呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎,包括撤机、拔管48h内出现的肺炎,是属于医院获得性肺炎[1]。VAP在临床有较高的发病率和死亡率,根据2013年报道,VAP的国外、国内发病率分别为6%～52%和5%～56%,病死率分别为14%～50%和20%～52%[2]。诱发VAP的因素很多,其中最主要的原因是口咽部致病菌感染。在患者建立人工气道时,尤其是经口气管插管时患者的口腔黏膜抵抗力下降,其自净功能减弱,口腔感染的概率大幅提升,如不能及时、有效地清除口咽部分泌物,使其聚集于口腔,易发生口咽部细菌的定植,从而诱发VAP[3]。因此,做好口腔护理是预防VAP发生最重要的护理措施之一。本研究综述建立人工气道与VAP的相关性、几种口腔护理的方法及溶液的选择,现总结如下。

1、VAP的促发因素

1.1外源性因素

1.1.1破坏天然屏障

在救治急危重症患者的过程中,建立人工气道是保证患者气道通畅、维持呼吸功能最有效的措施[4]。然而,经口气管插管会对病人口鼻腔内的天然屏障造成一定程度的破坏,包括插管过程对口咽部黏膜的机械性损伤和长期插管对周围黏膜的压迫,易使患者发生出血和感染[5]。

1.1.2增加清洁难度

建立人工气道,尤其是经口气管插管的患者,其口咽部包括牙内面、舌下、舌后等位置较为隐蔽,并且插管通过牙垫固定,不可随意变动位置,从而增加了口腔内清洁的难度[6],使上述隐蔽位置的分泌物很难被彻底清除。

1.1.3“黏液湖”下行增加感染

由于气管插管是通过声门下气囊充气加以固定,所以在声门下、气囊上存在一个相对密闭的腔隙,患者口咽部的分泌物和胃内反流物极易在此积聚,并和声门下的分泌物混杂成“黏液湖”,成为细菌繁殖的培养基。“黏液湖”随着患者呼吸时的胸廓起伏、更换体位和一过性气囊压力下降等动作,沿着气囊的边缘进入支气管树引发感染[7]。中华医学会重症医学分会指南指出,经口鼻气管插管和气管切开患者接机械通气治疗24h,来自患者口咽部的细菌会污染85%的吸气管道,并随口咽部分泌物流入下呼吸道,是继发肺部感染的原因之一[8]。

1.2内源性因素

有研究发现[9],VAP患者下呼吸道分泌物与口咽部病原菌的检出率一致性高达62.5%,由此可见,口咽部细菌定植和发生误吸现象是诱发VAP的主要内源性因素。

1.2.1免疫防御功能降低

建立人工气道行机械通气治疗的患者常病情危重,细胞、体液等免疫物质失衡,并且激发机体应激反应,继而激活交感系统释放内源性皮质激素,降低细胞功能,导致机体免疫功能下降。

1.2.2口咽部细菌定植

口腔是病原微生物侵入人体的重要途径之一,口腔的温度和湿度、食物残渣适宜微生物生长繁殖,尤其是口腔内的牙间隙、齿龈槽等解剖部位更有利于细菌生长[10];而经口气管插管患者的口腔环境发生改变,再加上用药和创伤脱水等因素的影响,口腔的唾液分泌显著减少、流率下降,口腔自洁作用减弱,致使黏膜损伤、口唇干裂,口腔内细菌不断聚集;并且经患者应用大量抗菌药物后导致菌群失调,助长了细菌在潮湿、温暖的口腔内迅速繁殖,甚至出现口腔黏膜局部糜烂、溃疡并继发感染[11]。

1.2.3误吸加重感染

危重患者尤其是神经系统疾病、意识障碍和使用镇静剂的患者,其有效咳嗽反射减弱或消失,普遍存在误吸现象。患者口咽部的细菌通过误吸进入下呼吸道,而危重症患者下呼吸道的防御机制降低,不能清除病原菌,细菌聚在肺内引起和加重感染[12]。

