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电针预防冠状动脉介入治疗病人桡动脉痉挛的临床研究

2024-03-06 55 上传者：管理员

摘要：目的:评估电针预防冠状动脉介入治疗中桡动脉痉挛的作用及其临床应用价值。方法:选取2019年1月—8月就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院经桡动脉行冠状动脉诊疗的病人209例作为研究对象，分为试验组(95例)和对照组(114例)。试验组取太渊穴、孔最穴、尺泽穴、内关穴和郄门穴连接电针仪；对照组选穴同试验组，予假电针治疗，两组均于术前治疗25 min。术后桡动脉造影，比较两组病人桡动脉直径、桡动脉痉挛发生率和程度，并记录术后并发症。结果:术后试验组桡动脉直径大于对照组(P<0.05),试验组桡动脉缩小程度、桡动脉痉挛发生率、导管操作困难的发生率均低于对照组(P<0.05),病人穿刺点附近术后胀痛、水疱、出血、假性动脉瘤等并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:电针可有效预防经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗时的桡动脉痉挛安全性较好。

关键词：
RAS
冠状动脉粥样硬化性心脏病
桡动脉痉挛
电针
经皮冠状动脉介入治疗
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随着介入技术的不断发展，在冠心病介入诊疗中，桡动脉途径因创伤小、出血少、操作简单、病人易于接受等优点成为首选入路[1,2]。但由于桡动脉内径小，易发生痉挛。桡动脉痉挛(radial artery spasm, RAS)是经桡动脉介入诊疗中最为常见的并发症[3],可引起穿刺失败、患肢疼痛，甚至出现桡动脉穿孔、闭塞、手臂血肿等并发症，不得不改为股动脉路径，从而增加病人痛苦，为介入诊疗带来困难[4]。

桡动脉痉挛的发生与局部血管活性物质释放、交感神经兴奋和机械因素等相关。多种因素和机制参与桡动脉血管收缩和舒张的调节，舒缩血管物质失平衡，使得内源性一氧化氮、内皮素-1、去甲肾上腺素、血栓素A2等血管收缩因子增加导致桡动脉痉挛[5,6]。目前，针对血管痉挛的发生机制，常使用钙通道阻滞剂及硝酸酯类衍生物[7]、利多卡因[8]等以预防和缓解血管痉挛。然而，在临床使用上，需要考虑药物的副作用是否可控；对血流动力学不稳定的病人，部分药物的安全性仍需要进一步的临床数据支持；且利多卡因具有浓度依赖双向作用，即低浓度促痉挛、高浓度解痉挛，还需进一步临床检验[9]。

针刺疗法操作简便、创伤性低、副作用小，具有多靶点、多环节和多途径等优势，近年来受到广泛关注。研究表明，针刺可改善血管内皮功能[10]、胶原纤维与弹力纤维分布，进而影响血管舒缩[11];针刺可调节血管活性物质如血栓素、内皮素及一氧化氮的变化，缓解血管痉挛[12],更能解除血管痉挛状态[13]。桡动脉穿刺置管过程中，穿刺引起的疼痛使交感兴奋导致血管收缩，亦增加穿刺困难。针刺具有良好的调节自主神经功能的效应，电针刺激可以显著抑制交感神经兴奋，缓解桡动脉痉挛[14]。本研究对冠状动脉介入治疗病人术前行电针治疗，探讨电针预防桡动脉痉挛的安全性和有效性。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—8月就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，经桡动脉行冠状动脉诊疗的病人209例作为研究对象，分为试验组(95例)和对照组(114例)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：自愿作为受试对象，签署知情同意书者；经右侧桡动脉行冠状动脉介入治疗者；意识清楚，能耐受电针治疗；性别不限，年龄40～90岁；双侧手腕无畸形，局部皮肤完好，无破溃感染；艾伦试验阴性，手掌动脉侧支循环供血正常。排除标准：不符合入选标准者；妊娠、哺乳期妇女或未采取有效避孕措施的育龄期妇女；外周血管病变，雷诺综合征；血液透析不能行桡动脉穿刺者；急诊行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)者；合并急性心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；甲状腺功能亢进、颈椎病、更年期综合征等所致胸痛者；有精神性疾病无法合作的受试者；有活动性感染、恶性肿瘤者；预期寿命<1年者。

