脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率等特点[1]，是中国成年人致残的首要病因，现患病人数高居世界首位[2]。研究表明，脑卒中后患者除出现肢体无力、语言障碍等一系列躯体症状外，还会出现闷闷不乐、焦虑等心理症状，这些症状常相伴出现、相互影响，形成症状群[3]，从而影响患者功能恢复，降低其日常生活活动能力和生活质量，增加照顾者负担及社会负担[4-5]。虽有研究报道脑卒中患者存在认知障碍症状群、言语-吞咽障碍症状群等多个症状群[6-8]，但症状群内的各症状间相互影响的机制尚不明确。而症状网络分析可梳理复杂情境下各症状的相互关系，挖掘各症状的特异性靶点，为制定精准症状管理策略提供依据[9]。

桥梁症状广义上指连接不同症状群、不同疾病或同一疾病不同亚组的症状[10]，可以使得一种症状引发另一种症状[11]，是症状的特异性靶点之一。既往研究表明，干预桥梁症状可打断两种症状之间的连接，预防合并症[12]。JONES等[13]在1 000个症状网络中模拟迭代激活或关闭节点，从而明确节点之间的传递关系，结果发现，关闭桥梁症状节点阻断症状传播的效果是关闭其他节点效果的3倍。由此可见，进一步明确复杂症状网络中的桥梁症状，有助于制定更有效的症状管理措施[13-17]。然而，脑卒中症状管理领域中尚缺乏症状网络及桥梁症状的相关研究。基于此，本研究旨在分析急性脑卒中患者的症状群及桥梁症状，以期为急性脑卒中的症状管理提供参考。

1、对象与方法

1.1调查对象

根据探索性因子分析的样本量要求，样本量应为量表总条目数的5～10倍[18]，考虑20%的失访率，本研究至少需要288例参与者。由于症状网络分析纳入的样本量越大，症状网络越可靠[19-21]，本研究最终确定样本量为650例。采用便利抽样法选取2023年5月—2024年4月在湖北省中医院神经内科住院的急性脑卒中患者650例为调查对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合《中国脑血管病临床管理指南》[22]中脑卒中的诊断标准且发病至就诊时间≤14 d；(3)自愿参与本研究；(4)有基本的沟通能力。排除标准：(1)有严重并发症如心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等者；(2)有精神障碍者。本研究已获得湖北省中医院伦理委员会审核批准(编号：HBZY2023-C26-01)。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表

自制一般资料调查表，包括人口学信息和疾病相关信息，其中人口学信息包括性别、年龄、BMI、民族、职业状况、受教育程度、人均月收入、居住地、婚姻状况、医疗支付方式，疾病相关信息包括发病至就诊时间、吸烟情况、饮酒情况、口味偏好、脑卒中类型、心脑血管疾病家族史、合并慢性病数量。

1.2.2脑卒中症状体验量表

脑卒中症状体验量表是由石丹等[23]开发，共包括23个症状，分为有或无选项，每个症状还包括频率、强度、困扰度3个维度，其中频率和强度采用四级评分法，评分范围为1～4分，得分越高表示症状发生频率越高或症状越严重；困扰度采用五级评分法，评分范围为0～4分，得分越高表示症状困扰程度越严重；每个症状评分为其3个维度得分的均值，评分越高表示该症状负担越重。该量表的Cronbach'sα系数为0.805。

1.3调查方法

由经过统一培训的3名调查员向患者解释本调查的目的、方法和意义，患者知情同意后指导其完成问卷。如果患者因视力等问题无法独立填写表格，调查员口述问题并代为填写答案。填写完毕后回收并当场核对漏项、错误、多选等情况。所有答案相同、同一个问题选择了多个答案或者有10%以上问题没有回答则视为无效问卷。

