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脊柱骨折患者术后下肢DVT发病情况及危险因素分析

2024-11-26 113 上传者：管理员

摘要：目的：探讨脊柱骨折患者术后下肢深静脉血栓(DVT)的发生情况及危险因素。方法：选择2016年10月—2023年2月在我院行手术治疗的脊柱骨折患者，收集其人口学资料、合并症、损伤部位、脊髓损伤分级和实验室指标，使用logistic多因素回归分析探讨DVT的危险因素。结果：本研究最终共纳入243例脊柱骨折手术患者，其中35例患者术后发生DVT,发病率为14.4%。腰椎骨折占比最大(59.7%)。深静脉血栓患者中，5例(14.3%)患者近端静脉受累，30例(85.7%)患者远端静脉受累。单侧下肢DVT患者29例(82.9%),双下肢6例(17.1%)。年龄≥60岁、ASIA分级A/B、术后卧床时间≥4d、ALB<35g/L、HDL-C<1.1mmol/L和D-二聚体>1.08g/L是脊柱骨折患者术后DVT的独立危险因素。结论：脊柱骨折患者术后下肢DVT风险较高，术后应重点关注年龄大、卧床时间长、脊髓损伤重以及白蛋白、HDL-C和D-二聚体水平低的患者。

关键词：
下肢深静脉血栓
全身高凝状态
手术治疗
脊柱骨折
血管内皮损伤
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与Virchow三联征一致，脊柱骨折由于全身高凝状态、血管内皮损伤和静脉血流淤滞(神经功能缺损或制动引起),术后引起下肢深静脉血栓(DVT)的发生风险非常高。既往研究显示脊柱手术术后患者的DVT患病率为3.45%～21.43%,对于合并脊髓损伤的创伤患者在未采取预防措施的情况下，DVT的发生率高达80%[1-3]。由于脊柱骨折早期DVT的隐匿性，很难得到及时准确的诊断，容易被患者和医护人员忽视，从而延误溶栓治疗，导致患者出现致命的并发症。一旦诊断出DVT,就需要长期的抗凝治疗，且常伴有出血风险、DVT复发和巨大的医疗成本[4]。此外，关于脊柱骨折术后DVT的发病率、部位和相关危险因素等流行病学数据仍然缺乏[5]。因此，明确脊柱骨折术后患者下肢DVT的危险因素，早期识别DVT并通过寻找一定的预测指标进行及时评估是十分必要的。本研究是一项回顾性研究，基于目前的诊断方法和治疗流程，调查脊柱骨折术后DVT的流行病学特征，这有助于早期评估DVT的风险分层。同时筛选出预测DVT存在的危险因素。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月—2023年2月在我院行手术治疗的脊柱骨折住院患者。从电子病历系统中提取所有数据并进行回顾性分析，共筛选纳入243例，其中男159例，女84例，年龄36～72岁，平均年龄(58.8±11.2)岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)明确诊断为脊柱骨折；(3)行手术治疗，骨折至手术时间≤7d。排除标准：(1)病理性(转移性)骨折；(2)合并任何其他部位的骨折；(3)有静脉血栓栓塞史，目前正在口服避孕药或激素替代疗法；(4)有恶性肿瘤或存在高凝血病或血液系统疾病或近3个月内因任何其他情况使用抗凝剂；(5)术前有大出血或活动下内出血。本研究数据属匿名性质，因此经过本院医学伦理委员会批准后免除了知情同意书的签署要求。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：

人口学资料包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、既往史、美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级、手术时间、术后卧床时间及血液指标。血液学指标包括白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、淋巴细胞计数(LYM)、血红蛋白(HGB)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体。

1.2.2 DVT的评估：

若患者住院期间有任何提示DVT的症状(如下肢肿胀、疼痛、小腿后方或大腿内侧有压痛),均应及时接受下肢彩色多普勒超声检查。DVT判断：直接可见腔内血栓，静脉可压缩性丧失，血管充盈后有缺损或不能充分充盈，静脉扩张直径大于邻近动脉，血流扩张变钝或缺失，血栓部位血流信号丢失。若无法排除DVT则行静脉造影。

1.3 统计学方法

使用SPSS26.0软件分析数据。连续变量采用平均数±标准差表示，并使用Student-t检验或Mann WhitneyU检验。分类数据以[n(%)]表示，并采用χ2检验或Fisher精确检验进行评估。使用多因素logistic回归模型，探讨预测DVT发生的独立危险因素，P<0.05认为有统计学差异。

2、结果

2.1 脊柱骨折部位及术后深静脉血栓发生率

本研究最终共纳入243例脊柱骨折手术患者，其中35例患者术后发生DVT,发病率为14.4%。本研究涉及的脊柱骨折的详细部位见表1,其中腰椎骨折占比最大(59.7%)。DVT患者中，5例(14.3%)患者近端静脉受累，30例(85.7%)患者远端静脉受累。单侧下肢DVT者29例(82.9%),双下肢6例(17.1%)。

