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肺结节病人治疗决策参与现状及影响因素研究

2023-11-23 91 上传者：管理员

摘要：目的:调查肺结节病人参与临床治疗决策的现状，并探讨其影响因素。方法:采用方便取样的方法，选取226例肺结节病人进行治疗决策的问卷调查，收集病人资料，进行单因素及Logistic回归分析探索肺结节病人治疗决策参与的影响因素。结果:肺结节病人决策参与态度与实际参与程度不相符，71.68%肺结节病人决策参与态度积极，30.97%实际决策参与程度高；Logistic回归分析结果表明，年龄、回避、决策时间、医患关系、社会支持、决策准备度是肺结节病人参与决策的影响因素。结论:肺结节病人决策参与不足，健康服务者应重点关注高龄、对疾病持回避反应的病人，并制定策略保持良好的医患关系，提供充分的决策时间，提升病人的社会支持与决策准备度。

关键词：
临床决策
决策参与
影响因素
护理
肺结节
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肺结节指影像学显示的直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影[1]。近年来，随着CT检查的普及，肺结节的检出率明显上升，但由于潜在证据有限，肺结节的临床处理与决策已成为困扰临床的重要问题。众多指南与共识建议医患共同决策，即基于当前最佳的循证医学证据预测性肿瘤的概率，加强护患沟通，结合病人偏好与情感需求，讨论并制定出最适合病人的个体化临床决策[2,3,4]。但目前我国缺乏针对肺结节病人参与治疗决策现状与影响因素的研究。本研究调查肺结节病人治疗决策参与的现状，探索相关影响因素，为健康服务者制定针对性策略，以提高病人决策参与程度和医疗满意度。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用方便取样，选取武汉市3所综合性三级甲等医院就诊的肺结节病人作为研究对象。纳入标准：1)临床诊断为肺结节；2)年龄≥18岁；3)能进行正常语言交流，精神、意识清楚；4)自愿参与本研究。排除标准：1)有肺癌史病人；2)合并其他系统的严重功能障碍性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1)一般资料问卷，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况以及肺结节数目、位置、性质等。2)癌症病人参与治疗决策问卷[5],该问卷包括治疗决策参与态度和治疗决策参与程度2部分，治疗决策参与的实际程度包含12个条目，每个条目有3个选项：参与程度高、参与程度一般和参与程度低，分别计1、2、3分。治疗决策参与态度包含12个条目，每个条目有3个选项：认为问题很重要、不太重要和不重要，分别计1、2、3分。将各部分条目分值相加后取平均数，得分<1.5分表示实际程度高或参与态度积极，≥1.5分表示实际程度低或参与态度消极，原问卷的Cronbach′s α系数为0.851,在肺结节人群中Cronbach′s α系数为0.765。3)肺结节知识问卷，自行设计肺结节知识问卷，共25题，满分100分，总分越高说明病人对肺结节相关知识掌握程度越高。4)事件影响量表[6],该量表包括侵扰(8个条目)、回避(8个条目)与唤醒(6个条目)3个维度。采用5级计分法，每个条目从“无影响”到“严重影响”计0～4分，各维度及总分越高说明事件的影响程度越大；中文版量表的内部一致性信度为0.89;分半信度为0.93。5)医患关系量表[7],该量表包括病人对医生的满意度(6个条目)、医生的平易近人性(7个条目)2个维度。采用5级计分法，每个条目从“相当不同意”到“相当同意”计1～5分，各维度及总分越高医患关系越好。该量表Cronbach′s α系数，0.864。6)社会支持量表[8],包括客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目)和对支持的利用度(3个条目)3个维度，各维度及总分越高，代表其得到的社会支持就越多。该量表经因子分析方法证实社会支持评定量表具有良好的信效度。7)决策准备度量表[9],主要测评病人接受决策辅助干预后的决策准备度情况，该量表共11个条目。采用5级计分法，每个条目从“一点也没有”到“非常多”计1～5分，分数越高，病人决策准备度越高，量表的Cronbach′s α系数为0.946。

