脑卒中是临床常见疾病,具有较高的发病率､致残率及死亡率,我国每年新发脑卒中约3400万,且脑卒中发病趋势在不同国家存在较大的差异性,发达国家呈下滑态势,而在发展中国家则大幅度增加[1,2]｡脑卒中患者发生吞咽困难的几率为11.8%[3],吞咽困难患者自身的机体防御及清洁能力会不断降低,痰液极易在咽喉部积聚,致使革兰阴性菌在口腔内大量定植,病原微生物也随之不断繁殖,从而出现口腔感染,增加卒中相关性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)的发生率[4,5],从而大大增加了脑卒中死亡率,同时也对患者的生活质量造成严重影响｡临床常用的口腔护理方法包括冰生理盐水口腔护理法､咽喷雾剂联合冰水疗法等[6],然而此类方法极易刺激牙龈,进而产生牙龈肿痛或一系列不适症状,年龄较高者易出现发热或呕吐症状,使患者依从性大大降低｡循证护理即护理人员以临床经验为依据,充分结合科学结论并考虑患者意愿,明确､详细且审慎地规划护理活动及计划,以获取证据为护理决策提供依据[7]｡本研究探讨基于循证的口腔护理方案在脑卒中吞咽困难患者中的应用效果,报道如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料2023年03月~2024年03月我院收治且符合纳入标准的脑卒中患者共计80例,采取信封法实施随机分组,观察组及对照组各40例｡纳入标准:①经CT及头颅MRI检测,确诊为脑卒中;②经洼田饮水试验测量且通过吞咽造影检查(VFSS)诊断为吞咽困难;③住院时间≥14d,且脑卒中病程≤6个月;④病情稳定且意识清醒,可以口头或书面交流;⑤临床资料完整且自愿配合研究｡排除标准:①出现脑干出血､蛛网膜下腔出血等症状;②有精神疾病或器质性病变;③存在其他类型的口腔疾病;④行气管插管治疗者;⑤中途转院或不愿配合研究｡观察组中,男24例,女16例,年龄37~87岁,平均(65.2±14.8)岁｡对照组中男22例,女18例,年龄38~85岁,平均(66.3±15.2)岁｡两组患者一般资料不具有统计学差异(P>0.05)｡

1.2方法对照组给予常规口腔护理:将床头抬高30°并保持头部偏向一侧,将其口腔内分泌物吸除后,用蘸有口腔护理液的棉签沿着牙齿的纵向擦拭口腔,对一次性牙垫进行更换｡口腔护理过程中应对患者面部表情予以严密观察,操作过程中应尽量迅速且轻柔,以防患者出现恶心､呕吐､呛咳现象,若有异常应立即停止操作,及时采取有效措施缓解症状｡观察组采用基于循证的口腔护理方案:(1)组建循证护理小组:以护士长､责任护士､护理人员为主要小组成员,护士长为组长并负责指导进行文献查阅,在知网､万方等数据库中搜索循证医学相关资料,证实循证护理的价值｡通过组织会议讨论等方式,每位成员均有发表意见的权利,对当前护理工作存在的问题及不足予以探讨,确保各项护理措施都有据可依｡两名临床经验丰富的护士负责实施,其他成员则进行辅助,若护理过程中发现困难,则采取小组讨论的方式对问题进行分析并总结｡(2)确定问题:参考复旦大学循证护理中心的“PIPOST”[8]内容｡首先确定脑卒中吞咽困难患者为目标人群,确定口腔护理或口腔健康管理为主要干预措施,神经内外科､重症监护室的医护人员与相关临床工作者为证据涉及专业人员;以探讨脑卒中吞咽困难患者口腔内的健康状况､护理人员对口腔护理知识的掌握及护理执行率作为判定结局;证据应用场所:神经内科､神经外科､重症监护室;证据类型:专家共识､系统评价､相关指南､证据类型､临床决策等[9]｡(3)文献检索策略:通过循证资源6S模型予以参考,按照由上而下的方式检索,包含了JBI循证卫生保健中心数据库､中国知网､万方数据库､PubMed以及CBM等;检索时间为2018年6月至2023年6月公开发表的文章｡文献纳入标准:脑卒中吞咽困难者口腔护理评估､计划､干预､实施､健康教育等;文献语种以中英文为主｡检索方法:采取自由词､主题词相结合的方式进行检索,中文检索通过“脑卒中/脑出血/脑梗死/出血或缺血性脑卒中”､“吞咽困难/吞咽障碍”､“口腔清洁/口腔护理/口腔健康”､“护理/干预/预防”等关键词进行检索;英文以“Stroke/hemorrhagicstroke/cerebrovascularaccident/cerebralhemorrhage/cerebralembolism/cerebralinfarction/”､“Dysphagia/swallowingdisorder”;“oralhygiene/oralcare/oralhealth”､“Care/Management/Prevention/Intervention”等关键词进行检索｡(4)文献检索结果:初始检索共得到与主题相关文献共2846篇,通过纳入与排除标准筛选出符合标准的文献后,最终纳入9篇文献,见表1｡

