口腔癌是一种危险性极高且在全球范围内日益严重的疾病[1]。我国绝大部分口腔癌发生于45岁及以上的中老年人，同时发病率、死亡率总体上随着年龄增长而升高[2]。多项调查显示，国内外口腔癌患者的中位首诊年龄为62～63岁[3,4]。我国烟草、酒精消耗人群庞大，再加上老龄化趋势[5,6]，可以预见，我国老年口腔癌人数将与日俱增。已有文献指出，口腔癌围术期患者有其特殊的临床特点，包括口腔内菌群失调、放化疗引起的口腔并发症、术后口腔内切口及皮瓣的存在、特殊的饮食以及气道管理等[7]；此外，老年人增龄性原因也导致更多口腔问题及自护能力下降[8,9,10]。因此，该人群的口腔护理有着更重要的意义。目前用于指导临床口腔护理的实践指南多为普适性的口腔护理指导，不能满足老年口腔癌患者围术期的特殊性。有研究显示，围术期的口腔护理可以明显提高口腔癌患者的预后，缩短患者住院时间[11]。本研究在前期研究的基础上，采用德尔菲专家咨询法构建并最终确立老年口腔癌患者围术期口腔护理方案，为后续研究和实践提供参考。

1、对象与方法

1.1成立德尔菲研究小组

德尔菲研究小组由5人组成，包括主任护师1名，主管护师2名，在读博士研究生1名，在读硕士研究生1名。研究小组全程参与2轮咨询问卷的编制，咨询专家的确立，整理、统计并分析各专家对条目的评分以及文字意见，根据修订策略对方案进行修订。

1.2问卷编制

1.2.1指南检索

计算机检索电子数据库和相关指南网站，包括中国知网、万方数据库、中国生物医学文摘数据库、Medline、Embase、CINAHL数据库、美国国立指南库（NGC）、国际指南协作网（GIN）、英国国家医疗保健优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网络（SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、新西兰指南协作组（NZGG）、澳大利亚JBI循证卫生保健中心（JBI）、多国肿瘤支持性照护协会（MASCC）、BMJ最佳临床实践（BMJ）以及Nursing Consult网站等指南发布和指南制定相关的网站。检索时间为建库至2017年5月。

电子数据库采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，指南网站采用自由词检索。英文检索词为：oralcare,mouthcare,oralhygiene,mouthhygiene,dentalhygiene,oralhealth,mouthhealth,guideline,bestpractice,nursingprotocol,nursingstandard,experconsensus；中文检索词为：口腔护理，口腔清洁，口腔卫生，口腔健康，指南，护理常规，护理标准，最佳实践，指导意见，专家共识。

根据纳入标准筛选指南。纳入标准为：(1)语言为中文或英文；(2)公开发表的成人口腔护理临床实践指南，或者涉及成人口腔护理内容的临床实践指南；(3)若指南有更新版本，纳入最新版本指南。最终纳入12篇英文口腔护理相关临床实践指南，对纳入指南进行内容分析，获得口腔护理方案的基本框架[12]。

1.2.2相关人群的个人深入访谈

本研究前期访谈了患者、护士、医生3个人群，访谈人数以资料饱和为原则[13]。包括11例老年口腔癌围术期患者，纳入标准为：(1)年龄≥60岁；(2)口腔癌术后病情稳定；(3)意识清醒，能明确表达自己的观点；(4)知情同意并愿意参加本研究。10名护士、6名医生，纳入标准为：(1)在口腔颌面外科工作≥5年；(2)日常工作中直接接触老年口腔癌围术期患者；(3)有良好的沟通交流能力；(4)自愿参与本研究。通过对3个人群的个人深入访谈，整理、归纳老年口腔癌围术期患者的口腔护理现状、问题及需求，为方案初稿构建提供参考。

1.2.3编制专家咨询问卷

结合前期的指南内容分析以及相关人群的个人深入访谈，德尔菲研究小组根据该人群的特点，将老年口腔癌患者围术期口腔护理方案分为术前、术后、放化疗3个阶段。参考美国质量管理专家休哈特博士提出、戴明采纳普及的PDCA循环框架，将各个阶段分成口腔护理计划、口腔护理执行、口腔护理检查、口腔护理处理4个维度，形成方案初稿。根据方案初稿，制定第1轮专家咨询问卷。咨询问卷包括4个部分，即(1)致专家信：阐明本研究的背景、目的及意义，界定核心概念，说明问卷填写方法；(2)专家咨询表：对方案中各阶段、各维度及各条目的重要性进行评分，采用Likert5级评分法进行，5=完全同意、4=同意、3=不确定、2=不太同意、1=不同意。专家根据自己的判断给出评分，如有修改、删减或增补意见，可在相应的栏目进行填写；(3)专家基本情况调查表：包括专家姓名、年龄、性别、工龄、学历、职称、职务、专业领域、联系方式等；(4)专家的判断依据和熟悉程度调查表。