1.3 电针治疗方法

由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科执业医师按照病人分组情况，分别进行电针和假电针治疗。试验组：病人取仰卧位，充分暴露左上肢，选穴孔最穴、尺泽穴、内关穴、郄门穴、太渊穴，采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，常规用75%乙醇局部消毒后，使用直刺手法，单手进针，根据病人个体差异选择适宜针刺深度，予小幅度提插捻转，以酸麻胀痛为得气。得气后使用低频脉冲治疗仪，将电针仪导线夹于针柄上(孔最穴和尺泽穴为1组，内关穴和郄门穴为1组，太渊穴不加电),选择疏密波(疏波30 Hz、密波100 Hz),强度6～15 V,以患肢出现节律性肌肉收缩为度。针刺25 min。对照组：选穴同试验组，采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针平放于体表左侧孔最穴、尺泽穴、内关穴、郄门穴和太渊穴处，不刺穿皮肤，用医用敷料贴固定毫针于体表，将电针仪的两根输出导线分别连接在左侧肢体的两根毫针针柄上，不加电，时长25 min。

1.4 PCI治疗

病人取平卧位，手臂自然外伸、外展，手心向上摆放于臂托上，选择桡骨茎突近心端1 cm处或桡动脉搏动最强点作为穿刺点。用1%利多卡因局部麻醉后，以30°～60°角进针行桡动脉穿刺，通过穿刺针送入导丝，成功后退出穿刺针，留置Terumo桡动脉穿刺动脉鞘(6F规格，7 cm短鞘，亲水涂层),沿动脉鞘注射2 000 U肝素，对于介入治疗病人按100 U/kg补足肝素。沿导丝送入6F造影导管，行桡动脉造影，使用DSA-GE分析软件进行桡动脉直径测量。操作结束，右侧桡动脉压迫器压迫止血，注意松紧程度，避免桡动脉闭塞。术后即刻进行问卷调查，评估疗效。

1.5 观察指标

1)通过桡动脉造影，测量诊疗前后桡动脉直径(见图1)。2)计算桡动脉直径缩小率为(术前桡动脉直径-术后桡动脉直径)/术前桡动脉直径×100%。桡动脉直径缩小率≥30%即为发生桡动脉痉挛。3)桡动脉痉挛程度，轻度为桡动脉直径缩小率为30%～<50%,中度为桡动脉直径缩小率50%～70%,重度为桡动脉直径缩小率>70%[6]。4)术后问卷调查：术中前臂疼痛、桡动脉迂曲、导管操作困难、疼痛程度等。采用视觉模拟评分尺(Visual Analogue Scale, VAS)评定治疗后患肢疼痛程度。5)术后并发症发生情况。

图1 桡动脉造影测量两组病人介入诊疗前后桡动脉直径

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验。定性资料以例数或百分比(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组临床资料比较

两组病人临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组桡动脉直径比较

术前两组桡动脉直径比较，差异无统计学意义(P=0.361);术后，试验组桡动脉直径大于对照组(P<0.05);试验组手术前后桡动脉直径差值小于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组桡动脉直径比较(

2.3 两组桡动脉痉挛发生率比较

试验组桡动脉痉挛发生率低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组桡动脉痉挛发生率比较单位：例(%) 导出到EXCEL

组别例数发生未发生 P

2.4 两组桡动脉痉挛程度比较

试验组桡动脉痉挛程度优对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组桡动脉痉挛程度比较单位：例

2.5 两组术后调查问卷各项目比较

经术后问卷调查显示，试验组术者导管操作困难占比低于对照组(P=0.012);但术中手臂疼痛发生率和疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组术后调查问卷各项目比较