表1文献纳入一般情况

(5)循证护理措施归纳:本研究共纳入最佳证据包括6篇系统评价､2篇证据总结､1篇指南｡在提取及汇总证据内容后,按照证据的可行性､有效性及临床意义等方面进行评估,最终筛选出最适宜本研究的护理措施,见表2｡

表2护理措施归纳情况

根据患者实际情况,针对不同症状､口腔障碍及吞咽困难严重程度,合理应用上述方法,以达到最佳护理效果｡

1.3观察指标(1)护理效果:对两组干预后的护理疗效进行比较分析,疗效判定方法为即:①显效:唇部润滑､质软､无裂口,黏膜湿润且完整,牙龈无出血或萎缩;②有效:唇部干燥､结痂皮少量且有裂口,不存在出血的倾向,黏膜干燥完整,牙龈轻度萎缩伴出血;③无效:唇部干燥､结痂皮面积较大,存在裂口与分泌物且易出血,黏膜干燥或擦破,牙龈萎缩､肿胀易出血｡治疗有效率=(治愈+显效+有效)/总人数×100%｡口腔舒适度:统计并比较两组口腔舒适度情况｡(2)口腔异味发生率:以视觉模拟评分法(VAS)对口腔异味情况予以评价,总分0~10分,0分为无任何异味,1~3分则为轻度异味,4~6分表示中度异味,7~9分是重度异味,10分则为强烈异味,分别对患者实施口腔护理的第1､3､5d评价其口腔异味发生率｡(3)牙菌斑指数及软垢指数:应用Beck口腔评分评估牙菌斑指数与软垢指数,每个项目1~4分,1分说明不含有牙菌斑或软垢,2分表示含有少量牙菌斑和软垢,3分为中量牙菌斑和软垢,4分则是大量的牙菌斑与软垢｡得分越高则其口腔内卫生情况越差,分别对患者实施口腔护理的第1､3､5d予以评价｡

1.4统计学方法采取SPSS23.0予以统计分析,其中的计量资料用(x±s)描述并予以t检验,计数资料用[n(%)]形容并予以X2检验,若P值<0.05说明差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组干预后护理效果及口腔舒适度比较观察组经过干预后护理效果及舒适度均优于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05),见表3｡

表3两组干预后护理效果及口腔舒适度比较[n(%)]

2.2两组干预后口腔异味发生情况比较两组干预后第1d,口腔异味发生率无统计学差异(P>0.05);干预后第3d､5d,两组口腔异味发生率均降低,观察组情况优于对照组(P0.05);干预后第3d､5d,两组牙菌斑指数与软垢指数降低,观察组降低情况优于对照组(P<0.05),见表5｡

表4两组干预后口腔异味发生情况比较[n(%)]

表5两组干预后牙菌斑指数及软垢指数比较(x±s)

