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通脉四逆汤加味治疗稳定型心绞痛寒凝心脉证的疗效观察

2024-09-11 124 上传者：管理员

摘要：稳定型心绞痛（SAP）为冠心病常见类型，大部分患者的病情虽较为稳定，但若不及时给予有效的治疗措施会使病情加剧，发展为心肌梗死、心力衰竭等[1]。临床中对于SAP患者主要进行药物治疗，以缓解临床症状及预防心血管事件发生，但一些患者的症状仍得不到明显改善，并且部分药物长期使用所引发的耐药性及不良反应正困扰着临床[2]。

关键词：
SAP
冠心病
心力衰竭
心肌梗死
稳定型心绞痛
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稳定型心绞痛(SAP)为冠心病常见类型，大部分患者的病情虽较为稳定，但若不及时给予有效的治疗措施会使病情加剧，发展为心肌梗死、心力衰竭等[1]。临床中对于SAP患者主要进行药物治疗，以缓解临床症状及预防心血管事件发生，但一些患者的症状仍得不到明显改善，并且部分药物长期使用所引发的耐药性及不良反应正困扰着临床[2]。中医药治疗SAP可有效增加心肌供血量，提高患者的活动耐力，以及改善长期预后[3]。SAP属中医“胸痹”“心痛”范畴，多因饮食不节、情志失调、寒邪侵入等所诱发，以瘀血、气滞、痰浊、寒凝痹阻心脉为主要病机，寒凝心脉为临床常见证型[4-5]。对于SAP寒凝心脉证治疗通常采取温经散寒、活血通痹的治法。通脉四逆汤出自于《伤寒论》,有散寒回阳通脉之功效。本文旨在观察通脉四逆汤加味对冠心病SAP寒凝心脉证的作用效果。

1、临床资料

1.1 一般资料

共纳入德清县中医院2021年9月—2022年12月收治的SAP寒凝心脉证患者62例，通过随机数字表法分为对照组与观察组。2组SAP患者基线资料相比未见统计学差异(均P>0.05),见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1)SAP诊断参考“稳定性冠心病诊断与治疗指南”[6],并且通过冠脉造影加以证实。2)SAP严重程度分级[7]:Ⅰ 级为常规体力活(例如步行或者上楼)不会导致心绞痛的发作，然而在费力或者长时间用力过度之后可发作；Ⅱ 级为SAP病例的体力活动有轻微限制；SAP常常发生在快速步行或者上楼或餐后步行或于寒冷、顶风逆行、情绪激动情况下；平地行走200～400 m或以常速上行3楼及以上高度或坡度时，均会导致本病发作；Ⅲ 级为SAP病例行日常体力活动即存在显著限制；采取一般速度平地步行100～200 m或登1层楼会导致SAP发作；于平地步行1～2个街区或常速上3楼及以下高度亦可导致发作；Ⅳ级为轻微体力活动会诱发，甚至休息时亦可诱发。3)寒凝心脉证诊断：参照“冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南”[8]。

1.3 纳入标准

1)具备前述SAP诊断条件及寒凝心脉辨证要求，心绞痛严重程度为Ⅰ～Ⅲ 级；2)年龄40～75岁；3)签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)不稳定型心绞痛患者及风湿性冠脉炎或肺心病或心包炎等其他心脏疾病患者；2)近期出现急性心梗、重大手术以及脑血管意外等疾病者；3)既往有经皮冠状动脉成形术或心导管术等治疗史者；4)伴严重感染、肿瘤、内分泌及造血系统疾病以及肝、肾功能受损者；5)并发重度高血压、心律失常、心肺功能不全者；6)对受试药物过敏者；7)存在心理障碍或精神疾病者；8)临床资料不完整者。

2、方法

2.1 治疗方法

对照组：参考“稳定性冠心病诊断与治疗指南”[7]行西医常规内科治疗措施，主要包括抗血小板聚集、扩冠、调脂稳斑以及硝酸甘油片缓解疼痛等，并指导患者调整生活方式、戒烟酒、低盐低脂饮食、避免劳累等。观察组：于对照组治疗方案基础上增加通脉四逆汤加味内服，组方包括制附子6 g, 干姜、当归、薤白各12 g, 葱白、白芍、延胡索、炙甘草各9 g, 随症加减，日1剂，饮片均由本院中药房提供，用煎药机常规水煎煮2 次，混合药液约350 mL,分早晚温服。2组患者均连续治疗8周。

2.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》相关标准[9]。显效：症状显著好转，寒凝心脉证减分率≥70%;有效：症状有所好转，寒凝心脉证减分率≥30%及不足70%;无效：症状无显著好转，寒凝心脉证减分率不足30%。寒凝心脉证减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。总有效=显效+有效。

2.3 观察指标

1)心绞痛发作情况比较：记录治疗前后1 周内的心绞痛发作次数、每次发作持续时间以及硝酸甘油用量。2)寒凝心脉证症状评分比较[9]:参照4级(正常、轻、中、重)评分法评估胸痛遇寒而发、肢冷拘挛、腰骶/腹部寒冷、面色苍白等症状的轻重程度，对应计0、1、2、4 分，得分越低症状越轻。3)6 min步行距离(6 MWD):由专人检测2组SAP患者治疗前与治疗8 周后的6 MWD。

2.4 统计学方法

采取SPSS22.0处理数据。计量资料比较行t检验，计数资料比较行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

