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N-乙酰半胱氨酸对冠心病患者PCI术后造影剂肾病的影响

2023-10-27 50 上传者：管理员

摘要：目的:研究N-乙酰半胱氨酸(NAC)对冠心病患者PCI术后造影剂肾病(CIN)的影响。方法:于我院行PCI术的94例冠心病患者被分为水化组(48例，接受术前水化治疗)及NAC组(46例，水化组基础上接受NAC)。比较两组一般临床资料，术前、术后24h、48h血清肌酐(Scr)水平、胱抑素C(CysC)及视黄醇结合蛋白(RBP)水平、肌酐清除率(CrCl)、估测的肾小球滤过率(eGFR),CIN发生率。结果:与术前比较，术后24h、48h,两组Scr水平[水化组：(68.90±12.57)μmol/L比(80.77±12.83)μmol/L比(87.26±13.84)μmol/L,NAC组：(68.03±14.02)μmol/L比(77.29±13.70)μmol/L比(86.42±13.80)μmol/L]均显著升高，CrCl[水化组：(73.01±18.54)ml/min比(61.69±13.56)ml/min比(57.02±12.15)ml/min, NAC组：(75.99±19.95)ml/min比(66.26±16.64)ml/min比(58.78±13.36)ml/min]、eGFR[水化组：(94.76±25.67)ml·min-1·1.73m-2比(77.75±16.98)ml·min-1·1.73m-2比(71.10±15.46) ml·min-1·1.73m-2,NAC组：(100.63±30.73) ml·min-1·1.73m-2比(85.74±24.54)ml·min-1·1.73m-2比(74.84±20.40) ml·min-1·1.73m-2]均显著降低；与术后24h比较，术后48h,两组Scr、RBP水平[水化组：(44.45±7.64)mg/L比(45.19±8.24)mg/L,NAC组：(42.81±8.00)mg/L比(43.51±7.84)mg/L]均显著升高，CrCl、eGFR均显著降低(P<0.05或<0.01)。两组CIN发生率无显著差异(P=1.000)。结论:NAC联合水化治疗可改善冠心病患者PCI术后肾功能。

关键词：
冠心病
冠状动脉
气囊
肾病
血管成形术
造影剂
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随着介入治疗的广泛开展，造影剂肾病(CIN)发生率逐渐升高，已成为院内急性肾损伤三大病因之一。其发病率差异较大，对于无显著高危因素患者，其发病率为0.6%～2.3%,对于高危患者来说，CIN发病率可高达20%[1]。其发生机制主要包括：肾脏血流动力学改变、肾脏直接损伤作用及肾小管阻塞等[2,3,4]。根据其相关危险因素，目前有两套评分系统，国内H2C2R3E3A2T3M2E2A2D3L1评分[5]和国外的 Mehran 评分[6]。目前对于CIN还无有效治疗手段，其中水化治疗大多数研究证实可有效降低CIN发生率，其机制主要为扩充血容量，稀释造影剂，减轻肾脏负荷。相关研究证实，N-乙酰半胱氨酸(NAC)可降低CIN发生率，该药物通过抗氧化作用而预防CIN,但部分研究显示，NAC预防CIN效果与单纯水化并无显著差异，该药物的有效性仍缺乏足够的研究与循证医学证据，需要在以后的临床研究中进一步评估[7,8,9,10]。本实验进一步行临床研究证实NAC预防CIN的效果，为CIN防治方案提供依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

入选2017年11月至2018年9月就诊于医院因冠心病(CHD)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术治疗的患者94例。患者被随机分为水化组(48例)及NAC组(46例)。入选标准：于内蒙古医科大学附属医院导管室行冠脉造影介入手术的患者。排除标准为：① 术前1周动脉或静脉内接受注射造影剂过敏者；② 肾功能不全患者中，肌酐清除率(CrCl)<30ml/min; ③ 患有严重肝功能损害等急性进展性疾病及凝血功能障碍者；④ 近期服用肾毒性药物及应用影响肾功相关药物者；⑤ 充血性心力衰竭或左心室射血分数≤45%,或纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级；⑥ 急诊PCI患者；⑦ 急慢性感染期患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：

所有入选病例均为择期行PCI的患者，术前完善血常规、尿常规、血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白及凝血功能，术前1d及手术当天口服硫酸氢氯吡格雷(波立维)300mg及阿司匹林肠溶片300mg。

1.2.2 分组方式：

水化组于术前6h至术后6h给予1ml·kg-1·h-1速度生理盐水水化，水化的速度、总量需根据患者住院期间内体重变化及尿量多少进行个体化调整；NAC组在水化组基础上给予术前1d冲服NAC药物 1200mg, 手术当日及术后24h给予600mg剂量冲服；患者行冠状动脉造影术(CAG)及PCI时，应用的造影剂类型为低渗非离子型，根据公式推算患者造影剂应用最大剂量，造影剂常规最大量Vmax(ml)=体重(kg)×5.0/血清肌酐(Scr)值(mg/dl)(一般用量不超过300ml)。