1.4统计学方法

采用SPSS 29.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以(±s)表示，不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，计数资料以相对数表示，进行统计学描述。采用探索性因子分析中的主成分分析法识别症状群(旋转方法为凯撒正态化最大方差法)[24-25]，按照以下原则提取症状群：症状发生率>20%且<80%；因子载荷≥0.400；症状数>1个[26-27]。采用R 4.3.3和R-Studio 2023进行症状网络分析，通过bootnet[19]中的qgraph命令可视化症状网络(其中症状为网络的节点，两个节点之间的连线为网络的边，边越粗表示两种症状之间的相关性越强，实线代表正相关，虚线代表负相关；基于EBICglasso函数和Spearman秩相关分析探讨症状间的关系，采用Fruchterman-Reingold力引导布局将具有最强相关性的节点放在网络的中心)，使用R语言bootnet包检测症状网络分析的精确性(使用自举分析方法获得的边缘权重值的95%CI评估，其宽度越窄表示边缘权重的估计越精确，即症状网络分析的精确性越好)。使用Network Tools计算桥梁中心性指标，其包括桥梁强度中心性(bridge strength，rbS)(表示该节点和与其直接相连的所有节点之间的边缘权重绝对值之和，即该症状影响其他症状的能力)、桥梁紧密中心性(bridge closeness，rbC)(反映该节点与其他直接相连节点之间的平均距离的倒数，即该症状在网络中连接其他症状的核心位置)和桥梁中介中心性(bridge betweenness，rbB)(表示某节点位于任意两个节点之间最短路径上的次数，即该症状在连接网络不同症状中的桥梁作用)[13，28]，使用R语言bootnet包检测桥梁中心性指标的稳定性(使用相关稳定性系数评估，≥0.25且<0.50表示桥梁中心性指标的稳定性可接受，>0.50表示桥梁中心性指标的稳定性较好)[10]。根据桥梁中心性指标及其稳定性确定桥梁症状[29]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况

共发放调查问卷650份，回收有效问卷634份，有效回收率为97.5%。634例患者中，男415例(65.5%)，女219例(34.5%)；年龄67(60，74)岁；BMI：偏瘦(<18.5 kg/m2)46例(7.3%)，正常(18.5～24.9 kg/m2)432例(68.1%)，超重(≥25.0 kg/m2)156例(24.6%)；民族：汉族625例(98.6%)，其他9例(1.4%)；职业状况：在职131例(20.7%)，退休503例(79.3%)；受教育程度：初中及以下340例(53.6%)，中专或高中171例(27.0%)，大专53例(8.4%)，本科及以上70例(11.0%)；人均月收入：<3 000元239例(37.7%)，3 000～5 000元245例(38.6%)，>5 000元150例(23.7%)；居住地：城市/城镇536例(84.5%)，农村98例(15.5%)；婚姻状况：未婚13例(2.1%)，已婚580例(91.5%)，离异11例(1.7%)，丧偶30例(4.7%)；医疗支付方式：职工基本医疗保险547例(86.3%)，城乡居民基本医疗保险58例(9.1%)，自费17例(2.7%)，公费医疗12例(1.9%)；发病至就诊时间24(5，48)h；吸烟231例(36.4%)；饮酒227例(35.8%)；口味偏好：偏咸252例(39.7%)，适中185例(29.2%)，清淡197例(31.3%)；脑卒中类型：脑梗死611例(96.4%)，脑出血21例(3.3%)，蛛网膜下腔出血2例(0.3%)；有心脑血管疾病家族史213例(33.6%)；合并慢性病数量：0种105例(16.6%)，1～3种510例(80.4%)，≥4种19例(3.0%)。发生率排名前3位的症状分别为肢体无力(85.6%)、自理能力下降(75.2%)、疲乏(74.6%)，评分排名前5位的症状是肢体无力、自理能力下降、肢体活动受限、无法保持身体平衡和疲乏，见表1。

表1急性脑卒中患者脑卒中症状体验量表评估结果

2.2症状群提取

将发生率>20%且<80%的18个症状纳入探索性因子分析，结果显示，KMO=0.862，Bartlett's球形检验的χ2=6 959.871(P<0.01)，表明数据适合进行探索性因子分析[19]。采用主成分分析法共提取出5个特征值>1的公因子，分别命名为情绪相关症状群(5个症状)、躯体障碍相关症状群(5个症状)、认知障碍相关症状群(3个症状)、缺乏主动积极性-疲乏症状群(2个症状)和说话不清-进食呛咳症状群(2个症状)，其累积方差贡献率为69.65%，肢体疼痛由于因子载荷<0.400而不被纳入任何症状群，见表2。

