下肢深静脉血栓是血液在深静脉血管内异常凝结,造成静脉腔阻塞,导致静脉回流障碍[1]。近年来,下肢深静脉血栓患病率逐年提升,其年发生率在56/10万～122/10万,若未及时处理,由该病引发的肺栓塞是引起患者猝死的主要原因,死亡率高达70%[2]。既往临床治疗该病方法较多,如系统性抗凝、溶栓、手术取栓等方法。随着血管外科介入技术的发展,导管溶栓术被越来越广泛的应用于下肢深静脉血栓的治疗,并取得一定效果[3,4]。自社会心理生物医学模式的转变,使患者治疗不再局限于临床疗效的提高,更加重视其恢复质量,使其在最短时间内得到最优质的医疗服务,缩短其治疗时间[5]。路径式护理也可称为临床护理路径,是依据某种疾病或手术方法而制定的一种具备时间特性的护理模式。有研究对长期卧床老年患者下肢深静脉血栓形成采用临床路径护理干预,发现能够显著降低下肢深静脉血栓形成发生率,促进凝血功能的改善[6]。本研究在下肢深静脉血栓导管溶栓治疗时采用路径式护理,分析其应用效果,旨在为临床护理的选择提供依据,报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取我院2017年7月—2019年12月期间收治的84例下肢深静脉血栓患者,按数字随机表法分为2组,对照组42例(常规护理),观察组42例(路径式护理干预)。纳入标准:①所有患者经临床表现、超声多普勒血流检查及造影诊断,与《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[7]中下肢深静脉血栓形成标准相符;②自愿接受导管溶栓术治疗;③无抗凝剂、造影剂及溶栓药物过敏者。排除标准:①肝肾功能障碍者;②妊娠或产褥期下肢深静脉血栓形成;③曾有脑梗死或脑出血史;④有凝血机制障碍性疾病。对照组男性24例,女性18例;年龄30～72岁,平均(48.53±6.17)岁;左下肢23例,右下肢19例;文化程度:小学5例,初中12例,高中15例,大学及以上10例;观察组男性26例,女性16例;年龄30～72岁,平均(49.15±6.21)岁;左下肢22例,右下肢20例;文化程度:小学8例,初中10例,高中13例,大学及以上11例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。患者知情研究,签署同意书。

