。方法采用距舟关节融合治疗22例Müller-Weiss病患者。术前和末次随访时采用AOFAS中足评分、疼痛VAS评分评估恢复情况。结果22例患者均获得随访，时间12～34个月。手术切口均一期愈合。术后1个月1例出现切口皮肤湿疹，经外用药物治疗后好转。患足距舟关节均骨性融合，融合时间11～18周。末次随访时，患者AOFAS中足评分较术前显著提高，VAS评分较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论距舟关节融合治疗Müller-Weiss病中短期临床疗效显著，把握手术指针、矫正中足力线是手术成功的关键。

关键词：
Müller-Weiss病
疼痛VAS评分
足舟骨坏死
距舟关节融合
骨科
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Müller-Weiss病也称为Müller-Weiss综合征，是一种累及足舟骨和围舟骨跗间关节的病变，主要表现为足舟骨形态异常或呈现非均匀性坏死(舟骨外侧坏死、碎裂)以及继发出现邻近跗间关节退行性改变[1,2]。由于该病发病机制尚不明确，且起病隐匿、病程发展缓慢，临床上非足踝专科医生难以正确诊断和治疗。2015年10月～2017年8月，西安交通大学附属红会医院足踝外科采用距舟关节融合治疗22例Müller-Weiss病患者，临床疗效良好，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本组22例(22足)，男7例，女15例，年龄22～55岁，病程5～36个月。术前均详细询问病史，严格进行体格检查，排除创伤性骨坏死、夏科关节病、骨结核等。患足于负重位下摄X线片，均显示为典型的Müller-Weiss病改变:舟骨外侧坏死伴或不伴骨碎裂。依据Maceiraetal[2]报道的Müller-Weiss病影像学分期，本组纳入Ⅱ期1例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。

1.2手术方法

全身麻醉联合神经阻滞麻醉。患者仰卧位。患肢大腿近端上气囊止血带，设定压力42kPa。沿患足拇长伸肌腱外侧缘于距舟关节处做长约4cm的纵向切口，依次切开皮肤及皮下组织，分离筋膜层，注意保护腓深神经和足背动脉。将神经、血管束拉向外侧，将拇长伸肌腱拉向内侧，切开骨膜及关节囊，显露舟骨及距舟关节，可见舟骨内侧突出，外侧骨质硬化、压缩或碎裂，部分可见游离体;距舟关节面不平整、软骨破坏，关节滑膜变性呈暗灰色，滑膜增生不显著。彻底切除病变滑膜及舟骨外侧死骨、游离体后，点式撑开器进一步显露距舟关节，用骨刀彻底剔除关节软骨及软骨下硬化骨，用克氏针分别将两侧骨质钻孔行“微骨折”。去除点式撑开器后复位距骨头和舟骨，视骨质缺损情况行植骨后导针临时固定。C臂机透视确认足弓重建以及距舟关节复位对合情况后，空心螺钉加压固定，松质骨填入骨缺损区域。2例术中植入同种异体松质骨，3例植入自体松质骨。冲洗术野，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎后中立位支具固定。

1.3术后处理

预防性应用抗生素24h，并给予消肿、止痛等对症治疗。术后第2天即开始间断进行足趾的屈伸活动锻炼，每次20min，每天2～3次，避免在康复过程中出现足趾伸肌腱粘连。4周后去除支具固定。患者出院后定期门诊摄X线片复查，直至距舟关节完全融合，逐步增加患肢负重强度。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用配对样本t检验。

2、结果

切口均一期愈合。术后1个月1例出现切口皮肤湿疹，给予炉甘石洗剂外用治疗后湿疹消退。22例均获得随访，时间12～34个月。距舟关节均骨性融合，融合时间11～18周。未出现内固定断裂、伤口感染、神经血管损伤等并发症。末次随访时，AO-FAS中足评分较术前显著提高，疼痛VAS评分较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

