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脑卒中后吞咽障碍患者口腔护理的最佳证据总结

2025-06-19 62 上传者：管理员

摘要：目的总结国内外脑卒中后吞咽障碍患者口腔护理的最佳证据，为临床实践提供参考。方法根据“6S”证据模型，进行文献检索，检索时限为建库至2024年5月1日。采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心的文献评价标准和证据分类系统进行文献质量评价和证据等级确定。结果共纳入文献8篇，包括指南3篇、最佳实践2篇、专家共识2篇、系统评价1篇。围绕口腔健康影响因素、人员培训、团队成立、口腔评估、计划制定、工具选择、口腔护理及健康教育8个方面，总结出28条脑卒中后吞咽障碍患者口腔护理的相关证据。结论脑卒中后吞咽障碍患者口腔护理的最佳证据可为临床实践提供循证依据。

关键词：
PSD
口腔护理
吞咽障碍
循证护理
脑卒中
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脑卒中患者吞咽障碍的发生率为50%~80%[1]｡脑卒中后吞咽障碍(post-strokedysphagia,PSD)患者由于口面部区域肌肉功能紊乱,导致食物残渣易积聚,口腔护理时易误吸,其口腔护理具有高难度､高需求､高依赖性等特点｡一项横断面调查研究[2]发现,与没有吞咽障碍的脑卒中患者相比,PSD患者的口腔健康状况更差｡PSD患者若不及时正确地实施口腔护理,不仅易引发牙菌斑､牙龈炎､口臭或牙龈出血等口腔健康问题,进而导致患者的舒适度和食欲降低,影响营养摄入,还会增加吸入性肺炎的发生风险,延长住院时间｡规范地进行口腔护理可减少患者龋齿､口腔溃疡及吸入性肺炎的发生,改善PSD患者的吞咽功能[3-4]｡尽管王乾贝[5]已总结了脑卒中患者口腔护理的循证实践,但其中缺乏针对PSD患者口腔护理方法的归纳总结｡加拿大卒中最佳实践建议所有脑卒中患者,尤其是PSD患者,均应接受规范的口腔护理,提高对PSD患者口腔护理的关注至关重要[6]｡故本研究基于循证方法,通过系统的证据检索,总结PSD患者口腔护理的最佳证据,以期为PSD患者的口腔护理提供参考｡

1、资料与方法

1.1循证问题的确定

根据PIPOST模式构建循证问题｡研究对象(population,P)为PSD患者;干预措施(intervention,I)为口腔护理;应用证据的专业人员(professional,P)主要是护士;结局(outcome,O)为患者的口腔健康评分､吸入性肺炎发生率及护士对口腔护理知识的知晓度等;证据应用场所(setting,S)为医疗卫生机构及家庭;证据类型(typeofevidence,T)为最佳实践､指南､证据总结､专家共识及系统评价｡本研究已通过复旦大学循证护理中心审核,注册号为ES20245282｡

1.2检索策略

根据“6S”证据模型,从上而下分别检索UpToDate､CochraneLibrary､苏格兰学院间指南网､英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)指南网､医脉通､澳大利亚卒中基金会(NationalStrokeFoundation,NSF)网站､英国老年医学会网站､PubMed､中国知网及万方数据知识服务平台中有关PSD患者口腔护理的相关证据｡以“脑卒中/脑出血/脑梗塞/脑中风/卒中/中风/脑梗死”“口腔卫生/口腔健康/口腔护理”“吞咽障碍/吞咽困难”为中文检索词,以“stroke*/ischemicstroke*/embolismstroke*/wakeupstroke*/cerebrovascularstroke*/cerebralinfarction*”“oralhygiene/oralcare/oralhealth/mouthcare”“dysphagia/swallowingdisorder*/deglutitiondisorder*”为英文检索词,检索时限为建库至2024年5月1日｡

1.3文献的纳入与排除标准

纳入标准:以脑卒中或吞咽障碍患者为研究对象;内容关于口腔护理;文献类型为指南､最佳实践､最佳证据总结､专家共识或系统评价;文献语种为中文或英文｡排除标准:重复的文献;仅有摘要而无法获得全文的文献;文献质量差的文献｡

1.4文献质量评价标准

由2名受过系统循证培训的研究人员独立评价文献质量,并进行交叉核对｡当意见有分歧时,则由第3名研究人员进行评判｡根据文献类型选用相应的质量评价工具｡指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ[7]进行质量评价,该工具共6个领域,23个条目,每项评分1~7分(很不同意1分,很同意7分)｡系统评价采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JoannaBriggsInstitute,JBI)质量评价工具(2016)[8]进行评价,共11项,各个条目的评估结果为是､否､不清楚或不适用｡专家共识采用JBI循证卫生保健中心专家共识质量评价工具(2016)[9]进行评价,共6个条目,各条目的评价结果为是､否､不清楚或不适用｡最佳实践和最佳证据总结根据原始文献的类型,选用JBI循证卫生保健中心相应的标准进行评价｡

1.5证据归类与整合

若证据内容互补,则根据语言逻辑顺序,将证据合并成1条推荐意见;若内容相似,则选用通俗易懂､简洁清晰的推荐意见;若内容冲突,则遵循高质量证据､最新发表的权威文献､国内指南优先的原则,必要时小组成员讨论后决定;若内容独立,则保留原始的推荐意见｡当证据汇总后,采用JBI循证卫生保健中心证据预分级系统(2014版)[10]进行分级,级别为1~5级,1是最高级,5是最低级｡对源于最佳实践的证据,追溯其原始文献进行证据分级,对源于指南的证据直接沿用其原来的证据分级｡

