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牙髓血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死伴根尖周病变临床疗

2021-10-06 58 上传者：管理员

摘要：目的探讨运用牙髓血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死伴根尖周病变的临床疗效并进行影像学定量评价。方法选择2018年1—11月于上海市口腔医院牙体牙髓病科就诊的18例年轻恒牙牙髓坏死伴根尖周病变患者的18颗患牙(均为单根管的下颌前磨牙),行牙髓血运重建术。术后随访18个月,期间收集临床及影像学数据,分析临床疗效并对牙根影像面积、根尖孔直径以及牙根长度变化进行CBCT影像定量评估,分析可能影响术后牙根发育的因素。结果所有18颗经过治疗的患牙临床症状均消失,无叩痛、松动及窦道,有效率为100%,其中成功15例(83.3%)、好转3例(16.7%)。以术前为基准,术后18个月牙根影像面积平均增加83.78%,根尖孔直径平均减少50.78%,牙根长度平均增加24.61%;年龄(是否大于17岁)与牙根是否继续发育相关,性别及根尖孔大小与牙根是否继续发育无明显相关性。结论对于牙髓坏死伴根尖周病变的年轻恒牙,采用牙髓血运重建术可使牙根得到持续发育,年龄可影响术后牙根发育水平。

关键词：
年轻恒牙
根尖周病变
根尖屏障术
牙髓坏死
牙髓血运重建术
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年轻恒牙牙髓坏死伴根尖周病变的治疗是当前牙体牙髓病学中的热点问题[1]。年轻恒牙常因龋病、牙外伤或牙畸形等继发牙髓及根尖周病变，致使牙根发育停滞，根管壁薄弱，根尖孔开放[2]。传统治疗手段是根尖诱导成形术和根尖屏障术，前者需要在根管内长时间封入氢氧化钙，然而近年来大量回顾性研究显示，根管内长期封入氢氧化钙可导致根管壁脆性加大、根管内吸收等并发症，增加术后根折风险，远期疗效不佳[3]；后者则是将矿物三氧化物凝聚体输送至尚未发育完成的根尖，实现根尖的封闭，然而这种治疗也无法达成牙根继续发育的目标。2001年，Iwaya等[4]报道了1例年轻恒牙慢性根尖周病的病例，将患牙根管进行彻底的冲洗消毒以控制感染，随后通过无菌器械刺激根尖以引血充盈根管，最后冠部严密封闭。在术后的随访中，研究者发现患牙根管壁增厚，根尖孔闭合。随后，陆续多个研究团队使用该方法治疗年轻恒牙牙髓及根尖周疾病，获得相似的结果。这种治疗方法被称为牙髓血运重建术，是目前用于临床的一种牙髓再生治疗方法，故又称牙髓再生治疗术。2013年，美国牙髓病学会首次发布了《牙髓血运重建技术临床操作要点》，并且此后分别于2015年、2016年、2018年进行了3次修订，进一步规范了牙髓血运重建的临床操作步骤。近年来牙髓血运重建在治疗年轻恒牙牙髓病及根尖周病中的应用越来越广泛[8]。本研究将根尖孔未闭合的18颗患牙行牙髓血运重建术，并追踪随访18个月，从临床检查及影像结果进行疗效评估，以期为年轻恒牙的牙髓再生治疗提供临床依据。

1、资料与方法

1.1病例资料

选择2018年1—11月于上海市口腔医院牙体牙髓病科就诊的年轻恒牙牙髓坏死伴根尖周病变患者18例（患牙18颗，均为单根管的下颌前磨牙），其中男4例，女14例；年龄7～23岁，其中7～17岁组10例，>17岁组8例。18颗患牙中，根尖孔直径>2mm有6颗，≤2mm有12颗；所有患牙均存在不同程度的叩痛，其中16颗患牙的根尖片可见明显的根尖暗影；病因源于畸形中央尖折断或磨耗16颗，龋病2颗。病例纳入标准[9]:(1）牙髓坏死伴根尖发育未成熟的年轻恒牙，牙齿发育Nolla分期7～9期；（2）不需要为桩/核及最终修复体留出空间；（3）患者和家长依从性好；（4）患者对完成治疗所需的药物和抗生素不过敏；（5）随访时间≥18个月。病例排除标准：（1）有自身免疫性疾病、白血病等严重疾病，以及凝血功能障碍者；（2）对治疗所用药物或抗生素等药物过敏者；（3）临床资料不全者。本研究经上海市口腔医院伦理委员会批准（编号：沪口防伦申[2017]0009号），成年患者本人及未成年患儿家属均签署知情同意书。