3、讨论

3.1基于循证的口腔护理方案能够提高脑卒中吞咽困难患者口腔舒适度现阶段,临床已有的口腔护理干预中,护理的频次与方式都是以全科患者为标准,没能够根据不同患者实际情况予以细化,缺乏多样性与个体化原则[16]｡循证护理通过护理人员有计划､有组织地将其现阶段具有创新性､有效性､科学性与合理性的护理成果进行收集与整理,同时将其与临床实践紧密联系,采取批判性思维探讨最为适宜的护理方式,以达到最优质的的护理服务[17]｡本研究中,观察组干预后护理效果优于对照组,且观察组口腔舒适度优对照组(P=<0.05),说明基于循证的口腔护理方案可以提高口腔护理效果与舒适度｡分析其原因,脑卒中吞咽困难患者无法经口进食,因而其口腔当中的肌肉菌群运动不足,致使口腔分泌物缺乏,口腔黏膜长时间处于干燥状态,致使口腔当中的细菌快速且大量繁殖,从而出现口腔炎､口腔糜烂或溃疡等并发症[18]｡而风油精中的药物成分具有一定的抗炎和杀菌功效,且其中的薄荷气味能够带给患者口腔清凉舒适的感觉,从而提高了口腔的舒适度[19]｡此外,在常规进行口腔护理过程中,通常以棉球进行擦拭,但棉球摩擦系数较低,无法有效清洁牙齿表面与舌苔,而对口腔护理进行改良,应用机械设备发挥更高清洁力度,使革兰氏阴性菌贮存减少,配合氯已定对口腔进行处理,可以使口咽部滞留物种所含有的细菌量降低,从而改善患者口腔整体状况,同时提高护理效果,保证舒适度｡

3.2基于循证的口腔护理方案能够减少脑卒中吞咽困难患者口腔异味本研究中,干预后第3､5d,观察组口腔异味发生率低于对照组(P<0.05),说明基于循证的口腔护理方案能够降低口腔异味发生率,改善口腔健康状况｡分析其原因,传统口腔护理都是以临床经验为依据,却忽略了不同患者之间的差异性,不能很好地满足患者对口腔护理方面的需求,还会对临床效果产生影响[20]｡而基于循证的口腔护理方案,综合了先进的护理理念与措施,根据不同患者的情况,给予针对性的护理措施｡首先,脑卒中后吞咽困难患者原有的空腔自净能力会显著降低,而仅应用生理盐水或醋酸洗必泰予以清洁,能够对细菌生长产生一定的破坏效果,但依然无法有效清除口腔异味,本研究中采用K点刺激结合长棉枝及陈皮水口腔护理,其中长棉枝很好地加大了与口腔接触面积,更利于擦拭口腔内残留食物或分泌物,缩短操作耗时且操作更为简便[21],而将陈皮水作为护理液,由于陈皮具有一定的理气化痰､降逆止呕等功效,符合口腔pH值,能够有效去除口腔中的异味,从而改善口腔卫生状况｡

3.3基于循证的口腔护理方案能够降低牙菌斑及软垢指数干预后第3､5d,观察组患者牙菌斑指数及软垢指数均低于对照组(P<0.05),说明基于循证的口腔护理方案能够降低牙菌斑及软垢指数,维持口腔健康｡这是由于传统口腔护理利用牙垫联合护理的措施虽然能够发挥一定的干预效果,但碍于传统牙垫体积有限,能够用以支撑的面积相对较小,在固定方面存在一定的困难且极易脱落,易引发口唇或牙龈损伤,同时加大了干预过程中的不适感｡口含式牙垫外形与奶嘴相似,更符合正常生理结构,可以很好地压住舌面,防止舌头舔出牙垫,由传统牙垫的扁平形改为圆形,对口唇与牙龈部位予以充分的保护,有效降低口腔黏膜的受损率,同时改善了牙菌斑增多的情况[22]｡基于循证的口腔护理方案综合了目前先进的口腔护理措施,在临床实践中不断对口腔护理的具体方案予以优化,以改善口腔状况,同时加强对口腔护理的重视程度,减少了口腔护理过程中可能出现的顾虑,具有一定的可行性｡此外,该护理方案很好地优化了护理流程,通过“智慧风暴”进行护理措施的制定,并在循证护理小组的建议下进行修订､优化并筛选出符合临床实际的条目,使其在实践应用中更具科学性｡

综上所述,基于循证的口腔护理方案能够有效减少脑卒中后吞咽困难患者口腔异味发生率,同时减少患者口腔内牙菌斑及软垢,利于口腔清洁卫生,还可提高护理效果与舒适度,值得临床应用推广｡

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基金资助:密型城市医联体框架下脑卒中患者链式康复护理管理体系的构建与应用,课题号Hwk2022zd005;

文章来源:王晓静,何飞,郭兴辉,等.基于循证的口腔护理方案在脑卒中吞咽困难患者中的应用[J].航空航天医学杂志,2025,36(09):1139-1142.