2、结果

2.1纳入文献的一般特征

初步检索获得348篇文献,去除重复文献后剩余121篇,初筛后获得文献56篇,阅读全文再次筛选,最终共纳入文献8篇[5,11-17],其中3篇指南[13-15]､2篇专家共识[11,16]､2篇最佳实践[5,17]､1篇系统评价[12]｡纳入文献的一般特征见表1｡

表1纳入文献的一般特征(n=8)

2.2纳入文献的质量评价结果

本研究纳入的3篇指南[13-15],≥60%的领域均为6个,为A级推荐,均予纳入,见表2｡1篇系统评价[12]所有评价结果均为“是”,研究设计完整,文献质量高,准予纳入｡2篇专家共识[11,16],所有条目评价均为“是”,文献质量高,准予纳入｡2篇最佳实践[5,17],提取相关证据,追溯其原始文献,除已纳入的指南[14]外,得到指南3篇[18-20]､随机对照研究2篇[21-22]｡其中未纳入的3篇指南中,有1篇[20]推荐级别为B级,但出版年份为2010年,且后期无更新,而另2篇[18-19]推荐级别均为C级｡未纳入的2篇随机对照研究[21-22]评价结果为条目2“是否对分组采用了分配隐藏”均为“否”,条目4､5､6“是否采取了盲法”均未提及,其余条目均为“是”｡因此将2篇最佳实践[5,17]的部分证据予以纳入｡

表2纳入指南的文献质量评价结果(n=3)

2.3证据汇总与分级

本研究从影响因素､人员培训､团队成立､口腔评估､计划制定､工具选择､口腔护理及健康教育8个方面,对PSD患者口腔护理的证据进行提取､归纳､合并,最终形成28条最佳证据,见表3｡

表3PSD患者口腔护理的最佳证据总结

3、讨论

3.1PSD患者口腔护理的意义

目前,PSD患者口腔健康问题突出[23-24],这些问题不仅降低患者的舒适度,影响食欲,导致营养摄入不足[14],还会增加吸入性肺炎的发生风险[25]｡口腔护理不仅可清洁口腔,还可改善吞咽功能[4],可能是口腔护理在刷洗口咽部的同时,会刺激舌肌､颊肌､咀嚼肌和咽喉部的肌群,提高吞咽肌肉的灵活性和协调性,从而防止肌群发生废用性萎缩[4]｡此外,有研究[26]发现,对口咽部进行冷热温度刷洗可刺激吞咽反射感受器,从而缩短吞咽反应时间,改善吞咽障碍｡因此,需重视PSD患者的口腔护理｡

3.2加强护士关于PSD患者口腔护理的培训

口腔护理不规范,不仅会增加护士的工作量,而且会导致患者的口腔状况得不到改善｡口腔护理培训可提高护士对PSD患者口腔护理的相关知识和技能,提高口腔护理的规范性[12,14]｡然而,一项对162家澳大利亚医院的调查研究[27]显示,仅13%的医院使用了口腔护理评估工具,30%的护理人员表示曾接受过口腔护理培训,53%的护理人员表示口腔护理培训不足｡缺乏口腔护理的教育和培训,会导致护士､患者或家属对口腔护理的重视程度较低,从而导致脑卒中患者口腔护理的实施率和规范性均较低[28-29]｡因此,建议未来加强对临床护理人员口腔护理的岗前培训｡证据3建议将口腔护理的相关教育安排至护理人员的岗前培训中,当护士考核通过后,方可对患者实施口腔护理｡

3.3加强对患者的口腔评估

在对患者进行口腔护理前,护理人员常忽视口腔评估环节,甚至未掌握口腔评估方法[30]｡准确的口腔评估是进行有效口腔护理的核心,有助于确定患者目前的口腔现状和护理需求｡口腔健康作为个人护理的一部分,在患者入院时就应有初步的评估,证据6建议护士可在评估患者吞咽水平的同时评估其口腔状况[20]｡最佳实践[5,17]及专家共识[11]均推荐使用改良版的Beck口腔评估表,该量表包括对嘴唇､舌头､牙齿､牙龈､唾液以及口腔黏膜5个方面的评估,内容较为简单,操作性强,可适用于脑卒中危重或意识障碍患者的口腔评估｡关于口腔评估的频次要求,证据6强调在每次进行口腔护理前,护士均应进行口腔评估,直到患者恢复自我口腔清洁的能力[20]｡因此,在应用证据的过程中,护士需结合实际的临床场景及患者的具体意愿和需求来选择合适的口腔评估频次｡

4、结论

本研究围绕口腔健康影响因素､人员培训､团队成立､口腔评估､计划制定､工具选择､口腔护理及健康教育8个方面,总结出28条PSD患者口腔护理的相关证据,为护士实施PSD患者口腔护理提供循证依据｡本研究纳入的8篇文献总体质量较高,但部分文献于2020年后未更新,时效性较弱,本研究团队将持续关注相关研究进展,并及时更新证据,同时依据相关证据,与临床实际应用情境相结合,分析障碍因素与促进因素,推进证据的临床转化｡

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