1.2主要仪器和材料

根管显微镜（莱卡公司，德国）；小视野锥形束CT(CBCT,ProMax3DClassic,Planmeca公司，芬兰），通过PlanmecaUltraLowDose超低剂量成像协议实现3D成像所用放射剂量低于标准2D全景成像；iRootBPPlus（创新生物陶瓷有限公司，加拿大）；ApexCal氢氧化钙糊剂（义获嘉公司，列支敦士登）；Z350纳米树脂、Z350流体树脂、Singlebond自酸蚀粘接剂（3M公司，美国）。

1.3牙髓血运重建术操作步骤

治疗前所有患牙拍摄根尖片和CBCT，了解牙根发育情况及根尖周组织病变情况。首诊：橡皮障隔离，根管显微镜下开髓；疏通根管，测量根管长度；使用侧方开口的冲洗针头，在针头距离根尖约1mm处，用1.25%次氯酸钠溶液轻柔冲洗根管（20mL/根管，5min），然后用生理盐水冲洗根管（20mL/根管，5min）；纸尖充分干燥根管，导入氢氧化钙糊剂，使用约3～4mm厚的玻璃离子黏固粉封闭髓腔2周。二诊：评估初次治疗后反应，如存持续感染的症状或体征，考虑延长封药或更换药物；若无不适，使用不含血管收缩剂的3%盐酸甲哌卡因局部麻醉，橡皮障隔离，去除暂封物，17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液冲洗根管（20mL/根管，5min），然后用生理盐水冲洗（20mL/根管，5min）；纸尖充分干燥根管后，用预弯K锉旋转超出根尖孔2mm，刺激根尖出血，引导血液进入根管系统，并使其充盈达釉牙骨质界下约2～3mm处，静置以形成血凝块，使用iRootBPPlus（厚2mm）覆盖在血凝块上，置微湿棉球，玻璃离子黏固粉暂封1周。三诊：在iRootBPPlus上方使用Z350流体树脂垫底、Z350纳米树脂充填髓腔。

1.4疗效评价

术后随访18个月，于术后3、6、9、12、18个月复查，通过临床和根尖片检查结果评价术后疗效，评价标准如下。成功：临床症状消失，无叩痛，无松动，无窦道；根尖片检查显示，根尖周病变消失，牙根继续发育，牙根延长，根管管腔缩小，根尖聚拢。好转：临床症状消失，无叩痛，无松动，无窦道；根尖片检查显示，根尖周病变消失或缩小，牙根无明显继续发育，或牙根有发育但根尖孔敞开、根管壁厚度无变化，或根尖有钙化屏障形成。失败：在2～3次根管换药后临床症状无好转，或复查出现叩痛、异常松动、窦道、肿胀；根尖片检查显示，根尖周病变未消失，牙根未继续发育。成功与好转均为有效病例[9]。