表1脊柱骨折部位及术后深静脉血栓发生率[n(%)]

2.2 两组脊柱骨折患者术后发生DVT一般资料比较

根据AUC分析，取D-二聚体最佳截断值为1.08mg/L,根据有无发生术后DVT,分为DVT组和非DVT组。结果显示，两组年龄、ASIA分级、手术时间、术后卧床时间、ALB、ALT、AST、HDL-C、HGB、PLT和D-二聚体检查结果均存在显著性差异(P<0.05)。见表2。

2.3 脊柱骨折患者术后发生DVT二元logistic回归分析

表2两组脊柱骨折患者术后发生DVT一般资料比较[n(%)]

将表2筛选出的P<0.05的变量纳入二元logistic回归分析中，结果显示，年龄≥60岁、ASIA分级A/B级、术后卧床时间≥4d、ALB<35g/L、HDL-C<1.1mmol/L和D-二聚体>1.08g/L是脊柱骨折患者术后发生DVT的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3脊柱骨折患者术后发生DVT二元logistic回归分析

3、讨论

DVT可发生在全身主干静脉，但以下肢最为常见[6]。若不及时治疗，血栓可随血流脱落并流动肺脏引起肺栓塞，导致患者死亡。既往大量研究已证实脊柱骨折后的创伤会引起应激、组织损伤、炎症因子的释放，损伤血管内皮，随后血浆促凝物质过度释放，使患者进入高凝状态。在截瘫或四肢瘫痪的患者中，由于脊髓损伤导致患者相应脊髓节段下的运动功能丧失，静脉淤滞会显著加剧，加之术中术后输血、术后长期卧床，更易引起DVT的发生[7-8]。本文结果显示，35例患者术后发生DVT,发病率为14.4%。因此，对于脊柱骨折术后DVT的预防和治疗应引起高度重视，探讨其危险因素对采取合理的预防下肢DVT的发生及改善患者预后有重要临床意义。

在本文中，年龄≥60岁是脊柱骨折术后DVT发生的独立危险因素(OR=1.12,95%CI:1.064～1.128)。Wang等[9]研究证实，脊髓损伤患者的年龄与DVT发生率呈线性相关。这可能是老年患者血管发生退行性变，血管壁老化，血管内膜粗糙、血流速度减慢以及促凝物质分泌增加有关[6,10]。本文结果还发现，ASIA分级(A/B级)与脊柱术后DVT独立相关，患者发生DVT的风险是C～E级患者的2.35倍。这可能是由于ASIA分级A、B级的患者脊髓损伤严重，交感神经作用减弱，心脏供血能力不足，循环血容量降低，血液黏稠度增加。另外患者下肢肌张力逐渐降低，无法继续支撑静脉血管，下肢静脉容易塌陷形成局部血流漩涡，增加DVT发生风险[11]。术后卧床时间≥4d也是脊柱骨折患者术后发生DVT的危险因素(OR=3.35,95%CI:2.114～4.653),这主要是由于术后卧床导致下肢血流缓慢引起。因此，脊柱骨折患者术后应尽早开始锻炼，或者通过相关医疗器械辅助锻炼，促进下肢血液回流[12]。本文结果发现，ALB<35g/L是脊柱骨折患者术后发生DVT的独立危险因素(OR=2.06,95%CI:1.307～3.281)。白蛋白在很多研究中已经作为评估手术患者并发症和预后的重要指标。在脊柱骨折术后患者中，低蛋白血症可使血液渗透到组织间液，血液黏稠度增加，血流速度减慢，血管和内皮之间剪切力增加，更易发生凝血，另外低蛋白血症引发高白蛋白原血症，促进血小板聚集[13-14]。在本文中，HDL-C<1.1mmol/L也可导致DVT风险(OR=1.67,95%CI=1.078～2.643),这与Selvaggio等[15]报道的结论基本一致。这可能是HDL-C有助于下调血小板高反应性，抑制凝血级联反应，促进纤维蛋白溶解[16]。D-二聚体是一种特异性纤维蛋白降解物，其水平升高说明患者血液处于高凝状态，体内有血栓形成和溶解过程发生[17]。本研究通过ROC曲线截断值判断，D-二聚体>1.08g/L是脊柱骨折患者术后发生DVT的独立危险因素，D-二聚体水平为1.08μg/L的患者DVT风险增加了2.48倍。

综上所述，年龄≥60岁、ASIA分级A/B、术后卧床时间≥4d、ALB<35g/L、HDL-C<1.1mmol/L和D-二聚体>1.08g/L是脊柱骨折患者术后发生DVT的独立危险因素，通过早期干预其危险因素，可以降低接受脊柱手术的患者，尤其是有DVT倾向的患者的DVT发生率，减轻医疗负担。

文章来源:叶秀彩,张美仁.脊柱骨折患者术后下肢DVT发病情况及危险因素分析[J].医学理论与实践,2024,37(22):3854-3856.