1.3确定专家并实施函询

采用方便取样法，于2018年11月—12月选取上海市16名专家。专家纳入标准如下：(1)在口腔癌/老年诊疗、护理领域有10年以上工作经验；(2)自愿参加本研究。通过直接发放纸质版问卷以及电子邮件发送问卷相结合的方式实施函询，专家独立完成问卷后发回。问卷回收后，德尔菲研究小组对数据进行整理、统计；结合专家意见，对第1轮咨询问卷进行修改后形成第2轮问卷，以同样的方式再次发放。至第2轮时专家意见趋于一致，结束函询。

1.4方案的修订原则

当各阶段、各维度、各条目的重要性评分均数<4，变异系数CV>0.25，专家提出新增、删除或修改意见时，均需德尔菲研究小组讨论，决定方案内容的保留、删减或修改。

1.5统计学处理

采用Excel2016、SPSS25.0软件包进行统计描述和统计分析，采用频数、构成比进行描述性统计。计算专家积极程度、权威程度、集中程度及协调程度等指标[14]。其中，问卷有效回收率代表专家积极系数，专家权威系数（Cr）由学术水平系数（Cq）、判断依据系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的均值表示，计算各阶段、各维度、各条目重要性评分的均数、标准差代表专家意见的集中程度；以变异系数（CV）和肯德尔系数（W）代表专家意见的协调程度。P<0.05为差异具有显著性。

2、结果

2.1专家基本资料

德尔菲法专家咨询人数以15～50为宜[15]，本研究纳入上海市3所三级甲等医院的16名专家，所有专家均完成2轮函询。专家基本情况见表1。

2.2专家积极性及权威程度

专家积极性程度是衡量专家咨询结果的重要指标，反映专家们对该研究的关注程度，一般采用问卷的有效回收率来表示；数值越大，说明专家对本研究的关注程度越高[15]。本研究2轮专家咨询均发放16份问卷，回收16份问卷，可见专家对本研究的关注度和积极性均较高。第1轮咨询时11名（68.75%）专家提出文字性建议，第2轮有7名（43.75%）专家提出文字性建议。

表1Delphi咨询专家基本资料

咨询专家的权威程度是保证咨询结果有效性的关键因素，本研究从3个方面计算专家的权威程度，包括专家本身的学术水平权威（Cq）、专家对问题作出判断的依据（称为判断系数，Ca），以及专家对该问题的熟悉程度（称为熟悉程度系数，Cs)[16]。学术水平权威包括4个级别，对各级别进行赋值，具体如下：正高职称（1.00）、副高职称（0.80）、中级职称（0.6）、初级或其他（0.4）。判断依据包括4个维度，每个维度对专家判断的影响程度分为大、中、小3级，对各级别进行赋值，具体如下：理论分析（0.30、0.20、0.10）、实践经验（0.40、0.30、0.20）、参考国内外文献（0.20、0.10、0.10）、直觉感受（0.10、0.10、0.10）。熟悉程度分为5个级别，对各级别进行赋值，具体如下：非常熟悉（1.00），较熟悉（0.8），一般熟悉（0.6），不太熟悉（0.4），不了解（0.2）。权威程度系数（Cr）是学术水平、判断系数和熟悉程度系数的算数平均值，一般认为，Cr值≥0.7即具有较好的权威性，专家群体权威系数（Cr'）为各个专家权威系数的算数平均数。本研究个体专家权威系数为0.73～0.92，整体专家权威系数为0.84，说明本研究专家权威程度较好，函询结果具有较高的可信度。专家权威系数见表2。

表2专家权威系数表

2.3专家意见集中程度和协调程度

专家意见集中程度和协调程度反映了专家间对每一指标的评价意见是否存在差异及其程度，一般用各条目评分的均数（x）、标准差（s）代表专家意见的集中程度，用变异系数（CV）和协调系数（W）代表专家意见的协调程度。CV值越小，表示专家意见的离散程度越小，一般CV≤0.25属于可接受范围；协调系数可用肯德尔和谐系数（Kendall'sW）表示，其取值范围在0～1之间，W越大且经卡方检验后具有显著性，表明专家的协调程度越好[17]。

