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人工肱骨头置换术治疗肱骨近端粉碎性骨折37例

2020-12-10 128 上传者：管理员

摘要：目的:探讨采用三角肌前内侧入路行人工肱骨头置换术治疗肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效。方法:2016年1月至2018年12月收治肱骨近端粉碎性骨折高龄患者37例,其中男8例,女29例;平均年龄69.2岁;左侧17例,右侧20例;均为新鲜闭合Neer四部分骨折,受伤至手术时间平均6d,所有患者均由同一手术医生采用三角肌前内侧入路行人工肱骨置换术治疗。术后1,3,6,12个月复查X线片,末次随访采用肩关节活动度、Constant-Murley评分及疼痛VAS评分评估治疗结果。结果:所有病例获得术后随访,时间12个月。所有患者均未出现伤口感染,伤口长度平均(7.1±1.6)cm,肩关节活动度平均为前曲上举95.1°±6.5°,外旋60.5°±7.1°,内旋75.6°±5.4°。Constant-Murley评分为65～95分,平均87.7分;疼痛的满意度为95%。结论:三角肌前内侧入路行人工肱骨头置换术治疗高龄患者肱骨近端粉碎性骨折,创伤小,恢复快,效果好。

关键词：
三角肌前内侧入路
人工肱骨头
人工肱骨头置换术
肱骨近端粉碎性骨折
骨科
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肱骨近端粉碎性骨折占全身骨折的4%[1],大部分无移位或轻度移位骨折可以非手术方式获得良好的效果。复杂的肱骨近端骨折治疗复杂,目前常采用锁定钢板及螺钉或者髓内钉固定,对于老年肱骨近端粉碎性骨折,容易发生肱骨头缺血性坏死。随着技术的进步,人工肱骨头置换技术越来越多应用到临床。笔者在临床中采用肩峰前外侧入路,用人工肱骨置换术治疗老年肱骨近端Neer分型四部分骨折,取得满意的临床效果,现报告如下。

1、临床资料

患者均为2016年1月至2018年12月在广州市正骨医院住院治疗的患者,其中男8例,女29例;年龄52～85岁,平均69.2岁;左侧17例,右侧20例;所有患者均为Neer四部分骨折,5例合并肩关节脱位;均为闭合损伤,均无合并血管、神经损伤;均合并不同程度的骨质疏松症。

2、方法

2.1手术方法

采用气管插管全身麻醉,取沙滩椅位,采用三角肌前内侧入路,依次切开皮肤、筋膜,显露三角肌,依纤维走形钝性分开三角肌。注意保护旋肱前动脉及腋神经分支,暴露大、小结节,用爱惜邦线四根分别缝合大、小结节附着肩袖。将游离肱骨头及周围部分碎骨块取出,清理关节腔,同时暴露肱二头肌腱长头肌腱,予以保护,不予切断。随后肱骨扩髓腔,选择合适假体试模,调整好后倾角,安装假体(假体采用捷迈公司提供的组配式假体),重建肩袖,修复关节囊,冲洗伤口,予以缝合。

2.2术后处理

术后24h内用抗生素预防感染,术后第1天、第4周、第8周、第12周、第6个月、第12个月行X线摄片,明确肱骨大、小结节愈合情况及肩关节情况。术后康复训练方法:术后1周内,在冷敷、止痛、消肿前提下,进行耸肩运动及前臂屈伸、握拳运动;术后2～4周进行上臂摆钟样运动;4周后进行中远期康复训练,上臂的前屈、后伸、外展、上举锻炼及力量训练,康复训练持续1年左右。

3、结果

所有病例获得术后随访,时间12个月。所有患者均未出现伤口感染,伤口长度平均(7.1±1.6)cm,肩关节活动度平均为前曲上举95.1°±6.5°,外旋60.5°±7.1°,内旋75.6°±5.4°;Constant-Murley评分65～95分,平均为87.7分,疼痛的满意度为95%(见表1及图1-3)。

表1人工肱骨头置换术后观察指标(x±s)

图1人工肱骨头置换术后12个月X线片及功能恢复情况

图2患者,女,65岁,人工肱骨头置换术后12个月X线片及功能恢复情况

图3患者,女,75岁,人工肱骨头置换术后12个月X线片

4、讨论

肱骨近端骨折约占所有骨折的5%[2],其中大多数为粉碎性骨折,随着社会的老龄化,这种骨折的发生率也会逐渐升高。肱骨近端骨折尤其是Neer四部分骨折,正常解剖关系完全丢失,肱骨头游离或劈裂,肱骨头成空壳状,当采用传统的锁定钢板及螺钉固定时,骨折复位困难,手术时间长,失血较多,增加患者麻醉风险,术后患者容易出现缺血性坏死,从而造成患者慢性疼痛及肩关节功能丢失。人工肱骨头术后患者能早期进行肩关节主、被动活动,在减轻患者疼痛的同时尽快恢复肩关节功能[3],当然人工肱骨头置换应根据患者的年龄、骨折严重程度、骨质强度及患者的意愿具体考虑。

影响人工肱骨置换效果的因素很多,笔者考虑主要包括以下几个方面:人工假体的设计与肩关节匹配度;肩关节的损伤情况,尤其是大、小结节的粉碎性情况及术后大、小结节的愈合情况;患者年龄及肩袖损伤情况;手术中操作情况及手术医生的手术技巧;术后功能康复训练的情况。

