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透刺吞咽针法治疗脑卒中后咽期吞咽障碍

2021-04-12 381 上传者：管理员

摘要：目的：观察透刺吞咽针法治疗脑卒中后咽期吞咽障碍的治疗效果。方法：将60例脑卒中后咽期吞咽障碍患者随机分为透刺吞咽针法组和常规针刺组，各30例。2组均予内科基础治疗，透刺吞咽针法组采用透刺吞咽针法；常规针刺组采用常规针刺法。2组均于星期一至星期六每天固定时间针刺1次，每次30min，共治疗4周。结果：透刺吞咽针法组总有效率(93.3%，28/30)高于常规针刺组(73.3%，22/30)(P<0.05)。治疗后，2组洼田饮水试验评分均低于治疗前，FOIS评分均高于治疗前(均P<0.01)，且透刺吞咽针法组洼田饮水试验、FOIS评分均优于常规针刺组(P<0.05，P<0.01)。治疗后，2组舌骨最大位移(Hm)均明显改善(P<0.01)，透刺吞咽针法组舌骨最大位移改善程度优于常规针刺组(P<0.01)。结论：透刺吞咽针法治疗脑卒中后咽期吞咽障碍疗效显著。

关键词：
吞咽障碍
脑卒中
脑血管
透刺吞咽针法
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吞咽障碍(dysphagia)是脑卒中后严重并发症之一，其发病率可达30%以上[1]，长期的吞咽障碍会导致误吸、呛咳，产生营养不良、脱水、呼吸道阻塞、吸入性肺炎以及恐惧吞咽心理等并发症[2]，严重影响患者的身心健康。根据临床实践，针刺在吞咽障碍的治疗中疗效确切。研究[3]表明，透刺吞咽针法治疗脑卒中后吞咽障碍效果显著，其作用机制可能与恢复舌骨喉复合体的提拉动力有关。咽期吞咽障碍[4]在临床上常见，咽期吞咽障碍病变部位的确定对于针刺选穴的指导具有至关重要的作用。近年来，吞咽造影(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)在吞咽障碍的诊断治疗应用愈发广泛，对针刺精准位置的选择具有重大意义。本研究基于VFSS检查，探讨透刺吞咽针法对脑卒中后咽期吞咽障碍患者舌骨喉复合体功能恢复的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2017年1月-2019年1月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸四病房诊治的60例脑卒中后咽期吞咽障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法分为透刺吞咽针法组与常规针刺组，各30例。常规针刺组，男19例，女11例；脑出血7例，脑梗死23例，平均年龄(58.80±1.79)岁，平均病程(19.33±1.08)d。透刺吞咽针法组，男16例，女14例；脑出血10例，脑梗死20例，平均年龄(56.10±1.51)岁，平均病程(20.13±0.92)d。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

西医诊断标准参照《神经病学》拟定[5]。中医诊断标准参照《中医内科学》拟定[6]。

1.3纳入与排除标准

纳入标准：1)经头颅CT或MRI检查，证实有延髓运动神经核上部位的梗塞或出血病变导致吞咽功能障碍者；2)符合脑卒中后吞咽功能障碍诊断标准者；3)吞咽造影评估过程中有咽期吞咽困难异常表现，如吞咽反射启动异常、吞咽过程中发生误吸、舌骨上抬位移不足、会厌谷/梨状窦/咽后壁有食物滞留或残留、腭咽反流等者；4)洼田饮水试验筛查(洼田饮水试验II～III级)者；5)MMSE量表[7]评测结果为正常或轻度认知功能障碍能够配合试验研究者；6)符合针灸适应症，患者本人能接受针灸治疗；7)自愿参加本次研究，依从性好，且无严重并发症者；8)年龄45～75岁。排除标准：1)不符合诊断标准及纳入标准者；2)患严重原发性慢性疾病，有脏器、内分泌或造血系统、严重的语言理解障碍和精神病者；3)脑干梗塞、广泛性脑梗死、意识和认知能力受损、无法合作者；4)妊娠或者哺乳期妇女；5)咽喉部局部病变者；6)伴有溃疡及出血倾向者；7)依从性差、不能判断疗效或资料不全影响疗效判断者。