2、不同口腔护理方法在预防VAP中的作用

2.1口腔擦洗法

传统擦洗法是最基本的护理操作,所有层级的护士都熟悉流程,操作较简便,耗材成本低。为了保证操作安全,操作前应检查口腔黏膜组织是否存在红肿、白斑和糜烂;为了避免漱口液意外流至呼吸气道,给予气管导管气囊充气,当气囊气体压力达到2.5kPa时,气囊与气管壁的间隙可以被密闭,同时抬高患者床头30～45°,或让患者取侧卧位,完全吸尽患者口腔及气道内的分泌物。王雅宁等[13]将150例经口气管插管行机械通气的患者平均分为对照组与观察组,对照组采用湿棉球擦拭法进行口腔护理,观察组则先用干棉球擦拭后再用湿棉球擦拭,结果显示VAP的发生率由34%降至22%,观察组口腔擦洗效果优于对照组。原因是患者口腔内分泌物较多,仅使用湿棉球擦拭会把护理液与分泌物相混,很难将分泌物擦拭干净、彻底,而干棉球对分泌物吸附能力强,所以先使用干棉球擦拭可以有效清除牙齿表面的分泌物和附着在口腔内的牢固菌,显著减少口腔分泌物、痰液以及细菌等,防止病原体在口腔内增生繁殖进而引发感染,另一方面增加口腔内擦拭的次数,可以去除更多的分泌物和病原菌。值得指出的是,传统擦拭法用于经口气管插管的患者时,因为气管导管的明显阻碍,不能全方位地清洁口腔,存在门齿内侧、舌下面及舌后面等死角,加之护士对口腔护理的重要性认识不足,惧怕气管插管滑脱,进行快速口腔擦洗,从而降低了口腔护理的效果,导致口腔不洁、细菌滋生等。

2.2口腔冲洗法

2.2.1单纯口腔冲洗法

口腔冲洗法通过水流在口腔内的不断冲洗,使细菌在口腔、口咽部黏膜、气管插管外壁上的吸附能力明显下降,并吸引排出,较为彻底地清除口腔内分泌物及残渣,从而发挥预防口腔和肺部感染的作用,因而受到广泛认可及应用。口腔冲洗流程须由2名护士协作完成,1人负责全面冲洗,1人固定导管并及时吸引避免呛咳,冲洗次数以反复冲洗至吸出液澄清为宜,昏迷患者张口受限,可使用吸痰管进行冲洗。在冲洗前将导管气囊重启,从而封闭气管和插管之间的间隙,在冲洗过程中应密切观察患者有无呛咳、呕吐等不良事件,观察患者生命体征改变尤其是指脉氧饱和度应维持正常,冲洗后吸净口咽部分泌物和冲洗的液体,尤其在气囊放气前,务必清除气囊周边的分泌物,从而避免气囊周围发生渗漏导致分泌物进入到气道发生感染,操作结束后妥善固定插管,放气囊至正常压力,吸引时须避免压力过大损伤口腔黏膜。左拥军[14]对64例患者使用一次性组合吸痰管+生理盐水对口腔进行冲洗,结果发现该方法的效果明显优于注射器冲洗法。其研究中观察组和对照组在机械通气1周的VAP发生率分别为4.7%和17.3%;在机械通气2周的VAP发生率分别为14.1%和30.8%;机械通气2周后的VAP发生率分别为18.8%和44.2%。该研究方法使用一次性组合吸痰管尾端可与负压吸引装置直接连接,操作者可以随时控制吸引强度,及时吸引冲洗液。

2.2.2擦洗冲洗法

由于单纯的口腔冲洗法只能冲掉残留在牙齿表面的疏松污垢,难以清除黏附紧密的牙菌斑,因而结合擦洗法可改善效果。尤其对于口腔内的特殊情况应当局部擦洗,从而清除更多牙菌斑里容留的大量口腔致病菌,降低VAP的发生率[15]。