1.3 观测指标及数据收集

① 记录入院患者一般资料；② 记录患者术前、术后24h及术后48h的Scr、胱抑素-C(Cys C)、视黄醇结合蛋白(RBP),并进行指标变化分析；③ 根据Cockcroft-Gault 公式估算CrCl(ml/min)=[140-年龄(岁)×体重(kg)]/[72×(0.85女性)×血肌酐(mg/dl)];④ 根据肾脏病饮食改良(MDRD)公式估算估测的肾小球滤过率(eGFR)(ml·min-1·1.73m-2)=186×(Scr-1.154)×[年龄(岁)-0.203]×(0.742女性);⑤ 记录所有受试者服用NAC后出现的不良反应，包括过敏反应、支气管痉挛及胃肠道不适症状；⑥ 随访术后6个月内患者有无并发症等；⑦ 记录术中造影剂用量。

1.4 终点事件

一级终点事件：发生CIN;二级终点事件：发生恶性事件，包括需要透析的慢性肾功能不全，严重出血事件及致死性并发症等。

1.5 CIN诊断标准

CIN定义：指经介入治疗术后2～3d内由造影剂的使用引起的肾功能急骤下降，且排除其他病因引起的急性肾功能损伤。所测Scr水平较正常水平升高44.2μmol/L(0.5mg/dl)或高于基线值的25%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x¯±s)

表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组一般资料比较

入选病例数总数为94例，最终完成研究病例数94例，水化组48例，NAC组46例，两组基本情况及用药情况比较均无显著差异(P均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术前术后生化指标比较

术前、术后24h、术后48h, 两组生化指标比较均无显著差异(P均>0.05)。与术前比较，术后24h、48h, 两组Scr水平均显著升高，CrCl、eGFR均显著降低(P均=0.001);与术后24h比较，术后48h, 两组Scr、RBP水平均显著升高，CrCl、eGFR均显著降低(P<0.05或<0.01)。见表2、表3。

表2 两组生化指标比较(x¯±s)

表3 两组组内各时间点生化指标比较

2.3 两组CIN发生率比较

水化组发生CIN患者2例，发生率为4.17%,NAC组发生CIN患者1例，发生率为2.17%(χ2=0.001,P=0.970)。两组CIN发生率差异比较无统计学意义。药物使用过程中无不良反应，术后随访无MACE事件发生。

3、讨论

CIN是一类高发病率、高风险的冠状动脉介入治疗术后并发症，医务人员及患者认知率一般偏低。随着中国人口的老龄化，许多慢性病变得更为常见；当多重慢性病叠加，且合并CHD,必须行CAG或PCI治疗时，患者术后更易发生CIN。所以，CIN的预防和治疗措施引起医学界的高度关注。

正常人群中，造影剂的应用不足以影响机体代谢及脏器功能，然而，当机体合并多重慢性病及伴有多重高危因素时，会引起机体肾脏血流灌注量减少，应用造影剂时，进一步加重了肾脏缺血、缺氧，从而升高了CIN发病率。Grossman PM等研究[11]的13126例患者中，发生CIN患者400例，其中26例需要透析，住院时间显著延长，结果显示合并心肌梗死者、造影剂3倍用量及输血等患者，更易发生CIN。Li Y等研究中[11],719例患者被分为糖尿病组(242例)、非糖尿病胰岛素抵抗组(120例)及非糖尿病胰岛素敏感组(357例),研究结果显示，非糖尿病胰岛素抵抗组Scr水平升高及肾小球滤过率下降较糖尿病组更显著，且二者数值变化较非糖尿病胰岛素敏感组患者更显著。本研究中，为尽可能降低CIN的发生率，术前均积极评估了患者的肾功能和心功能，CrCl<30ml/min者被排除在研究之外。

本研究入选对象排除了急诊PCI患者，由于急诊PCI患者病情大多较危重，术前缺乏足够时间行水化或应用药物。同时，术中选择低渗性造影剂，并尽可能减少造影剂使用剂量，并采用合理的PCI策略。结果显示，两组患者CIN发生率分别为4.17%和2.17%,两组差异无显著统计学意义。

本实验不足之处包括：(1)普通患者CIN发病率本就偏低，而本实验例数偏少，不足以有较多典型CIN发生；(2)两组间生化指标比较差异无统计学意义，可能是由于药物剂量不足、口服药物时间短及药效不足造成；(3)CIN患者实验指标水平多于3～5d达高峰，由于住院病人周转率偏快，本研究仅选择术后48h内相关指标变化，无法验证高峰时期实验指标进一步的改变。基于现有结果分析：(1)对于CIN诊断应主要观测Scr变化；(2)应用NAC药物后无显著不良反应发生，可进一步进行多样本实验。随着介入治疗的进步，CIN发生率有望逐步下降，并有望探寻适用于高危患者的有效防治措施。

参考文献:

[2]徐文明,郭润民,陈景福,等.硫化氢通过调控NF-κB通路抑制阿霉素引起的心肌细胞炎症与细胞毒性[J].中国病理生理杂志,2013,29(9):1561-1566.

基金资助:2022年度内蒙古医科大学校级项目(YKD2022QN018); 内蒙古医科大学实验室开放基金项目(2022ZN27)~~;

文章来源:贾高鹏,陈秋雨,王悦喜等.N-乙酰半胱氨酸对冠心病患者PCI术后造影剂肾病的影响[J].心血管康复医学杂志,2023,32(05):474-478.