1.4剔除和脱落标准

1)未能按照研究计划治疗，临床疗效和分析不符合研究要求者；2)研究期间发生严重不良反应或事故，重大疾病或并发症，以及未能按照研究计划随访者；3)由于其他原因，在预定的治疗方案完成前退出研究者。

1.5治疗方法

1.5.1基础治疗

药物治疗，采用个体化药物治疗，使患者血压、血糖血脂指标值控制在正常范围内。针灸治疗，取穴、操作、留针时间及疗程参照文献[8]中脑卒中后吞咽障碍的治疗方案确定。

1.5.2透刺吞咽针法组

取穴：双侧提舌骨1穴(位于颈前部，下颌骨下方凹陷，前正中线旁开1寸)[3]。操作方法参照文献[9]中脑卒中后吞咽障碍的治疗方案确定。

1.5.3常规针刺组

取穴及操作均参照《针灸治疗学》[10]记载方法，留针时间及疗程均同透刺吞咽针法组。

1.6疗效评定标准

1.6.1VFSS检查

通过VFSS检查评估吞咽反射启动是否异常、喉骨上抬幅度、会厌及咽后壁是否存在有食物滞留或残留等表现，判断患者是否存在咽期吞咽功能障碍，符合纳入标准的患者病例记录吞咽过程中舌骨最大位移(Hyoidexcursionmaximum，Hm)来作为疗效评定指标。

1.6.2洼田饮水试验

洼田饮水试验共分5个等级：1级最高，无吞咽功能障；5级最低，患者存在严重的吞咽功能障碍，不能经口进食[11]。

1.6.3FOIS评分

通过了解患者进食方式，进食质地是否存在限制来评估患者吞咽功能障碍严重程度及整体营养获得情况。共分为7个等级，其中7级为最优，可以正常进口饮食没有特殊限制，1级为最差，患者完全不能进行进口摄食，必须依赖补液等手段来获得人体必须的养分[12]。

1.6.4疗效评定标准

显效：吞咽障碍症状明显改善或消失，评分结果提高2级及以上；有效：吞咽障碍有所改善，洼田饮水试验提高1级，营养状况良好；无效：吞咽障碍改善不明显或无改善，洼田饮水试验无变化[13]。

1.7统计学方法

采用SPSS20.0分析数据，计数资料进行χ2检验，通过秩和检验分析单项有序数据，计量资料采用均数±标准差()表示，符合正态分布，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，若不符合正态分布，使用非参数检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.12组治疗前后舌骨最大位移比较

见表1。

表12组治疗前后舌骨最大位移比较

2.22组治疗前后洼田饮水试验评分比较

见表2。

表22组治疗前后洼田饮水试验评分比较

2.32组治疗前后FOIS评分比较

见表3。

表32组治疗前后FOIS评分比较

2.42组临床疗效结果比较

见表4。

表42组临床疗效结果比较(n=30)

3、讨论

我国脑卒中后吞咽障碍发病率较高，咽期吞咽障碍主要表现为序贯性降低导致的咽喉部肌肉力量下降、肌肉协调能力差、环咽肌顺应性降低和打开不全，从而出现较严重的误吸、呛咳等临床表现，主要机制为舌骨喉复合体提升不足。

脑卒中后咽期吞咽困难的患者舌骨向上位移和向前位移幅度都有所减少。舌骨向上位移减少导致舌骨喉复合体向上提拉不足，造成喉前庭关闭不良。如果喉部闭合不良则进食呛咳﹑误吸或发音困难。有研究表明，舌骨上肌群的收缩对咽期整个舌骨向前及向上移动十分关键，下颌舌骨肌等肌肉的收缩使舌骨向上移动，舌下神经支配的颏舌骨肌收缩促进舌骨向前移动[14]，带动喉部向上发生位移，使会厌反转，关闭喉前庭，能够在咽期阶段保护气道、防止误吸[15]。