本研究第1轮函询的均数为3.75～5,CV值在0～0.41之间，有37个条目的CV值>0.25；第2轮函询的均数为4.38～5,CV值在0～0.24之间。经过2轮函询，各阶段专家协调系数为0.170～0.302，整体专家意见协调系数为0.171，且P值均<0.05，显著性检验具有统计学意义，说明第2轮函询后结果可靠、协调，函询结束。详见表3。

2.4老年口腔癌患者围术期口腔护理方案

在2轮德尔菲咨询中，研究小组对变异系数大于0.25及专家提出的文字意见进行讨论，进而对方案进行修改。第1轮咨询中，专家共提出文字意见105条，最终删除35个二级条目，增加6个二级条目，同时对1个维度、64个二级条目进行修改。第2轮咨询中，专家共提出15条文字意见，最终删除6个二级条目，增加2个条目，同时对5个二级条目进行修改。最终形成术前阶段4个维度、12个一级条目、56个二级条目，术后阶段4个维度、18个一级条目、102个二级条目，放化疗阶段4个维度、13个一级条目、35个二级条目的方案定稿，共计43个一级条目，193个二级条目。详见表4～6（此处仅呈现最终保留的条目均数、标准差以及变异系数，其中有2条是第2轮新增条目，无相关数据）。

3、讨论

3.1老年口腔癌患者围术期口腔护理方案的可靠性分析

本研究通过系统检索国内外成人口腔护理指南，依据严格的纳入标准筛选指南，而后对纳入指南进行内容分析，以整合指南推荐意见。通过对医护患3个人群的半结构式访谈，获得临床实践经验、专家意见并明确患者需求。另外，根据老年口腔癌患者的治疗特点，将方案分为3个阶段。该方案的构建既具备理论基础又具有现实意义，具有一定的科学性。

采用2轮德尔菲专家咨询对方案进行修订。2轮函询的专家积极系数均为100%，且数名专家对方案的修订提出了文字意见，说明专家对本研究的关注程度和积极性较高。一般专家权威系数以≥0.70为佳，而本研究所咨询的16名专家，整体专家权威系数为0.84。在第2轮函询中，所有指标的变异系数均<0.250，专家意见协调系数为0.171；经检验具有统计学意义，表明专家意见的协调性较好，研究结果可信。

3.2老年口腔癌患者围术期口腔护理方案特点

3.2.1围绕疾病特点及治疗阶段设计具体方案

表3变异系数、协调系数及显著性检验

表4老年口腔癌患者术前口腔护理方案

表5老年口腔癌患者术后口腔护理方案

鉴于口腔癌患者围术期的特殊性，有专家建议口腔评估器械中加入长棉签，删除压舌板。口腔癌患者的肿物基本都在口面部，由于肿物的影响，患者口内卫生以及清洁度较差，此时若检查患者口腔，则可以利用长棉签的优势，擦去口内分泌物或其他食物残渣，协助医护人员更清楚、直观地进行评估。另外，本方案也强调了对患者术前进行牙周洁治，确保患者术前尽量拥有较好的口腔环境。尽管多数医院要求口腔癌患者术前进行牙周洁治，但是有些医院执行情况并不理想，因此方案中加入“牙周治疗”这一条目。此外，口腔冲洗、纱布湿敷以及棉球擦拭时的塑形步骤，也是术后口腔癌患者比较特殊的护理方法。口腔冲洗和纱布湿敷适用于口腔癌术后，患者口内大量血痂、痰痂积累，难以清理的患者；而棉球塑形，则适用于术后开口受限的患者。目前临床使用的棉球体积较大，直接使用会造成患者不适。

不同分期的口腔癌，其治疗方式也不尽相同。一般原位癌、Ⅰ期、Ⅱ期肿瘤以单一方式治疗（如单独手术治疗或仅行放疗），Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤推荐采用综合序列疗法[18]。手术疗法依然是众多治疗手段中的主流[19]。术前、术后以及放化疗阶段患者口腔护理的目的、口腔评估、口腔护理方式、频率、用物均有差异。3个阶段的口腔护理目的均包括清洁口腔、预防感染、提高患者舒适度，但在患者术后，口腔护理也是观察伤口或皮瓣的重要途径；而在放化疗阶段，口腔护理还起到预防或缓解患者口腔并发症的作用，如口干、口腔黏膜炎等的处理。有专家建议，在术前阶段的漱口液中删除“0.9%氯化钠溶液”，而在术后阶段纳入。这是由于术前一般患者可以常规刷牙，使用其他漱口液是因为他们具有药用功效，而氯化钠溶液则意义不大；但在术后患者口内有伤口，为了预防伤口感染，即便单纯使用氯化钠溶液漱口，也可以减少口内感染源。