2.2.3刷牙冲洗法

刷牙是大家日常使用清洁口腔的方法,也是近几年兴起的一种口腔护理的方法。文献报道[16],在操作中通常人性化地选择儿童牙刷予患者清洁口腔,儿童牙刷体积小、毛软,不仅能将牙间隙、齿龈槽、颊部、舌部清洁到位,而且保证了舒适感,符合患者的日常生活习惯,既可以兼顾患者的心理反应,又能够达到操作效果,使其易于接受。在刷牙基础上配合冲洗不仅能将口腔各部位以及口腔深部的各种污垢清除,还可以满足患者对饮水的渴求,从而使口干、口渴感得到暂时缓解。王瑾瑾等[17]检索8个随机对照实验(RCT)进行Meta分析,总样本量达641例,其中纳入刷牙组的机械通气患者为323例,研究结果显示,刷牙可以有效预防VAP,显著减轻口腔异味和口腔溃疡;其针对牙菌斑的3个对照实验也证明刷牙结合冲洗法较常规口腔护理能够明显改善牙菌斑指数;其研究认为,牙刷握持方便易操作,且牙刷刷毛和棉球相比,与牙面的摩擦力大,可以深入清洁牙缝等口腔内的死角和清除牙菌斑,能够更为有效地减轻口腔异味、口腔溃疡和预防VAP。顾月群等[18]在对168例患者的对照研究中,更为人性化地对患者有、无牙齿进行评估并选择适应的口腔护理工具,对没有牙齿的患者选择海绵棒擦洗,有牙齿的患者选择牙膏软毛牙刷刷牙,结果显示,两种工具在清洁效果上各有千秋,海绵棒可以去除牙床、两侧脸颊上的痰液和舌面的舌苔,而牙刷的软毛可以彻底地清除黏附在牙齿上、牙缝里的痰痂和血痂以及舌面上的舌苔;在擦洗或刷牙完毕后进行冲洗,最后用棉球擦净口腔内的泡沫和残留物,使口腔内的细菌数量和密度大大降低,从而使误吸到肺部的细菌也相应减少。但刷牙冲洗法流程繁琐,也会因操作者掌握不好刷牙力度过大损伤患者牙龈及口腔黏膜,并且目前对刷牙频率、选择工具和持续时间缺少较大量样本的对照实验,临床操作的合理性、安全性有待进一步研究,并且该方法操作成本较高,国内临床应用较少。

2.2.4声门下吸引冲洗法

当患者行气管插管后,“黏液湖”易进入至支气管树及肺引起感染。李迎春等[19]报道,约56%气管插管患者的声门下与气囊上的腔隙有明显的积液,如处理不当,发生VAP的机会将明显增加。进行口腔护理时,将气囊充气至30～35cmHg,这样虽可以避免冲洗液流入气道,但并不会减少分泌物或冲洗液在此积聚,因此在冲洗后进行一次彻底的声门下吸引很有必要,可以减少细菌下行的机会。周红波等[20]根据口腔护理方法(棉球擦拭、口腔冲洗和持续声门下吸引结合口腔冲洗法)将167例患者分为A、B、C三组进行RCT,对比观察机械通气7d患者的口腔护理效果和VAP的发生率,结果显示,C组VAP发生率为7.1%,明显低于A组的23.6%和B组的17.9%;而且结果显示单纯口腔冲洗法对置管时间较长患者并不能有效减少VAP的发生率;而采用可吸引气管导管可以解决吸痰管盲插不能达到气囊上方的问题,且操作简便、安全,同时通过口腔冲洗使口腔内细菌量和密度降低,再结合持续声门下吸引能减少气囊上方滞留物,有效降低VAP的发生率。

