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ACL重建时采用改良三入路技术的临床研究

2020-11-03 186 上传者：管理员

摘要：目的：探讨关节镜下ACL重建时积极采用改良三入路技术进行胫骨骨道定位的临床效果。方法：选取本院2016年10月—2018年10月收治的62例ACL损伤病患用以本次研究，所有患者均采用改良三入路技术实施关节镜下ACL重建，观察临床治疗效果。结果：术后，ACL损伤病患术后切口均呈Ⅰ期愈合，术后1周行三维CT检测胫骨骨道中心点所处位置为矢状面胫骨平台前后径37.12%～44.12%处，平均(39.25±2.27)%；观察冠脉面，胫骨内缘所处位置为胫骨内侧髁间隆起外侧；MRI检查移植物走行、张力无异常；末次随访，Lachman试验均呈阴性，轴移试验仅4例阳性(Ⅰ度)；IKDC评分(91.41±3.23)分，Lysholm评分(92.25±4.11)分，与术前相较均有统计学意义(P<0.05)。结论：在临床行关节镜下ACL重建术中积极运用改良三入路技术，可获得更为清晰的视野，精准定位胫骨骨道。

关键词：
ACL重建
关节镜
改良三入路
胫骨骨道
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前交叉韧带为维系膝关节静力稳定的重要结构，如若损伤，可引起膝关节屈曲与旋转不稳，并继发软骨退变或半月板损伤，增加骨关节病罹患概率[1]。在运动医学领域，关节镜下ACL重建以微小创伤、疗效明确、恢复进程快等优势迅速取代传统开放性术式，成为ACL断裂治疗金标准[2]。为有效避免重建移植物对髁间顶窝等造成骨性撞击，致移植物磨损或断裂，胫骨骨道的精准定位于近年备受关注，并因此增强了对关节镜视野的要求，而增加辅助入路为视野改善有效方式[3]。本文针对关节镜下ACL重建所采用改良三入路技术进行胫骨骨道定位的临床研究展开论述，详情如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取本院2016年10月—2018年10月收治的62例ACL损伤病患用以本次研究，其中男39例，女23例；年龄19～41岁，平均(28.93±1.18)岁；左膝25例，右膝37例；致伤因素：交通事故17例，运动损伤40例，其他5例；受伤至手术时间3～39d，平均(19.12±2.09)d；单纯ACL损伤35例，合并半月板损伤27例；术前予轴移试验，Ⅰ度34例，Ⅱ度21例，Ⅲ度7例。

纳入标准：经影像及体格检查证实ACL损伤者；临床资料完整者；患者知情同意；本研究经医院伦理协会审批通过。

排除标准：存在多韧带损伤者；有既往膝关节手术史者；膝关节明显退变，屈曲不能达120°者；关节软骨损伤严重者。

1.2方法

于持续硬膜外麻醉并蛛网膜下腔阻滞麻醉下实施关节镜下ACL单束重建手术，患者仰卧手术体位，大腿根部以气囊止血带止血。于患膝中立位并屈曲90°状态下，建立前外侧入路，取髌骨内侧缘中下位置1/3处建立高位前内侧入路，然后行关节腔全面探查。取患侧胫骨前内侧作一3cm左右斜行切口，显露并分离股薄肌腱、半腱肌腱，取出后将侧腱条及肌腹去除，缝合两端并根据其长度进行编织(4—5股)，备用。于髌腱内侧0.6～1cm，以5cm注射器针头紧贴内侧半月板前角上方位置进行定位，并建立附加低位前内侧入路。定位器引导下，行ACL胫骨与股骨止点定位。屈曲膝关节超90°，入导针。选取等同于移植物直径钻头进行粗骨道钻取，长度2.5～3.5cm，然后用4.5mm钻头对股骨外侧皮质进行钻孔。屈曲膝关节至90°，利用关节镜及定位器进行胫骨止点观察及定位，调整至55°角，确定胫骨骨道内口定位点(胫骨内侧髁间隆起外侧壁与外侧半月板前角中线延长线之交点)及骨道外口(胫骨结节内侧1.6～2cm处)。将2mm直径克氏针于定位器引导下钻入，选取等同于移植物直径钻头进行胫骨骨道制作。清除骨道内碎屑，并以胫骨、股骨骨道顺序进行肌腱移植物植入，运用带袢微孔钢板进行固定，预牵张肌腱，确保骨端肌腱固定牢固。对胫骨骨道外口于伸直位下予以门型钉或可吸收挤压钉固定，重建ACL。再次进行膝关节全面检查，无误后彻底冲洗，并予闭式引流，行切口缝合及加压包扎。