1.2护理方法

1.2.1对照组

采用常规护理,入院后向患者讲解疾病发生机制、检查目的,说明术前注意事项、配合要点;遵医嘱使用药物,严格监测病情变化,准确执行护理操作。

1.2.2观察组

采用路径式护理干预,具体如下。

1.2.2.1制定路径式护理小组

结合护理人员经验、资深专家意见、病历回顾及临床文献,并根据医生治疗计划制定切实可行的护理方案。将患者护理过程按照时间进行规划,并制定成表格。

1.2.2.2实施

对护理人员进行2次集中的路径式护理知识及技能培训,详细说明路径式护理的相关内容及作用,并将其具体内容制作成表格发放给患者,每班护士按照表格内容进行护理,对已执行的内容打“√”,未执行的内容备注原因。①术前。协助患者体格检查,带领患者、家属熟悉住院环境、手术设施。详细说明手术方法、注意事项,强化健康教育,给予必要心理支持。指导患者卧床抬高患肢20°～30°,有助于肢体疼痛肿胀的缓解。②手术当天。核对腕带、病历信息,去除发夹、假牙、眼镜等;排空膀胱;检查病历资料与手术患者对应,术中用药等物品是否齐全;记录送入手术室时间,将介入导管留置后行局部溶栓。③手术当天回到病房。回到病房后继续溶栓治疗,选择尿激酶25万U,经微量泵匀速泵入,药物现配现用;正确调节微量泵输入速度,每班护士准确交接,说明导管溶栓术中发生问题。溶栓期间使用普通肝素经鞘管微泵滴入抗凝。每天需监测出凝血指标、神志、生命体征变化,观察敷料部位有无出血或渗液;穿刺处关节禁止屈曲,抬高下肢20°～30°。将患肢末梢循环、肢端颜色、皮温、腿围大小及足背动脉监测贯穿整个住院期间。患者溶栓结束后不宜过早下床活动,尽量选择床上活动。术后抬高患肢20°～30°,制动24h。卧床选择平卧位、半卧位,抬高患肢,置管关节禁止过度屈曲;被动按摩肢体,缓解肌肉疲劳;在导管拔除之前避免下床活动。待溶栓导管拔除后,根据病情穿弹力袜,使用气压治疗。④术后当日至出院。将健康教育贯穿始终,待病情趋于稳定,指导患者肢体功能训练;穿医用弹力袜下床活动,作为长期物理治疗措施坚持;口服华法林抗凝3～6个月,每2～4周监测凝血指标;恢复正常工作和生活时,避免长时间行走及站立。日常饮食宜进食易消化、低脂、清淡、富含纤维素的食物;禁烟、酒;保持大便通畅、多饮水。⑤术后导管留置至拔管时的护理。导管溶栓术后,责任护士在护理期间加强穿刺处渗血观察,并观察口腔黏膜、牙龈有无出血,尽量减少肌肉注射,以免增加出血机会。溶栓抗凝期间,严密监测体征变化,测定红细胞压积、血小板计数、凝血功能指标;随时根据凝血指标调整药液输入速度。导管固定时,较细导管为溶栓导管,较粗为导管鞘,在固定时,顺着导管穿刺方向拉直,以3M胶布固定,避开关节及凹陷处,严密检查导管衔接是否紧密;若导管露出较长,将导管绕几圈后以胶布固定。溶栓导管输液通道贴上溶栓导管、专管专用标志,注意区分其他输液通路或管道。⑥术后拔管指征。导管溶栓效果与血栓形成时间密切相关,溶栓时间多控制在14d以内。溶栓期间定期监测凝血谱,每4～6h监测1次,必要时每2～4h监测1次。导管溶栓时,活化部分凝血活酶时间(APTT)需达到正常值的1.5～2.5倍,若时间超过100s,立即报告医生,临时停药1～2h后复查APTT,适当减少普通肝素剂量。纤维蛋白原1～2g/L,若低于1g/L,立即报告医生,减少尿激酶剂量。拔管指征:导管溶栓2～3d后,行血管造影,若血块清除、血流通畅,可考虑拔管。待溶栓导管拔出后,指导患者下床活动,坚持穿弹力袜;使用间歇用加压治疗仪促进患肢血流,坚持长期治疗。术后坚持口服华法林抗凝,每2～4周监测凝血指标。待恢复正常工作及生活后,不可长期站立及行走。

1.3观察指标

住院结束后评价相关指标。①比较2组患者康复时间、住院时间、住院费用;②比较2组患者健康教育知识评分,采用我院科室自制的健康教育知识量表,由患者自行作答,包括疾病知识、危险因素、日常饮食、运动方案等10项内容,标准分100分,评分越高,健康知识掌握越全面;量表Cronbach's系数为0.871,重测信度为0.802;③比较2组术后凝血功能,测定纤维蛋白原、凝血酶时间、凝血酶原时间;④比较2组患者满意度,采用医院科室自制患者护理满意率调查,对护理服务、工作能力、健康教育、基础护理等具体内容等评估,各部分总分值100分,分为3个级别,即满意(≥90分)、基本满意(70～89分)及不满意(<70分),满意率=(满意+基本满意)/总例数×100%;⑤比较2组患者并发症发生情况:导管堵塞、导管脱落、伤口感染、出血等。

1.4统计学方法

使用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量资料以表示,组间比较采用成组t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以率表示,比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1健康教育知识评分比较

护理前,2组患者健康教育知识评分比较差异无统计学意义(P>0.05),护理后,2组患者健康教育知识评分明显增加,观察组评分增加更明显(均P<0.05),见表1。

表12组下肢深静脉血栓患者健康教育知识评分比较

2.2康复时间、住院时间、住院费用比较

观察组患者的康复时间、住院时间短于对照组,住院费用低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表2。

2.3术后凝血功能比较

观察组术后纤维蛋白原含量低于对照组,凝血酶时间、凝血酶原时间、APTT长于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表3。

2.4术后并发症比较

观察组有1例出血,并发症发生率为2.38%;对照组有3例导管堵塞,2例导管脱出,3例出血,2例伤口感染,并发症发生率为23.81%;2组比较差异有统计学意义(χ2=8.372,P=0.004)。

表22组下肢深静脉血栓患者康复时间、住院时间、住院费用比较

表32组下肢深静脉血栓患者术后凝血功能比较

2.5护理满意率比较

2组患者的护理满意率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表42组下肢深静脉血栓患者护理满意率比较(例)