表2急性脑卒中患者各症状的因子载荷

2.3症状网络分析

急性脑卒中患者症状网络见图1。症状网络分析的精确性分析结果显示，平均边缘权重值为0.054，其95%CI宽度较小。

图1急性脑卒中患者症状网络

Figure 1 Network of symptoms in patients with acute stroke

注：黄色代表情绪相关症状群，其中A1～A5分别为对前途无望、闷闷不乐、对周围活动没兴趣、因不能做想做的事情烦恼、容易着急；绿色代表躯体障碍相关症状群，其中B1～B5分别为无法保持身体平衡、肢体活动受限、四肢动作不协调、自理能力下降、肢体感觉减退；橙色代表认知障碍相关症状群，其中C1～C3分别为注意力下降、记忆力下降、反应变慢；蓝色代表缺乏主动积极性-疲乏症状群，其中D1、D2分别为缺乏主动积极性、疲乏；粉色代表说话不清-进食呛咳症状群，其中E1、E2分别为说话不清、进食呛咳。

2.4桥梁中心性指标

桥梁中心性指标分析结果显示，rbS排名前3位的症状分别为缺乏主动积极性(5.973)、疲乏(5.167)、进食呛咳(4.825)，rbC排名前3位的症状分别为缺乏主动积极性(0.359)、疲乏(0.335)、对前途无望(0.334)，rbB排名前3位的症状分别为进食呛咳(14.000)、肢体感觉减退(5.000)、对前途无望(4.000)，见表3。桥梁中心性指标的稳定性分析结果显示，rbS、rbC和rbB的相关稳定性系数分别为0.751、0.438、0.205。综上，缺乏主动积极性和疲乏是急性脑卒中患者症状网络中的桥梁症状，且缺乏主动积极性是连接疲乏症状和情绪相关症状群的桥梁症状，疲乏是连接躯体障碍相关症状群、认知障碍相关症状群和说话不清-进食呛咳症状群的桥梁症状。

表3急性期卒中患者各症状的桥梁中心性指标

3、讨论

本研究结果显示，急性脑卒中患者的症状发生率为4.0%～85.6%，其中肢体无力的发生率最高，这与SHI等[30]研究结果一致。肢体无力可能与脑卒中减少或阻断皮质脊髓和皮质网状降束到脊髓中枢的传导，机体无法产生肌肉自主收缩有关[31]。本研究采用主成分分析法共提取出5个特征值>1的公因子，分别命名为情绪相关症状群、躯体障碍相关症状群、认知障碍相关症状群、缺乏主动积极性-疲乏症状群和说话不清-进食呛咳症状群，这与既往研究[27，32]归纳的症状群数量及组成存在差异，可能与症状群提取的维度、研究对象来源以及统计学方法不同有关。

本研究症状网络分析的精确性分析结果显示，平均边缘权重值为0.054，95%CI宽度较小，表明症状网络分析的精确性较好。通过本研究构建的急性脑卒中患者症状网络可以看出，各症状群间既相对独立又彼此联系，其可协同影响患者的功能状态和生活质量，从而影响患者预后，因而针对症状群进行管理或可提高症状管理的成本效益[33]。

