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急性缺血性脑卒中动脉溶栓预后不良的危险因素

2025-05-23 48 上传者：管理员

摘要：目的分析急性缺血性脑卒中(AIS)患者动脉溶栓预后不良的危险因素。方法选取住院接受动脉溶栓治疗的129例患者，依据术后90 d的改良Rankin量表(mRS)评分分为预后良好组(评分≤2分)97例及预后不良组(评分>2分)32例，收集两组资料数据后行单因素及多因素Logistic回归分析，筛选出影响AIS患者动脉溶栓预后不良的独立危险因素。结果单因素分析显示：糖尿病、房颤、大血管闭塞、基线美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分、脑梗死溶栓(TICI)分级≥2b级、手术持续时间，在两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归模型分析显示：糖尿病病史、TICI分级<2b(0、1、2a)、基线NIHSS评分>13分两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。结论糖尿病病史、TICI分级<2b(0、1、2a)、基线NIHSS评分>13分时AIS动脉溶栓预后不良的独立危险因素。通过术前对上述指标进行评估，有助于提升患者预后。

关键词：
AIS
动脉溶栓
急性缺血性脑卒中
脑梗死溶栓(TICI)分级
脑血管病
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急性缺血性脑卒中(AIS)是临床常见的脑血管病,多见于老年人群,是由于脑血流的中断引起对应部位脑组织缺血､缺氧,从而产生神经功能缺损症状〔1〕,临床上多表现为偏瘫､失语､偏身感觉障碍､头痛､头晕等症状,严重者则危及生命,给患者的家庭和社会带来了沉重的负担｡对于AIS患者,最有效的办法就是尽早开通血管,发病3.0~4.5h内阿替普酶静脉溶栓是目前全世界公认的最有效办法〔2〕,随着2015年5大试验(MRCLEAN､ESCAPE､EXTENDIA､SWIFTPRIME､REVASCAT)〔3~7〕结果在英格兰杂志相继发表,血管内治疗也成为另外一个有效手段｡虽然目前最新的血管内治疗技术可以使血管再通率达到80%以上〔8〕,但仍有些患者治疗效果及预后不良,本研究对AIS动脉溶栓条件与预后评价进行分析,综合进行术前评估､优化手术方案,降低手术风险,改善患者预后｡

1、对象与方法

1.1研究对象选择2017年4月至2019年12月北华大学附属医院神经内科收治的符合标准的病例共129例(除去失访患者)为研究对象｡纳入标准:①符合急性AIS的诊断标准,年龄≥18岁;②有AIS导致的神经功能缺损症状;③无数字减影血管造影检查及动脉溶栓禁忌证者;④签署动脉溶栓手术的知情同意书;⑤发病到股动脉穿刺时间6h内｡排除标准:①有颅内出血病史或本次经头部CT证实为颅内出血性疾病者;②存在血小板减少､凝血功能异常等有出血倾向疾病或病史者;③肝功能､肾功能严重损伤者;④对溶栓的药物或造影剂(包括含碘)过敏者;⑤血压高(收缩压>180mmHg,舒张压>100mmHg)且经药物降压处理无效者;⑥近3个月有头颅外伤史或曾患急性心肌梗死或曾遗留有神经功能缺失体征的新发脑梗死者｡

1.2研究方法对脑卒中急诊绿色通道接诊的疑似AIS患者进行问诊及查体,行头部CT平扫排除出血,根据脑卒中中心绿色通道流程进行影像评估并及时进行救治,同时完善相关术前准备及检查｡给予患者行全脑血管造影检查,对患者的侧支代偿情况进行评估,给予动脉溶栓治疗｡观察数分钟复查造影,评估颅内血管开通情况｡术后复查头部CT,进一步配合脑保护剂常规应用,并行抗血小板聚集､扩容､缓解血管痉挛等治疗｡依据术后90d改良Rankin量表(mRS)评分分为预后良好组(评分≤2分)及预后不良组(评分>2分)｡

1.3评价观察指标一般资料:姓名､性别､年龄､吸烟史和饮酒史､脑血管病史､高血压史､糖尿病史､房颤史｡临床检验指标:白细胞､血红蛋白:上转化学发光免疫分析法测定法;血小板:流式细胞仪法;纤维蛋白原:凝固法｡手术及术后相关资料:入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分､大血管闭塞､发病到入院时间､入院到入导管室时间､发病到入导管室时间､手术持续时间､术者职称､是否合并血管狭窄､脑梗死溶栓(TICI)分级､术后90dmRS评分｡NIHSS评分为0~42分,分值越高提示神经功能受损越多;mRS评分作为分组标准,术后90dmRS评分≤2分为预后良好组,术后90dmRS评分>2分则为预后不良组｡根据TICI评估血管开通程度,0~2a级定义为未通,2b~3级定义为成功再通｡

1.4统计学分析采用SPSS26.0软件行t检验､秩和检验､χ2检验､多因素二元Logistic回归分析｡

2、结果

2.1预后良好组与预后不良组一般资料比较糖尿病､房颤､基线NIHSS评分､大血管闭塞､手术持续时间､TICI分级≥2b等因素两组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)｡性别､年龄､高血压､脑血管病史､吸烟､饮酒､白细胞､血小板､血红蛋白､纤维蛋白原､合并血管狭窄､发病到入院时间､入院到入导管室时间､发病到入导管室时间､术者职称等因素两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1预后良好组和预后不良组一般资料比较(x±s)