洼田饮水试验由洼田俊夫于1982年提出，是目前应用广泛的吞咽障碍筛查量表之一，用于反应患者的液体吞咽功能以及患者在饮水时是否存在呛咳症状。FOIS量表由CRARY等人于2005年提出，用于评估患者是否依赖鼻饲进食或经口进食食物性状选择情况，通过观测患者摄食情况来评价吞咽功能的改善程度。两种量表的使用，既可用于确定临床入组患者吞咽障碍的级别，又可用于评价患者受损吞咽功能的恢复情况。

VFSS检查又称电视X线吞咽功能检查，可用于进行录像，记录所看到的口、咽、喉的吞咽运动形成，观察舌骨位移幅度，可以识别异常的吞咽成分(肌群)，常用于分析吞咽启动、喉上抬，误吸等，以获知患者吞咽功能情况，是目前咽期吞咽障碍评估的金标准[16]，用来监测患者的病情变化趋势，协助临床医生有针对性的治疗舌骨上抬无力导致舌骨喉复合体提拉不足，造成喉前庭关闭不良引发误吸及呛咳的症状，加速疾病的治愈进程。

现代针刺研究[9]表明，提舌骨1穴下为下颌舌骨肌、颏舌肌，局部分布有舌下神经，舌神经等重要解剖结构。一方面，通过针刺提舌骨1穴刺激下颌舌骨肌、颏舌肌可以逆行刺激相关神经系统，促进相关神经系统功能的恢复和重建，加强肌群力量，改善咽喉部肌肉异常运动模式，促进舌运动，主要治疗舌骨喉复合体提升不足引起的吞咽障碍；另一方面，通过针刺颈部腧穴刺激口咽部、舌骨上肌群上传到皮质脑干束，加速侧支循环建立，挽救处于缺血缺氧的脑细胞，使脑细胞活性增强，建立完整的反射弧效应，恢复大脑皮质的功能，从而促进吞咽机能的恢复。手少阴心经循行经过咽喉，“经脉所过，主治所及”[17]，又因“心主血脉藏神”，针刺此穴可恢复心神之司，以充元神，为治疗吞咽障碍的要穴，能够治疗脑卒中后出现元神失用及官窍不利的症状，并且提舌骨1穴位于咽部，局部取穴，针刺此穴可疏调咽部气机、疏通咽喉部血络，使气血滋养咽喉，血行则筋脉得以濡养，有利于吞咽诸肌的神经肌肉解剖功能恢复。

“刺之要，气至而有效”[18]。临证之时，针刺得效之要在于得气。临床研究表明，针刺手法的运用可以促进得气。本研究在准确选择穴位的基础上，注重手法的量化，采用透刺法治疗脑卒中后咽期吞咽障碍。透刺法又称透穴或透刺[19]，是一种重要的针刺操作手法。透刺吞咽针法可归属于斜刺平透法[20]，采用一穴透多经的方法，相比普通针刺而言，具有刺激强度更大、刺激范围更广、得气感更强的特点，针刺提舌骨1穴，能够激发颈项部经气，达到“通关过节”目的，关节通利则咽喉肌肉力量恢复，则饮水不呛。同时，透刺吞咽针法可以减少进针次数，在提高疗效的同时减少因针刺带来的痛感。

本研究通过VFSS造影检查对脑卒中后咽期吞咽障碍患者的病变部位进行确定，对选穴进行定位，观察患者摄入不同种类、浓度的食物在造影检查下的变化，结合洼田饮水试验、FOIS量表对患者的吞咽功能进行评价，使评价指标的客观性及选穴的精准性得到了保证。研究结果显示，对于脑卒中后咽期吞咽障碍患者，采用透刺吞咽针法干预治疗，干预后的临床疗效优于常规针刺组；舌骨最大位移、洼田饮水试验评分、FIOS评分改善程度均明显优于常规针刺组，提示透刺吞咽针法治疗脑卒中后咽期吞咽障碍效果显著。本研究将VFSS检测作为确定咽期吞咽障碍病变部位的影像学支持，精准选穴，使针刺产生的针感直达病所，促进了吞咽靶器官功能的恢复，达到了良好的治疗效果。

参考文献：

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