典型病例见图1、2。

3、讨论

Maceiraetal[2]基于Müller-Weiss病的影像学改变，将其病程分为5期:Ⅰ期———仅有经CT或MRI检查发现的舟骨异常影像学改变，患足无显著畸形;Ⅱ期———舟骨骨质轻度压缩;Ⅲ期———舟骨外侧碎裂并伴有足弓降低;Ⅳ期———舟骨碎裂程度进一步增大，足弓塌陷;Ⅴ期———舟骨完全挤出，距楔关节形成。本组22例Müller-Weiss病患者的手术方案均基于Maceira分期制定。我们认为，Maceira分期是基于Müller-Weiss病的客观影像学改变，既包含了病变部位的原始病理变化(舟骨坏死、碎裂及邻近关节退变)，也包含继发的足部畸形(足弓塌陷)，在术前能全面地指导手术方案的制定，尤其是涉及融合中足跗间关节的范围。

目前，临床上报道治疗Müller-Weiss病的术式主要有距舟关节融合、距舟楔关节融合以及三关节融合[3]，这3种术式的差异在于融合范围。余伟林等[4]首先在国内采用距舟楔关节融合治疗MüllerWeiss病，取得良好疗效，融合范围较本研究有所扩大。本研究纳入患者为MaceiraⅡ～Ⅳ期，主要累及距舟关节，采用距舟关节融合治疗后患者疼痛显著缓解，疗效显著。我们认为，距舟关节融合可消除其脱位的状态并获得解剖复位，同时可有效恢复内侧柱长度和内侧纵弓高度，纠正扁平足畸形，恢复并维持中-后足的稳定性。Maetal[5]经生物力学实验研究后发现，距舟关节融合对中-后足畸形具有良好的矫正能力，对于维持关节稳定性方面与三关节融合术的能力相同，本研究结果与之一致。本研究中6例MaceiraⅣ期患者术前除距舟关节退变严重外均有不同程度的舟楔关节退行性改变，术后疼痛显著缓解，舟楔关节骨性关节炎无明显发展，可能与舟骨破坏停止、距舟关节融合以后中足力线恢复正常有密切关系，提示距舟关节融合术适用于MaceiraⅡ～Ⅳ期的Müller-Weiss病患者，舟楔关节的退变不是扩大融合范围的影像学指针，需要综合考虑患者症状来源后决定。

表1术前与末次随访时AOFAS中足评分、VAS评分比较下载原表

表1术前与末次随访时AOFAS中足评分、VAS评分比较

本组患者切口均一期愈合，未出现伤口感染、神经血管损伤等并发症，距舟关节均骨性融合，未出现内固定断裂。本研究不足之处在于样本量偏小，且随访时间不长，这与Müller-Weiss病在人群中发病率较低有关，需要继续收集病例，扩大至多中心大样本研究，并长期随访进一步观察临床疗效。

综上所述，距舟关节融合治疗Müller-Weiss病能取得中短期良好的临床疗效，把握手术指针、矫正中足力线是手术成功的关键。

图1患者，女，32岁，右足Müller-Weiss病，MaceiraⅢ期，行距舟关节融合内固定

A．术前X线片，显示舟骨密度增高，外侧压缩、碎裂;B．术后即刻X线片，显示内固定位置良好;C．术后2年X线片，显示距舟关节完全融合，内侧足弓和中足力线维持良好

图2患者，女，55岁，右足Müller-Weiss病，MaceiraⅢ期，行距舟关节融合内固定

A．术前X线片，显示舟骨密度增高，外侧压缩、碎裂;B．术后即刻X线片，显示内固定位置良好;C．术后14个月X线片，显示距舟关节完全融合，内侧足弓和中足力线维持良好

参考文献:

[3]曹乐,苗旭东,吴永平,等.Müller-Weiss病的临床诊疗进展[J/CD].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(5):1-5.

[4]余伟林,施忠民.距舟楔关节融合治疗Müller-Weiss病的疗效分析[J].中国骨与关节外科,2014,7(4):300-304.

孙铖,梁晓军.距舟关节融合治疗Müller-Weiss病的疗效[J].临床骨科杂志,2020(05):755-757.