表6老年口腔癌患者放化疗阶段口腔护理方案

3.2.2参考PDCA框架设置方案维度

本方案初稿参考美国质量管理专家休哈特博士提出、戴明采纳普及的PDCA循环框架，将术前、术后、放化疗阶段均分为4个维度：口腔护理评估、口腔护理执行、口腔护理检查、口腔护理处理。在第1轮函询中，部分专家认为老年口腔癌患者围术期口腔护理方案各阶段4个维度中的“口腔护理检查”说法不够恰当，建议改为“口腔护理评价”，经德尔菲研究小组讨论后采纳专家建议。有专家认为，以护理程序作为框架设置方案更符合护士工作习惯，但本方案实际上是护理程序的一部分，护理程序是针对患者整体而言的评估、诊断、计划、实施和评价过程，因此方案的设置与专家意见并不矛盾，只是在方案的内部存在一个PDCA框架。另外，有专家建议在口腔护理处理维度，增加“记录口腔护理评价结果”这一条目，以便护士对患者病情的改变有迹可寻，进一步规范护理记录。3.2.3针对老年患者特点制订方案本研究旨在构建针对老年患者的口腔癌围术期护理方案，因此需要考虑到老年患者的临床特点。如老年患者活动义齿的护理，术前以及术后早期均不推荐配载活动义齿。术后晚期康复阶段需按指导做好活动义齿的护理。另外，老年人龋齿发生率高，平时推荐使用含氟牙膏，预防龋齿。但由于老年患者可能存在更多的口腔隐患，在使用该方案时，需注意老年患者的咀嚼、吞咽功能正常；此方案不适用于老年痴呆、昏迷、烦躁、认知障碍等无法配合的患者。由于老年人自理能力随着年龄的增长自然减退，医护以及家属在口腔护理过程中扮演了重要角色。

3.3老年口腔癌患者围术期口腔护理方案构建的启示

3.3.1口腔护理药液使用的规范化程度低、科研基础薄弱

在本次专家咨询中，研究组进一步验证了之前的假设：目前口腔护理药液使用尚不规范。如在第1轮咨询中，仅有1名专家提出不推荐将0.01%苯扎氯铵液作为漱口或口腔护理的药液。经过德尔菲研究小组讨论以及查阅相关资料，发现按照苯扎氯铵溶液说明书，该液体适用于皮肤黏膜消毒，未提及用于口腔护理。根据之前的医护人员访谈，的确有医院在使用这种液体作为漱口液。查阅国内外文献，并未找到相关支持资料，可见该领域科研基础薄弱，有待后续研究。

3.3.2口腔护理人员需要专科化培训

在第1轮专家咨询中，有数位专家提议列出相关的评估/评价指标、评估/评价方法以及相关工具。经德尔菲专家小组查阅相关文献，并经讨论，纳入了牙松动指数、口腔干湿度评估体系[20]、简化口腔卫生指数[21]、牙菌斑指数[22]、牙龈指数[22]、开口度、口腔黏膜炎评级标准[23]、感官分析法评估口臭[24]等。但在第2轮专家咨询时，有专家反馈，具体如何测量以上指标，临床护士还需要进一步培训。

总之，随着口腔护理专科的发展，以及老年口腔癌围术期患者的临床特点，具有针对性、覆盖口腔癌治疗各阶段的口腔护理方案的构建势在必行。本研究通过德尔菲法对老年口腔癌患者围术期口腔护理方案进行修订，形成的口腔护理方案可为后续研究以及临床实践提供参考。

利益冲突声明：无。

作者贡献声明：郑窑文负责数据收集、统计分析、方案修订及论文撰写；蒋莉莉负责数据收集、方案修订及论文修改；胡嘉乐负责课题设计及研究方法指导；杨文玉负责数据收集、方案修订；阮洪负责课题设计、方案修订及论文修改。

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基金:上海市科学技术委员会科研项目(16411951300);上海市卫生和计划生育委员会科研项目(201640329)