2.2预后良好组与预后不良组多因素Logistic回归分析以预后是否良好为因变量,以组间差异有统计学意义的糖尿病病史､房颤病史､基线NIHSS评分>13分､大血管闭塞､TICI分级<2b､手术持续时间为自变量,进行多因素Logistic回归分析｡结果显示:糖尿病､TICI分级<2b､基线NIHSS评分>13分是AIS动脉溶栓预后不良的独立危险因素｡见表2｡

表2预后良好组和预后不良组的多因素Logistic回归分析

3、讨论

本研究结果显示,糖尿病史､TICI分级<2b及基线NIHSS评分>13分是AIS动脉溶栓预后不良的独立危险因素｡分析如下:(1)糖尿病史:血糖升高可导致老化的红细胞增加,血液黏稠度增加,血小板黏附在血管壁的能力增强,从而导致动脉硬化,继而发展为AIS〔9〕｡糖尿病不但会增加脑卒中的发病率,且与患者预后相关｡一项系统综述报告称〔10〕,入院时血糖水平及糖尿病病史与溶栓治疗后的不良结果相关,可能与糖尿病患者血液高凝状态､动脉粥样硬化､缺血半暗带组织的减少和溶栓后出血风险增加等有关〔11,12〕｡一项多中心研究收集了348例内动脉闭塞行静脉溶栓治疗的患者,在静脉溶栓之前测定基线血糖,溶栓后根据经颅多普勒超声将其分为持续动脉闭塞､在闭塞和完全再通,结果显示高血糖的持续闭塞率更高,完全再通率更低,预后不良高血糖组较正常血糖组人数多,差异有统计学意义〔13〕｡以上研究结果与本研究结果相符｡(2)NIHSS评分>13分:NIHSS评分是神经功能缺损评分的英文缩写,主要用于评估脑卒中病人的神经功能状态〔14〕｡该量表应用简便,分值范围0~42分,分值越高,提示神经功能受损越多｡NIHSS评分的分值不仅可表示脑卒中患者初始病情的严重程度,还间接反映了梗死灶位置和核心体积〔15〕｡Zhao等〔16〕研究,NIHSS评分是脑卒中患者临床预后的重要预测因子之一｡一项研究纳入了2209例AIS患者,588例患者在3个月时出现不良的功能预后,结果表明基线NIHSS评分与3个月时mRS评分之间存在类似的正相关〔17〕｡在调整潜在混杂因素后,NIH⁃SS总分每增加1分,不良结果的可能性就会增加59%｡本研究表明患者入院时NIHSS评分越高,预后差｡由此可见,NIHSS总分可能是预测AIS患者功能预后的非常重要的工具｡(3)TICI分级<2b:有研究〔18〕将62例接受动脉溶栓治疗的AIS患者依据mRS评分分为好转组及非好转组,经相关数据分析发现好转组血管开通率远高于非好转组,因此得出结论:AIS患者行急诊血管内治疗的预后效果与血管开通情况密切相关,血管开通是AIS预后良好重要保护因素｡本研究血管开通率结果验证了TICI分级<2b是AIS的危险因素,对患者的预后具有重要影响｡

发病后尽早实现闭塞血管再通,挽救缺血半暗带是治疗AIS的关键〔19〕,本研究已通过包括患者术前､术中及术后的20余项因素得出结论,了解了影响AIS动脉溶栓预后的条件,对综合术前评估､优化手术方案､降低手术风险提供了数据支持｡但仍存在不足之处:选择病例均来同一医院,仅能代表单一患者情况;同时,因收集数据时间跨度较大,术者经验及医疗资源､环境改变,不可避免的会对研究结果产生影响｡今后会进行大样本､高质量数据更深一步研究,旨为患者术前评估提供数据参考,提高患者的预后及生活质量｡

综上,AIS严重影响着患者的生活质量,其发病受多种因素影响,进行整体化和个体化的预防和治疗尤为重要｡虽然目前血管内治疗取得了飞速的进展,但仍有一部分AIS患者溶栓效果不明显,预后不理想,能控制导致疾病进展的因素和提高救治效果是当前和未来应努力研究解决的问题｡

参考文献:

1胡亮,黄芳,吴剑.急性脑梗死经导管动脉内溶栓治疗的临床观察〔J〕.现代诊断与治疗,2023;34(21):3220⁃2.

9何秋芬,刘微,李华.葡萄糖在目标范围内时间与2型糖尿病合并急性脑梗死患者病情特征的相关性研究〔J〕.现代医学与健康研究电子杂志,2024;8(24):112⁃4.

基金资助:吉林省教育厅科学技术研究项目(JJKH20210062KJ);吉林省发展和改革委员会项目(2021C018);

文章来源:景宇,李兆丹,王玲玲.急性缺血性脑卒中动脉溶栓预后不良的危险因素[J].中国老年学杂志,2025,45(10):2327-2330.