1.5术后牙根发育情况的CBCT定量评估

通过对比术前和术后CBCT影像学资料，对术后牙根及根尖周愈合情况进行定量评估。由于根管壁厚度无法全面反映牙根改变情况[10]，因此本研究采用牙根影像面积、根尖孔直径以及牙根长度3个指标对术后牙根发育情况进行定量评估。牙根影像面积的测量改良自Alobaid等[11]报道的方法，主要是通过分析CBCT图像的矢状面截面，将图像导入ImageJ软件，在ImageJ软件中使用直线工具，并将CBCT中所测得的牙根长度代入，建立标尺，以近远中釉牙骨质界连线为上界向根尖方向圈选牙根，以计算包含根管的总牙根面积，随后在总牙根面积范围之中圈选根管范围，计算出牙根影像面积，即：牙根影像面积=总牙根面积-根管面积。牙根长度的测量取患牙CBCT矢状面，分别测量近远中釉牙骨质界至根尖的长度取均值获得。根尖孔直径的测量取患牙CBCT横断面，于根尖孔位置分别在近远中向和颊舌向测量取均值获得。见图1。由于每颗患牙基线情况差异较大，为了减少系统误差，牙根影像面积、牙根长度及根尖孔大小的变化均以术前片为基础，以百分比表示增加或减少的比率，以牙根长度为例，牙根长度增加比率=（术后牙根长度-术前牙根长度）/术前牙根长度×100%。所有测量工作由同一位研究者完成，每个指标测量3次，取平均值。

1.6统计学处理

应用SPSS20.0统计学软件分析，采用相关分析检验同一操作者3次测量之间的可重复性。对术后3、6、9、12、18个月牙根影像面积增加比率、根尖孔直径减少比率以及牙根长度增长比率进行描述性分析；采用非参数检验分析性别、年龄（是否大于17岁）以及初始根尖孔直径与牙髓血运重建术后的牙根发育之间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床疗效评价

本研究中18颗患牙在术后18个月随访时间内，临床症状均消失，无叩痛、松动及窦道，所有患牙在随访时间内牙冠均未发生变色；有效率为100%，其中成功15例（83.3%），好转3例（16.7%），无失败病例。

2.2术后牙根发育情况的CBCT定量评估

基于CBCT的测量数据，定量分析了釉牙骨质界以下牙根硬组织的变化。以术前为基准，术后3、6、9、12、18个月的牙根影像面积分别平均增加32.56%、48.06%、73.78%、78.83%、83.78%，根尖孔直径分别平均减少17.00%、32.22%、43.78%、48.39%、50.78%，牙根长度分别平均增加2.78%、10.83%、13.00%、14.11%、24.61%。

2.3术后牙根发育的影响因素分析

术后18个月，7～17岁组患者的牙根影像面积增加比率显著高于>17岁组，差异有统计学意义（P<0.01）；而在不同性别之间以及不同基线根尖孔直径组间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。此外，对于根尖孔直径降低比率以及牙根长度增加比率，在不同性别、年龄以及基线根尖孔直径组之间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.4典型病例

患者男，15岁，以“右下后牙咬合面有高锐牙尖3年余，右下后牙咬物不适3日”为主诉于2018-01-10来诊。口内检查见45面畸形中央尖已折断，可探及穿髓孔，无探痛，无冷热刺激痛，叩痛（+），颊侧牙龈可探及窦道。术前CBCT示45根尖大面积暗影，颊侧牙槽骨严重破坏，根尖孔开放。按照1.3部分所述牙髓血运重建步骤处理患牙。术后18个月，根尖暗影消失，根尖闭合，颊侧缺损骨壁部分恢复。见图2。

3、讨论

对于牙髓血运重建术的预后有一级、二级和三级目标；一级目标为临床症状消失，根尖牙骨质破坏愈合；二级目标为牙根继续发育；三级目标为牙髓活力恢复，但目前对于三级目标尚无统一评价标准[12]。本研究病例预后均已达到一级目标，关于牙根继续发育，目前国际上常用的指标为根管壁厚度、牙根长度和根尖孔大小[13]。本研究评估了运用牙髓血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死伴根尖周病变的临床疗效，并对可能影响术后牙根发育的因素进行了初步分析。

根管壁厚度是衡量牙髓血运重建术后牙根是否继续发育的常用指标之一。本研究在影像学评估中没有采用根管壁厚度而是采用了牙根影像面积来作为影像学评估的指标，主要是由于特定位置的根管壁厚度无法全面反映术后牙根的变化，而且根管壁厚度的测量受到测量者主观因素的影响较大，易产生偏倚[14]。Flake等[10]研究显示，相较于其他的定量指标，牙根影像面积在牙根变化的评估中更为敏感。