桥梁症状是连接不同症状群或同一症状群中不同症状的症状，明确桥梁症状可促进医护人员理解各症状间相互作用的规律，而基于桥梁症状制定症状管理策略也能实现更高效的管理[34]。本研究结果显示，缺乏主动积极性是连接疲乏症状和情绪相关症状群的桥梁症状。急性脑卒中患者出现缺乏主动积极性症状的原因可能有两个：一方面可能是由于脑卒中导致大脑额叶皮质和扣带回的血液灌注不足，而大脑额叶皮质的神经元活动与人的情绪体验密切相关[35-38]，即缺血引起的额叶皮质层活动减少可反作用于人的情绪，导致患者出现缺乏主动积极性症状；另一方面可能是患者难以接受突发的躯体功能障碍，加上对预后的担心，从而产生对前途无望、闷闷不乐、对周围活动没兴趣等消极心理，进一步出现缺乏主动积极性症状[39]。缺乏主动积极性症状会导致患者康复效果差、病程延长、疲乏感加重。而疲乏作为一种主观感受常出现于脑卒中后抑郁患者[40]，患者由于疲乏感而缺乏主动积极性，不愿为康复努力，导致康复效果不显著，加重消极心理症状，形成恶性循环。而无论是疲乏还是消极心理症状，若不及时控制均可进一步导致脑卒中后冷漠或脑卒中后抑郁[40-41]。有研究显示，伴有脑卒中后抑郁或脑卒中后冷漠的患者功能障碍程度更严重，其恢复到正常功能状态所需时间也更长[42-43]。因此，医护人员可以基于缺乏主动积极性症状构建精准化干预策略，以削弱桥梁症状在症状网络中的信息传播能力，改善患者的症状管理结局，防止患者进一步发展为脑卒中后冷漠，促进患者神经功能以及日常生活能力的恢复。

疲乏是脑卒中后疲劳的表现形式之一，被定义为“压倒性的疲惫或疲劳感”，与运动无关，通常不会随着休息而改善[40]，是脑卒中最常见的症状之一[44]。研究发现，疲乏与脑卒中后认知障碍和脑卒中后肢体功能障碍明显相关，而且会影响患者身体功能和社会心理健康[45-46]。本研究结果还显示，疲乏是连接躯体障碍相关症状群、认知障碍相关症状群和说话不清-进食呛咳症状群的桥梁症状，表明急性脑卒中患者的躯体障碍、认知障碍、身体功能等症状均可以通过疲乏症状相互传导，而且疲乏还可以缺乏主动积极性为桥梁进一步连接情绪相关症状群。因此，疲乏与急性脑卒中患者的所有症状群均有关联，其可能是症状群、症状网络发挥协同作用的关键节点。目前，关于疲乏症状的干预措施多种多样，从药物治疗到心理干预，从体育训练到康复理疗[47]，研究者可结合脑卒中患者的症状特点，制定针对疲乏症状的干预措施，进而打破各症状群间的相互联系，提升症状管理效能。然而，疲乏具体是如何影响整个脑卒中症状网络的，仍需通过实证研究进一步探讨。

4、结论

综上所述，急性脑卒中患者存在5个症状群，分别是情绪相关症状群、躯体障碍相关症状群、认知障碍相关症状群、缺乏主动积极性-疲乏症状群和说话不清-进食呛咳症状群；缺乏主动积极性、疲乏是急性脑卒中患者症状网络的桥梁症状。但本研究尚存在一定局限性：(1)本研究采用便利抽样法选取调查对象，可能存在选择偏倚，后续可扩大研究范围并开展多中心研究；(2)本研究为横断面研究，无法明确桥梁症状随着病程发展的动态变化轨迹，未来可进一步开展纵向调查，探明症状群及症状网络的变化轨迹，探索症状群及桥梁症状间潜在的因果关系和相互影响的机制。

志谢：感谢湖北省中医院各位工作人员及患者为本研究提供的一切帮助。

作者贡献：周思雨、贺惠娟进行文章的构思与设计、论文的修订；周思雨、张媛进行研究的实施与可行性分析、统计学处理；周思雨、张媛、尹单、李琳、黄筱姝进行数据收集；周思雨、宋嘉莉进行数据整理；张媛、王向荣进行结果的分析与解释；周思雨撰写论文；贺惠娟负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

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基金资助:湖北省教育厅哲学社会科学研究项目(22Y087);

文章来源:周思雨,贺惠娟,张媛,等.急性脑卒中患者症状群及桥梁症状分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2024,32(11):98-103+114.