4.1人工假体的设计与肩关节匹配度

人工假体设计毕竟不能完全符合人体的生物力学特性,选择合适的假体对关节置换至关重要,肱骨头大小对术后患者疼痛及功能影响巨大,研究表明肱骨假体的过厚、过薄,或者在解剖颈位置过于偏离原来的位置,会造成肩关节不稳定,一般建议肱骨头假体和原来肱骨头相差不超过4mm[6]。术前通过X线加照对侧照片来预估,同时可以通过CT三维重建来模拟肱骨头大小,但是最准确的是术中完整取出肱骨头并进行测量。但是实际操作中会发现很难测量完全准确,笔者建议是肱骨头采取“宁小勿大”的原则,因为肱骨头过大,会引起肩袖撕裂,造成术后患者功能受限;同时肱骨头过大会撞击肩峰,容易造成术后疼痛。同时笔者也建议肱骨头的厚度采取“宁厚勿薄”,这样更利于肩关节稳定,防止脱位。本研究患者术后疼痛VAS评分明显较低,因此建议采用“宁小勿大”的原则。

4.2肩关节的损伤情况,尤其是大、小结节的粉碎性情况及术后大、小结节的愈合情况

患者年龄及肩袖损伤情况:肱骨头粉碎性骨折的患者一般年龄较大,同时伴有骨质疏松等症状,术前要详细考虑患者的综合身体状况,完善各项检查,防止术中出现麻醉意外,同时笔者建议术前就进行抗骨质疏松治疗,有利于术后功能恢复。笔者除了建议患者行患部X线检查、CT检查外,还建议行健侧X线检查,利于肱骨头大小的选择。笔者同时建议患者行患侧磁共振检查,明确肩袖的损伤情况,若肩袖连续性好,则建议行半肩置换术;若肩袖损伤大,一般建议行反置式肩关节置换[4]。通过观察创伤性肱骨近端骨折,咨询患者受伤前肩关节活动情况,可以推断出患者肩袖情况,若受伤前肩关节活动很好,肩袖一般情况较好,则不一定完全要求行磁共振检查,具体的临床状况要具体分析,做到个体化精细治疗。

4.3手术中操作情况及手术医生的手术技巧

手术入路选择大多选择三角肌、胸大肌间隙入路[5],此入路解剖复杂,分离保护头静脉、肌皮神经、腋神经,剥离软组织较多。本科采用三角肌前外侧入路进行人工肱骨头置换术,仅涉及三角肌前内侧部分,此处肌纤维相对平行,容易纵向钝性分开。三角肌前内侧由腋神经前支分支支配,腋神经分支在肩峰下6cm左右,术中予以保护,损伤腋神经的风险较小,伤口平均长度约(7.1±1.6)cm。相比三角肌、胸大肌入路,此入路术中软组织剥离较少,手术出血少,便于患者术后恢复,患者对伤口愈合满意度高。

人工肱骨头置换成功的关键[7]在于肱骨大、小结节的正确复位、牢固固定和肩袖重建,此入路相对于三角肌、胸大肌入路可以较好地暴露肱骨大、小结节及附着的肩袖组织,利于肩袖的重建。术后肩袖的修复至关重要[8],重建方法一般是将大、小结节原位复位并固定到假体的翅背上。笔者除了常规爱惜邦线缝合,一般取出肱骨头松质骨部分,在肱骨干及大、小结节处植骨,利于大、小结节和肱骨干的骨性愈合。同时要注意清理干净肱骨干上端与假体结合处的骨水泥,防止因骨水泥的原因引起大、小结节不愈合。

有研究者不建议切除肱二头肌腱,根据肌腱的松紧度来确定肱骨头的高度[9]。笔者同样也不建议术中切断肱二头肌腱长头腱,利于人工假体高度确定,同时可以有效预防肩关节脱位。

4.4术后功能康复训练

参考刘晓华[10]的康复治疗方法,笔者一般采用如下康复治疗手段:术后1周内,在冷敷、止痛、消肿前提下,进行耸肩运动及前臂屈伸、握拳运动;术后2～4周进行上臂摆钟样运动;4周后中远期康复训练,进行上臂的前屈、后伸、外展、上举锻炼及力量训练,康复训练持续1年左右。此训练方法也要根据具体情况分析,术后即刻笔者建议进行耸肩运动,恢复三角肌的力量,利于术后的半脱位肩关节恢复,术后X线复查肱骨大、小结节愈合情况,为促进大、小结节愈合,建议术后4周内维持支具外展固定,这样可以放松肩袖,促进大、小结节的骨性愈合,利于术后功能恢复。

笔者采用三角肌前内侧入路进行人工肱骨头置换术治疗高龄患者肱骨近端粉碎性骨折,创伤小,恢复快,效果好。此研究存在观察数据偏少等问题,需要进一步观察。

参考文献：

[1]孙鹏.人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端Neer三､四部分骨折[J].中医正骨,2016,28(5):43-45.

[2]李志辉,陈建颖,张亦工.人工肱骨头置换术治疗老年Neer四部分肱骨近端骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(11):1195-1196.

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[5]姜春岩,王满宜,荣国威.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折[J].中华外科杂志,2003,41(9):649-653.

[6]陈开阳,顾本进,卢弘栩.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端四部分骨折[J].中国中医骨伤科杂志,2015,23(12):49-51.

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[8]王海章.人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].中国中医骨伤科杂志,2009,17(6):48-49.

[9]刘璠.人工肱骨头置换术后的近期疗效[J].中华骨科杂志,2005,25(7):390-394.

[10]刘晓华,陶莉,彭瑛,等.人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(10):34-36.

尚如国,喻永新.人工肱骨头置换术治疗肱骨近端粉碎性骨折37例[J].中国中医骨伤科杂志,2020,28(12):70-72.