2.2.5吸唾管口腔护理

吸唾管由吸引牙刷、吸引棉刷和棉刷组成,主要用于清除牙菌斑、生物膜、口腔分泌物的护理,此法已经在国外推广使用并产生了良好的效益。我国于2010年7月获得注册证并进行使用。刘赞等[21]应用美国ComfortPersonalCleansingProducts生产的吸唾管(商品名:Toothetee)将196例ICU气管插管患者分为实验组和对照组各98例,对照组采用传统口腔护理法,实验组采取吸唾管全面口腔护理法,比较两组患者口腔溃疡发生率、口臭程度和VAP的发生率发现,至拔管时,实验组的患者发生口臭的概率为4.1%,而对照组的发生率为12.2%;实验组的患者无口腔溃疡的发生,而对照组的患者口腔溃疡率为22.45%;最重要的是实验组VAP发生率为15.31%,明显低于对照组的38.78%,说明吸唾管全面口腔护理能够有效降低口腔感染,增加口腔护理的安全性,提升口腔清洁度,显著降低经口气管插管机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生。吸唾管装置中的吸引牙刷和吸引棉刷均配备负压吸引的功能,因此在清洁同时能够通过抽吸清除口咽部分泌物、口腔食物残渣和口腔护理液,防止窒息和误吸的发生;加之叠加机械力作用,能有效清除口腔组织上的膜状物和牙菌斑;同时该吸引牙刷具有小巧、柔软等特点,与牙面、舌面广泛紧密接触,使舌苔、牙缝间的污垢及痰痂被刷洗干净;减少VAP的发生机会。然而,使用吸唾管进行口腔护理在国内尚未广泛应用。

3、口腔护理溶液的选择

3.1生理盐水

生理盐水是传统口腔护理操作中最常用的溶液之一。经临床研究证明,生理盐水有口腔清洁的作用,且价格便宜、无色无味,大部分患者易于接受,但因其无消毒、杀菌作用,防治口腔感染效果较差,临床使用已逐渐减少[22]。

3.2洗必泰溶液

洗必泰溶液的有效成分是灭滴灵和洗必泰,由于洗必泰溶液可直接与牙齿、口腔黏膜等接触;杀菌作用直接,能有效减少口咽部细菌的数量,预防口腔感染,对降低VAP的发生率发挥着重要作用,因而被广泛应用于临床。殷盛芝[23]对15项研究共2615例样本展开Meta分析,发现实验组使用洗必泰溶液或凝胶进行口腔护理后VAP发生率为12.23%,对照组使用安慰剂、生理盐水或无菌水进行口腔护理后的VAP发生率为20.29%。中华医学会重症医学分会在VAP诊治和预防指南中提出,洗必泰溶液可降低VAP的发病率,并推荐机械通气患者口腔护理使用。但有学者研究发现,使用0.12%洗必泰溶液进行口腔冲洗不能有效去除牙菌斑[24]。谭志平等[25]经RCT证实,给予经口气管插管病人使用0.2%洗必泰进行口腔护理,可以显著降低VAP的发生率,其实验中比较了病人在气管插管第5～10天和第10～30天使用0.2%洗必泰溶液口腔护理的效果后,发现0.2%洗必泰溶液仅在第5～10天能够有效去除牙菌斑,而在第10～30天无效。

3.3复方氯己定溶液

复方氯己定是阳离子双胍类的广泛杀菌剂,在和牙齿、口腔内的细菌接触后,能够有效吸附在带有阴离子的牙菌斑表面,对以革兰阴性菌为主的致病菌逐渐释放,发挥持久杀菌、抑菌的作用,能杀灭多种VAP的致病菌;且由于该溶液中含有葡萄糖酸成分,味道芳香,可以减轻口臭,故患者对其有较高的依从性。安园园等[26]通过对已发表的使用氯己定为口腔护理溶液的RCT文献计11篇,共2583例重症监护室患者进行研究分析,结果显示2%氯己定可以有效地抑制机械通气患者口咽部定植菌的感染,有效减少口腔溃疡的发生,明确了该溶液能显著降低VAP的发生(RR=0.74,95%CI:0.60～0.91,P=0.004,Z=2.89),说明了复方氯己定对预防重症监护患者VAP的有效性以及对患者预后的影响。唐慧婷等[27]对国内外11篇共计1857例使用氯己定溶液作为口腔护理溶液的文献进行Meta分析,同样证实氯己定溶液对气管插管的危重症患者能够发挥明显的降低VAP发生率的作用,并建议在临床实践中可以作为重症监护病房的常规口腔护理溶液。