1.3观察指标

术后1周行三维CT及MRI检查，记录胫骨骨道位置并观察重建ACL走行，同时记录术后IKDC、Lysholm评分。

1.4统计学分析

运用SPSS22.0对所收集实验数据进行统计学处理，计量资料IKDC、Lysholm均以±s表述，配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1术后恢复情况

术后，ACL损伤病患术后切口均呈Ⅰ期愈合，未发生术后早期并发症。62例均获16～38个月随访，平均随访(19.74±3.26)个月。术后1周行三维CT检测胫骨骨道中心点所处位置为矢状面胫骨平台前后径37.12%～44.12%处，平均(39.25±2.27)%；观察冠脉面，胫骨内缘所处位置为胫骨内侧髁间隆起外侧；经MRI检查结果显示，移植物走行、张力无异常，生存良好。末次随访，62例病患Lachman试验均呈阴性，轴移试验仅4例阳性(Ⅰ度)。

2.2IKDS、Lysholm评分比较

术后患者IKDC、Lysholm测评分值较术前明显增加，差异显著(P<0.05)。见表1。

表1手术前后IKDC及Lysholm评分比较

3、讨论

随着临床对ACL解剖结构及功能认知的不断加深，ACL重建中骨道定位渐由传统等长点定位转向解剖点定位，以有效防止移植物张力过大或松弛，从而提供更好的膝关节运动学[4]。既往关节镜下膝关节ACL重建多采用前内侧与前外侧双入路方式进行操作，但因其视野相对受限，定位股骨骨道困难等因素，极大提高了术者的经验技术要求。此外，股骨骨道钻取过程中，骨碎屑的掉落亦将对钻取深度的判断产生严重影响。为改善这一情况，临床以70°镜头、增加辅助入路等方式进行视野扩充。然而70°镜头的运用相较常规30°镜头，需牺牲股骨骨道长度，于重建韧带愈合不利[5]。因此，增加辅助入路作为更为便利的操作获广泛应用。

对于ACL重建胫骨骨道定位的重要参考主要有髁间隆起、髁间窝顶等关节内解剖标志，软组织标志有外侧半月板、后交叉韧带、ACL残端等。当前，诸多学者认为外侧半月板前角中线延长线相交于胫骨内侧髁间隆起外侧壁可进行胫骨骨道定位，为可靠标志物[6,7]。本文以此进行术中定位，同时考虑实际操作时前外侧入路难以窥见外侧半月板前角全貌的缺陷，改采用高位前内侧入路，视野更为清晰，有利于外侧半月板前角中线定位，并由高至低进行内侧髁间隆起及外侧壁观察，避免后外侧结果损伤。此外，定位器经附加低位前内侧入路，对于胫骨止点可予精准定位，同时有利于袢钢板拉出骨隧道并翻袢，有效降低了钢板固定失效概率。本组术中肌腱移植物未与髁间窝顶发生撞击，证实该技术定位准确，且术后予以三维CT骨道位置测量，百分比描述与ArakiD[8]等研究结论相近。结果中患者IKDC、Lysholm评分相较术前有明显提升，说明患者膝关节功能获明显改善，疗效确切。

综上所述，在临床行关节镜下ACL重建术中积极运用改良三入路技术，可获得更为清晰的视野，精准定位胫骨骨道。但考虑本组纳入研究病例有限，随访时间较短，故仍需进一步研究及长期随访予以远期临床疗效佐证。

参考文献：

[1]宋关阳,张辉,冯华.前十字韧带损伤后胫骨过度前移对重建术后膝关节稳定性的影响[J].中华骨科杂志,2019,39(7):392-397.

[2]张家豪,任爽,邵嘉艺,等.前交叉韧带生物力学止点重建的解剖学与有限元分析[J].北京大学学报(医学版),2019,51(3):586-590.

[3]王瑞.关节镜下同时保留股骨及胫骨残端重建前交叉韧带的临床疗效评估[J].安徽医学,2018,39(8):936-939.

[5]王新民,刘飞,王巍,等.关节镜下三隧道股骨端带鞘挤压钉固定双束重建前十字韧带的临床研究[J].中华骨科杂志,2018,38(1):38-45.

[6]李飞龙,罗小辑,梁熙,等.前交叉韧带解剖研究进展及其对韧带重建技术的影响[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(3):377-381.

[7]丁云鹏,章亚东,贾海港,等.关节镜下前交叉韧带重建联合同种异体半月板移植的中期疗效分析[J].中国修复重建外科杂志,2019,33(9):1071-1076.

卢家宁,贾金领,崔明星,赵斌.关节镜下ACL重建时采用改良三入路技术定位胫骨骨道的临床研究[J].临床研究,2020,28(11):20-22.