3、结果

3.1 2组SAP患者疗效比较

见表2。

表2 2组患者疗效比较[例(%)]

3.2 治疗前后2组SAP患者心绞痛发作情况比较

见表3。

表3 治疗前后2组患者心绞痛发作情况比较

3.3 治疗前后2组SAP患者寒凝心脉证症状评分比较

见表4。

表4 2组患者寒凝心脉证症状评分比较

3.3 治疗前后2组SAP患者6 MWD比较

表5 2组SAP患者6 MWD比较

4、讨论

SAP患者主要表现为前胸阵发性压榨性疼痛、胸闷等，给患者的生活、工作等带来严重影响。SAP的发病机制纷繁复杂，血脂异常、糖耐量异常、吸烟以及情绪异常等均为重要诱导因素，可造成的脂质浸润、内皮损伤、血小板聚集、血栓形成等，直接或间接导致本病的发生[10]。西医临床主药采用硝酸酯类、β受体阻滞剂、降脂药等来防治SAP,近年研究显示中西医结合模式更具治疗优势[11]。

SAP的病位在心，临床证型有心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰浊痹阻证、寒凝心脉证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证及心肾阳虚证[8]。对于寒凝心脉证的病机主要因为患者素体阳虚及胸阳不振，患者阳气虚弱，更易受寒邪侵袭，外感寒邪，易袭阳位，以致寒凝气滞、胸阳难以舒展，以及血行失畅，久而心脉痹阻，导致本病发生。《素问·举痛论》中述：“寒气入经而稽迟……故卒然而痛。”阐述了胸痹的发生主要因寒邪凝滞收引脉络，使胸阳不振，心脉痹阻。因此，治应温经散寒、活血通痹。通脉四逆汤出自《伤寒论》,该方由破阴回阳、通达内外之功效，笔者在该方基础上加白芍、当归、薤白、延胡索，方中制附子大辛大热，可辛散通阳、温散寒凝，以达散寒、回阳、止痛之功，为君药。干姜辛热，可以温阳祛寒、回阳通脉，与制附子相须为用，发挥温阳散寒之功；加治胸痹之要药——薤白，其辛散温通，可温阳以散阴寒，又可通气以散闭结；为臣药。加葱白宣通上下阳气；寒凝则血瘀，故加延胡索，其微辛、苦，性微温，可理气行滞、活血化瘀止痛；加当归、白芍养血和营、活血止痛，又防制附子、干姜燥烈太过，伤及阴血；以上均为佐药。炙甘草味甘性平，可以益气补中，入心经补心气，且可缓解附子之毒性及调诸药，为使药。以上药物合用，起到温经散寒、养血活血、通脉止痹的作用。现代药理研究显示，附子含丰富二萜生物碱，能起到强心、镇痛、抗炎作用，能保护心肌细胞抑制其凋亡，减少血管阻力，增加血流[12];甘草提取物可通过抑制特定信号通路而改善心肌纤维化，对心血管疾病的治疗有着重要意义[13];干姜具有抗血小板凝聚、降压、强心、抑制脂质过氧化、镇痛、抗炎等作用[14];薤白皂苷能抑制血小板活化，抑制内皮细胞炎症[15];延胡索有止痛、镇静，抗焦虑，舒张血管、抗心肌缺血等功效[16-17]。

本观察数据显示，治疗8 周后，观察组的总有效率(93.6%)与对照组比较(67.7%)显著提升(P<0.05);治疗8 周后，2 组SAP患者心绞痛的发作频率与持续时间、硝酸甘油用量较治疗前均显著减少，寒凝心脉证单项症状评分较治疗前明显降低，6 MWD较治疗前明显增加，且观察组上述指标改善更加显著(均P<0.05)。以上结果表明，通脉四逆汤加味与西药联合治疗冠心病SAP寒凝心脉证可显著提高疗效，并有利于更好地控制心绞痛发作情况和改善患者的中医证候与运动耐力。

参考文献:

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[2]郭晓芳,陈静静,陈霞.老年患者冠心病治疗的研究进展[J].医学综述,2021,27(11):2189-2193.

[3]曹宇,崔爱超,王宝宝,等.中药治疗老年冠心病稳定型心绞痛的研究进展[J].中国中医急症,2019,28(9):1669-1671.

[4]邢风雷,邓鑫,魏民敏,等.附姜归桂汤对寒凝血滞型冠心病患者血浆内皮素､基质金属蛋白酶-9､高敏C反应蛋白的影响[J].现代中西医结合杂志,2019,28(29):3215-3218.

[5]徐勤磊,丁勇,周国琪,等.从上焦“阳微阴弦”探讨寒凝心脉型冠心病防治[J].中国中医基础医学杂志,2021,27(12):1957-1959,1966.

[6]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2018, 46(9):680-694.

[7]王辰,王建安.内科学[M]. 3版.北京:人民卫生出版社,2015:309.

[8]中华中医药学会心血管病分会.冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南[J].中医杂志,2019,60(21):1880-1890.

[9]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:68-72.

[10]余承云,余敏,邵慧江.益气通脉止痛汤联合西药治疗稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床观察[J].中国中医药科技,2022,29(1):124-125.

[11]闫红,余洪,潘小丹,等.枳实薤白桂枝汤合理中汤加减辅助治疗稳定型心绞痛及对炎症因子和血管内皮功能的影响[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(17):83-88.