1.2.2 调查方法

通过问卷调查肺结节病人决策参与现状与影响因素。所有病人在确诊后完成一般资料与决策参与态度的调查，其他问卷在病人出院前(住院病人)或决策后(门诊病人)完成。在资料收集过程中，研究者首先向病人详细讲解研究目的，取得同意后发放调查问卷。问卷填写过程中，研究者采用统一指导语并随时解答病人疑问，问卷填写完毕当场收回。本研究共发放问卷240份，剔除无效问卷14份，有效问卷226份，回收问卷有效率为94.17%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。定性资料采用例数和百分比(%)表示，行χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示，行t检验，影响因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 肺结节病人决策参与的态度与实际参与程度

结果显示，162例(71.68%)病人参与态度积极，70例(30.97%)病人实际参与程度高，肺结节病人决策参与态度与实际参与程度明显不符(χ2=7.937,P=0.005)。仅“由医生决定治疗方案”条目的病人决策参与态度与实际程度相符。66.37%的病人认为应当由医生决定治疗方案；仅30.09%的病人认为由自己决定治疗方案很重要；43.81%的病人认为共同决策很重要。超过2/3病人表示在鼓励参与决策讨论、表达观点、做出自己决策参与程度不高。

2.2 肺结节病人治疗决策参与程度的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、文化程度、肺癌家族史、决策时间、事件影响回避维度、决策参与态度、决策准备度、社会支持、医患关系对肺结节病人的决策实际参与程度有影响(P<0.05)。见表1。

表1 肺结节病人治疗决策实际参与程度的单因素分析(n=226)

2.3 肺结节病人治疗决策参与程度影响因素的多因素分析

将治疗决策参与程度作为因变量(高=1,低=0),单因素分析结果中有意义的变量纳入Logistic回归分析，结果显示，年龄、事件影响回避维度、决策时间、医患关系、社会支持、决策准备度进入了回归方程，为肺结节病人治疗决策实际参与程度的影响因素(P<0.05)。见表 2。

表2 肺结节病人治疗决策参与程度的Logistics 回归分析 (n=226)

3、讨论

3.1 我国肺结节病人决策参与现状

本研究结果显示，在参与决策态度中，71.68%肺结节病人对参与决策度持积极态度，但在自主决策意识层面仍对医生依赖较大；66.37%的病人认为应当由医生决定治疗方案；仅30.09%的病人认为由自己决定治疗方案很重要；43.81%的病人认为共同决策很重要。在治疗决策实际参与程度中，超过2/3病人表示在鼓励参与决策讨论、表达观点、做出自己决策参与程度不高。缪爱云等[10]的研究显示，69.1%病人对参与决策的态度积极，而实际参与的病人只有21.8%,实际参与程度与参与意愿不相符。张金娜[11]研究显示，72.67%的肺癌病人实际决策中参与程度低，且鼓励参与治疗方案讨论以及决策者不足25%,与本研究结果类似。这可能与医护人员缺乏相关沟通方面培训、没有足够时间关注病人情感需求、不知晓如何面对病人的负面情绪以及引出病人偏好等原因有关[12]。我国肿瘤病人共享决策参与程度普遍较低，国外研究结果显示，大多数肿瘤病人实际决策角色与决策意愿相符[13],这可能与决策辅助系统的广泛应用有关。提示我国医疗相关机构应在深入分析共享决策影响因素的基础上，积极研发适用我国病人的决策辅助系统，让病人在病程早期参与治疗决策，选择符合病人的个人价值治疗方案，从而提升治疗满意度。

3.2 肺结节病人决策参与影响因素

3.2.1 年龄

本研究结果显示，病人年龄与治疗决策参与程度呈正相关。中青年人信息收集能力与接受能力较强，获得知识的途径较多，如网络、社交群体等，且受教育程度较高、年龄较成熟、对疾病的判断有良好的认知，通常对治疗积极性高，关注治疗效果，较年长者愿意参与治疗决策。有研究显示，参与治疗决策会加重病人心理负担，使其产生厌倦的情绪[14]。因此，医务人员应该重视评估病人治疗决策参与的意愿，在保证病人安全与利益的前提下，促进病人参与治疗决策。