本研究的牙髓血运重建术有效率达100%，与Jeeruphan等[15]的报道一致，高于Alobaid等[11]报道结果（88.24%）。此外，Alobaid等[11]报道，在术后12个月，全部的15例患者中仅有3例的患牙牙根影像面积增加超过20%；而在本研究中，术后12个月时，18例患者的患牙牙根影像面积增加比率达78.83%；其原因可能是由于Alobaid等[11]研究中纳入的病例主要为牙外伤继发的牙髓坏死和根尖周病变，相较本研究中畸形中央尖磨耗或折断及龋病而继发牙髓和根尖周病变病例，严重的牙外伤更易导致Hertwig上皮根鞘损伤，进而阻碍牙根的发育和损伤的愈合[16]。

根尖孔直径也是衡量牙髓血运重建术后牙根是否继续发育的指标之一。本研究结果显示，相较基线水平，在术后3个月和12个月，根尖孔直径分别平均减少17.00%和48.39%。而Saoud等[17]的研究结果中术后3个月和12个月，根尖孔直径分别平均减少16%和79%。导致这种差异的原因很多，其中最值得考虑的可能是对于根尖孔直径测量方法的差异，Saoud等[17]对根尖孔直径的测量是基于二维的根尖片而获得的；而本研究中的根尖孔直径测量是基于三维的CBCT，分别在近远中向和颊舌向测量取均值获得，相较而言本研究所采用的测量方法可以更加真实客观地体现根尖孔的状态。

牙根长度是衡量牙髓血运重建术后牙根是否继续发育的另一指标。本研究还观察到术后牙根长度的增加。以20%的阈值来确定影像学牙根长度的变化是否具有临床意义[18]，在术后12个月时仅有1例符合此标准，此结果与Saoud等[17]报道基本相符。本研究病例在术后12个月的牙根长度平均增加了14.11%，当前已发表的回顾性研究显示这一数据为4%～15%[13,15,19]，这可能是由于各研究的病因学、年龄、测量方法等的差异所导致的。

影响牙髓血运重建术预后的因素尚不明确。凌均棨教授团队研究表明，影响牙髓血运重建效果的主要因素为病因与患者年龄[20]。本研究结果也部分验证了这一观点，7～17岁组患者术后18个月牙根影像面积增加比率显著高于>17岁组。其原因可能是由于患者年龄越小，患牙根尖孔越粗大，血供丰富，根尖干细胞与生长因子活性强，机体有着较强的愈合能力，远期疗效也更好[21]。然而，根尖孔的大小是否对牙髓血运重建术预后有影响，目前尚无明确证据。本研究发现，基线根尖孔直径≥2mm患牙组的术后牙根影像面积增加均值（104.8%）大于基线根尖孔直径<2mm患牙组（73.25%），然而这种差异并无统计学意义。Andersson等[22]研究显示，根尖孔直径超过1.1mm的患牙即刻再植血运重建的机会较高，推测其主要是由于根尖孔的开放有利于微小血管和再生牙髓组织的长入，同时有利于根管内炎症细胞因子和组织降解酶的淋巴引流。近年来也有研究表明根尖孔的大小似乎并不是关键因素，这可能与其他潜在因素包括患者年龄、病因学、术前根尖周炎症的范围和程度，以及根尖破坏程度、手术细节、评估方法、随访时间和样本量等有关[21]。

综上，本研究中18颗患牙经牙髓血运重建术治疗后，在术后18个月的随访中，取得了良好的临床效果。本研究所呈现的牙髓血运重建术后不同时间节点的临床及影像学评估，有助于帮助临床医生了解牙髓血运重建术后牙根硬组织修复或持续发育的病理生理进程，为年轻恒牙的牙髓再生治疗提供临床依据。但由于样本量较少，缺乏对照组（根尖诱导成形术组、根尖屏障术组等），疗效仍不明确，还需大规模、多中心随机对照临床试验，以获得相关临床数据并进行分析。

文章来源：李佳洋,周梦琪,韦晓玲.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死伴根尖周病变临床疗效及锥形束CT影像定量评价[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(05):569-574.