2.6 两组术后并发症比较

试验组术后发生手臂疼痛肿胀5例，对照组13例，但两组术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病人术后穿刺点附近均无水疱、出血、假性动脉瘤等并发症发生。

3、讨论

与股动脉入路的PCI治疗相比，经桡动脉入路止血方便，术后无需制动，局部出血发生率低，平均住院时间短，总体并发症的发生率为0.3%[15]。然而桡动脉管径小，存在解剖变异、桡动脉迂曲、狭窄等均可诱发痉挛，严重时发生桡动脉闭塞、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘或神经损伤等术后并发症，可能导致病人不适、手术时间增加及肢体功能障碍[16]。因此，在经桡动脉入路的PCI治疗中，需要提早干预，防止此类并发症的发生。

中医学认为桡动脉痉挛与“虚”“邪”“瘀”密切相关。《灵枢·本脏篇》云：“经脉者……血和则经脉流行”。邪气入侵血脉，使血脉挛缩拘急，聚而成瘀；另是气虚，气虚则血行不畅。内外合邪，气滞血瘀于脉中，故术肢青紫、肿胀、疼痛。《素问·举痛论》云：“脉涩则血虚，血虚则痛”。

《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针，通其经脉，调其血气”,针刺调节脏腑经络气血，损有余而补不足，使气血调和，血瘀自除，经脉自通。本研究选择手太阴肺经与手厥阴心包经之经穴。太渊为手太阴肺经之原穴，亦为寸口脉诊部位，“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也”,通贯全身血脉而行气血。尺泽穴为手太阴肺经合穴，肺朝百脉，“筋急不和难举动，穴法从来尺泽真”;太渊穴为肺经输穴，“输主体重节痛”,故以尺泽、太渊治疗筋脉拘急疼痛。孔最为手太阴肺经之郄穴，本经气血聚集之处，可通窍活血化瘀。郄门是手阙阴心包经的郄穴，“郄主急”,可缓急止痛；内关为手厥阴心包经络穴，亦八脉交会穴之一，通阴维脉，有行气活血、疏通心脉等功效。诸穴配伍，既能缓急止痛，又可行气活血，气血调和，则血脉自利。

本研究结果表明，电针干预可显著降低经桡动脉入路PCI治疗中桡动脉痉挛的发生率，且桡动脉痉挛程度低于对照组，说明电针可预防PCI中桡动脉痉挛的发生。并且电针在干预过程中未出现针刺严重不良事件，具有一定的安全性。导管操作难度为术者在引送、转动或者回收导管时的主观感受，术后问卷调查显示，电针可改善术者对导管操作的困难程度，这与缓解桡动脉痉挛密切相关。两组病人术中手臂疼痛比较，电针干预后手臂疼痛的发生率及VAS疼痛程度均低于对照组，但差异无统计学意义。除了与主观因素相关、病人的痛阈不同之外，考虑到本研究为单中心研究且样本量较小，需要进一步扩大样本量，且使用多维的疼痛评价量表以明确两组手臂疼痛程度差异的显著性。

鉴于电针操作简便、副作用小、安全性高，可作为临床缓解桡动脉痉挛的辅助手段。本研究为电针于冠状动脉介入术前干预，观察其对桡动脉痉挛的即刻效应，未能探讨其对桡动脉入路的PCI术后并发症的远期疗效，在未来的临床研究中需进一步完善。

参考文献:

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[13]鲍春龄,东红升.头穴针刺对脑出血大鼠脑组织能量代谢的影响[J].针刺研究,2008,33(2):93-97.

基金资助:上海市科技计划项目(No.21JC1405300);

文章来源:杨子璇,陈琳,樊荣等.电针预防冠状动脉介入治疗病人桡动脉痉挛的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(04):723-727.