3、讨论

下肢深静脉血栓形成是临床常见的周围血管疾病,患者常伴下肢疼痛、下肢肿胀、浅静脉显露等症状,严重者甚至因血栓脱落引起肺栓塞,进而导致患者死亡[8]。导管溶栓术属于一种介入技术,是通过血管腔内技术,将溶栓导管插入血栓内,使溶栓药物直接通过导管注入,以此达到溶解血栓的目的[9]。导管溶栓术是一种侵入性治疗技术,具有一定的风险性,若护理不当极易引起患者死亡;另外疾病危重、治疗时间长,患者承担着较大的经济费用,治疗压力大,此时缩短患者住院时间、降低住院费用,提高医疗服务效果至关重要[10]。

路径式护理对某种疾病患者按照每日标准护理计划,开展最佳的住院护理模式。路径式护理是具备照顾式管理的核心理念,在患者得到人性化护理服务时,也能提高护理质量,降低治疗成本[11,12]。因此下肢深静脉血栓形成患者经导管溶栓术治疗时,采用路径式护理,将住院时间作为护理主线,优化护理服务流程,规范护理环节,严格溶栓导管护理,密切观察患者患肢的颜色、皮温等,以此减少护理工作的盲目性及随机性,提高护理操作的针对性、规范性[13]。本研究中,观察组患者的康复时间、住院时间短于对照组,住院费用低于对照组,观察组术后纤维蛋白原含量低于对照组,凝血酶时间、凝血酶原时间、APTT长于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。研究提示,路径式护理能缩短患者康复时间、住院时间,减少住院费用,改善患者凝血功能,研究结果与李婉等[14]研究相一致。推测原因可能是路径式护理在下肢深静脉血栓形成患者导管溶栓术中的应用,明确不同时间内的护理流程,合理安排住院期间的检查、治疗及护理措施,提高医疗护理服务的针对性,减少护理服务的遗漏及盲目性,使患者能积极配合护理工作,进而加快患者康复速度,缩短住院时间,减少住院费用。

导管溶栓术治疗下肢深静脉血栓是直接在病变静脉内给药,可增强临床疗效,减少住院并发症。但在导管溶栓治疗时,患者不宜早期下床活动,若不及时干预则会造成导管堵塞、脱出等情况,可能出现并发症,导致护理满意度降低。因此路径式护理的应用,加强患者导管溶栓时的护理干预,规范患者术前、手术当日及术后护理流程,使患者能从入院到出院得到规范、合理的护理,能够提高患者护理效果;此外规范护理流程,可使临床护士受益,提高护理人员的综合素质,改善护理结局[15]。下肢深静脉血栓形成患者溶栓治疗时,将健康宣教贯穿于路径式护理的整个过程,耐心解答疾病发生原因、临床表现及导管溶栓术的注意事项,详细说明术后自我管理措施,耐心细致宣教,以此提高患者的健康知识水平。本研究观察组护理后健康教育知识评分高于对照组,护理满意率(97.62%)高于对照组(76.19%),差异有统计学意义(P<0.05),说明路径式护理能够提高下肢深静脉血栓患者健康知识水平,提高患者护理满意率,这与何秀芳等[16]研究相一致,推测原因可能是常规护理缺乏明确的护理目标,路径式护理可规范健康教育的目的,确保临床护理人员能有目的、有计划的开展健康教育,可显著提高患者的健康知识水平;同时患者能自主投入到治疗、护理当中,将被动护理转为主动护理,提高患者护理满意率。本研究观察组并发症发生率(2.38%)低于对照组(23.81%,P<0.05),提示路径式护理能相应降低导管溶栓术后并发症发生率,推测原因可能是路径式护理规范护理人员的操作流程,明确导管溶栓术期间及术后可能出现的并发症,鼓励患者积极投入到护理当中,以此降低并发症发生率。若患者发生导管堵塞,护理人员需先适当转动溶栓导管,避免导管前端侧孔紧贴血管壁,利用注射器抽吸凝结的血块,避免直接推注液体,以免血栓脱落引起肺栓塞。

总而言之,路径式护理干预在下肢深静脉血栓导管溶栓患者中的应用,能够提高患者的护理满意度,降低并发症发生率,同时能增强患者的健康知识水平,缩短患者住院时间,降低住院成本。

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