3.2.2 回避

在肿瘤治疗决策研究中，焦虑常被定义为影响因素。而我国大样本肺结节筛查研究表明，肺结节人群与正常人群在焦虑和生活质量方面无明显差异[15]。可能与肺结节检出率高，但恶性发生率较低有关[16]。因此，本研究采用事件影响量表评估肺结节对病人的影响，研究结果显示仅“回避”维度与实际参与程度呈负相关。在获取不完整的信息时，如果不知晓如何应对不确定性感所引起负面情绪时，可能就会选择回避此信息。而回避反应会在一定程度上加重负面情绪体验，影响病人的我价值感与生活质量[17]。因此，诊疗服务中应关注病人在决策过程的心理反应及出现“回避”的原因，并为病人提供正确、易理解的疾病相关信息，帮助病人正确认识肺结节，积极参与治疗决策。

3.2.3 决策时间

本研究结果显示，决策时间长的病人，治疗决策参与程度较高。在美国国家肺部筛查试验(NLST)研究中CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性，恶性率为0.5%～3.5%[18]。多数病人在诊断初期采用定期随访方案，充分的时间让病人有机会收集更多信息，包括向专家和病友咨询、浏览相关网站与书籍等，让病人对疾病知识与自己病情及治疗方案更加了解，积极参与治疗决策之中。Keij等[19]研究也发现充足的时间有利于提升病人参与决策的准备度。相较于紧迫性、复杂决策情景，医务人员更愿意在非急迫性、不确定性情境下实施共享决策。

3.2.4 医患关系

本研究结果表明，良好的医患关系，有助于病人参与临床治疗决策。医生和病人是共享决策流程中的主体。医方的主要职责包括：分享疾病定义和健康信息，提出诊疗建议，向患方充分沟通每种选择的优点、缺点和风险；付出足够时间，耐心倾听并引导病人选择；得到病人授权后，实施最终选定的诊疗方案。患方的主要职责包括：比较医方提供的各种选择，明确不同选择的优点和缺点以及风险；最终决定接受或拒绝哪些选择，授权医方实施最终的选择[20]。部分病人认为共享决策可分为互动交流和进行决策2个阶段[21],这也体现出医患关系与良好沟通的重要性。有研究表明信任会使病人更加依赖于医生做出决策[22],这也提示医患双方应该是开放、互相尊重和信任；在此基础上医务人员应积极鼓励病人积极参与，营造平等与共同合作的氛围。

3.2.5 社会支持

本研究结果显示，良好的社会支持有助于提升病人决策参与程度。强大的社会支持，在情感角度，可让病人以更积极的状态面对疾病；在解决问题角度，能够为病人提供更多资源满足病人的决策需求；病人的社会支持度越高，对疾病不确定感水平越低[23]。其中家庭支持在决策过程中发挥着重要的作用[24],超过80%的乳腺癌病人在决策过程中重视配偶的参与，并且家庭支持水平越高，则病人的决策满意度越高[25,26]。也有研究发现，当病人对社会支持充足且利用度强时[27],更可能最终依赖他人而非自己做出决策。因此，在实施决策辅助时，一方面要积极采取干预提升病人的社会支持，另一方面需要强调病人在共享决策中的主体角色。

3.2.6 决策准备

本研究结果显示，决策准备充分的病人，实际参与临床决策程度越高。决策准备是指病人参与共享决策的能力[28]。Keij等[19]认为决策准备包括病人对共享决策的理解和态度、相关健康知识的素养、沟通和表达的技能、自我意识、思考与权衡技能5个要素。决策准备是在病人经历医疗决策过程中逐步成长起来的能力。因此，需要基于疾病特点与病人决策需求构建科学的决策辅助系统，协助病人做好决策准备。

4、小结

肺结节病人决策参与实际程度不足，进一步分析发现，病人的年龄、回避反应与共享决策参与程度呈负相关，决策时间、医患关系、社会支持、决策准备度与共享决策参与程度呈负相关。提示健康服务者应重点关注高龄、对疾病持回避反应的病人；在提供疾病与治疗方式信息支持的基础上，也应当注重良好的医患关系的建立，给予病人充分的决策时间，协助病人获取更多的社会支持，从而进一步提升病人的决策准备度，让病人更有效的参与共享决策。

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