3.4碳酸氢钠溶液

气管插管患者多病情危重,当其口腔自洁能力下降,由于唾液菌斑堆积分裂形成乳酸,口腔环境呈酸性,适宜细菌繁殖,加上患者基础疾病治疗使用大量抗生素或激素,极易合并口腔真菌感染。在口腔护理中使用碳酸氢钠溶液能够调节口腔内的pH值,从而有效抑制了口腔真菌感染的发生。孙丹丰等[28]采用开放性随机回顾性的研究方法,对比使用5%碳酸氢钠溶液和等渗盐水各250ml调制成的2.5%碳酸氢钠溶液与等渗盐水两组口腔护理溶液的效果,两组口腔护理方法及时间相同,2.5%碳酸氢钠溶液的碱性特质除了抑酸,还发挥了皂化功能,软化痰痂并稀释痰液,其口腔护理效果优于等渗盐水,同时其还有抑制真菌生长的作用,因而观察组患者VAP的发病率为24.19%,明显低于对照组患者的42.42%,差异有统计学意义。

3.5其他溶液

口腔护理溶液的选择应当对症,即根据患者病情及口咽部分泌物培养的结果选择适宜的溶液,从而提高口腔护理的效果,降低VAP的发生。关于口腔护理溶液种类的选择,临床文献报道较多。张娜等[29]对比研究发现使用0.5%聚维酮碘溶液进行口腔擦洗能够清除或减少牙垢,有效去除牙菌斑,具有彻底清洁口腔、杀菌,有效预防和减少VAP发生的作用。顾月群等[18]报道浓替硝唑含漱液具有抗厌氧菌的作用,并且可以治疗牙周炎、牙龈炎,是口腔科的非处方药,能够积极预防、治疗以厌氧菌为主要致病菌的牙周疾病,并且此溶液的辅料添加了桂花香精、薄荷油等,能够清新口气,显著增加患者的口腔舒适度等。

4、小结

危重症患者因建立人工气道,其口腔防御屏障不可避免地遭到破坏,造成口咽部细菌定植和牙菌斑形成,加之误吸、机体免疫力低下等因素,易促发VAP,从而使患者住院时间延长,增加患者死亡风险。近年来,国内外的对照研究和Meta分析都证实,全面、有效、安全、规范及延续性的口腔护理能够有效清除口咽部定植菌,防止口腔感染,避免误吸,防范口咽部定植菌的下移,对预防和降低VAP的发生意义重大。目前,尽管口腔护理已经成为一项常规护理措施应用于ICU预防VAP中,其重要性也得到了广泛的认可,但实际临床护理过程中护理人员往往只注重采取相应做法而忽略了口腔护理的效果,加上护理人员对口腔护理的认知和重视程度仍有欠缺以及对各层次医院、社区中危重症患者的口腔卫生状况及其影响缺乏全面深入的了解,同时面对众多研究中的各种口腔护理方法和口腔护理溶液,关于选择怎样的方法和哪种溶液更为有效的问题缺少规范,因而口腔护理的效果不理想。因此,应对护理人员加强口腔护理新知识的讲座和专业培训,研究使用恰当的口腔评估工具及制定完备的口腔护理计划,同时进一步整合当前资源,结合口腔卫生评价,依据口腔护理协议,基于临床工作的实际可操作性,推荐最佳的口腔护理方法,使口腔护理在预防VAP的发生中发挥更好的作用。

参考文献：

[1]胡慧.优质口腔护理在预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎中的应用[J].医疗装备,2019,32(7):159-160.

汪义君.口腔护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用进展[J].当代护士(上旬刊),2020,27(07):10-13.