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颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后复发的危险因素

2025-03-21 93 上传者：管理员

摘要：目的：探求颅内动脉瘤（intracranial aneurysms,IAs）行支架辅助栓塞（Stent-assisted coiling,SAC）术后复发的危险因素。方法：纳入2014年1月至2023年12月期间在我院接受SAC治疗并完成数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）随访的446例患者，共486个动脉瘤。根据影像随访结果，486个动脉瘤被分为复发组（n=38）和稳定组（n=448）。将人口学、临床、手术特征和形态学数据进行单因素Logistic回归分析，然后使用逐步向前方法将单因素有意义的变量纳入多因素Logistic回归得到独立危险因素。并使用受试者工作特征曲线评估独立危险因素的曲线下面积（area under the curve,AUC）。结果：瘤颈（P<0.001,OR=1.287）、尺寸比（P<0.001,OR=1.877）、Raymond分级Ⅱ级或Ⅲ级（P=0.034,OR=2.304）和破裂动脉瘤（P=0.010,OR=3.058）是IAs行SAC治疗术后复发的独立危险因素。瘤颈、尺寸比、Raymond分级Ⅱ级或Ⅲ级和破裂动脉瘤的AUC值分别为0.807、0.797、0.636和0.567。结论：瘤颈、尺寸比、Raymond分级Ⅱ级或Ⅲ级和破裂动脉瘤是IAs行SAC治疗后复发的独立危险因素。

关键词：
IAS
支架辅助栓塞
瘤颈
破裂动脉瘤
颅内动脉瘤
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颅内动脉瘤(intracranialaneurysms,IAs)是一种严重威胁健康的脑血管疾病,破裂可引发蛛网膜下腔出血,致残率和病死率极高[1]｡血管内治疗是当前治疗IAs的主要方式之一｡其中,支架辅助栓塞(stent-assistedcoiling,SAC)作为一种重要的脑血管介入技术,在复杂动脉瘤(如宽颈､梭形和夹层动脉瘤)治疗中具有独特优势｡SAC通过在载瘤动脉内植入支架以辅助弹簧圈栓塞,实现对动脉瘤的致密填塞,并有效增强动脉壁的稳定性[2]｡与单纯弹簧圈栓塞技术相比,SAC具有显著优势,包括减少弹簧圈移位与脱落､重建载瘤动脉､提高动脉瘤完全闭塞率及降低复发率[3]｡

尽管SAC技术在治疗复杂动脉瘤中展现了良好的疗效,其术后复发率依然不容忽视｡据ISAT研究报道,超过50%的患者在术后一年或更长随访期内未能实现完全闭塞,其中近70%的患者因复发需再次手术[4]｡复发的动脉瘤不仅增加了再次手术的风险,还伴有更高的破裂可能性,且随随访时间延长,破裂风险进一步升高[5]｡由于复发动脉瘤的破裂风险较高且治疗难度更大,其已成为术后管理的重大挑战｡因此,关注动脉瘤复发的危险因素具有临床意义｡本研究旨在分析本中心行SAC治疗的IAs患者的人口学､临床特征和动脉瘤形态学数据,以探求复发的独立危险因素,辅助临床医师识别复发高风险患者｡

1、资料与方法

1.1一般资料

纳入2014年1月至2023年12月期间在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受SAC治疗并完成数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)随访的446例患者,共486个动脉瘤｡纳入标准:影像学确诊为IAs;行SAC治疗;术后至少完成一次DSA随访;影像资料完整,可用于形态学分析｡排除标准:未完成术后随访;合并夹层､梭形动脉瘤;仅接受单纯弹簧圈栓塞;密网支架治疗;合并脑动静脉畸形､硬脑膜动静脉瘘或其他可能干扰研究结果的颅内血管疾病;既往接受过治疗｡最终,基于DSA随访结果,进一步将队列分为复发组(n=38)和稳定组(n=448)｡复发定义:术后随访影像中动脉瘤腔内或瘤颈血流重新显影｡

本研究通过在院登记的医疗记录中收集纳入患者的人口学､临床等特征,包括年龄､性别､吸烟史､饮酒史､高血压､糖尿病､高脂血症､冠心病､动脉瘤的破裂状态､位置(前循环或后循环动脉瘤)､支架类型(编织支架或激光雕刻支架)､Raymond分级(Ⅰ级或Ⅱ~Ⅲ级)及随访时间｡所有接受SAC治疗的未破裂动脉瘤患者均接受常规双联抗血小板治疗,破裂动脉瘤术前顿服双抗治疗｡

1.2方法

每位患者的DSA图像均使用Innova工作站(GE医疗)进行3D重建｡由两位神经介入医生根据统一的标准化流程和测量规范,分别对动脉瘤的形态学参数进行独立测量,并将两次测量的平均值作为动脉瘤的最终参数｡测量内容包括以下参数:①不规则形状:包括含有子瘤或分叶状动脉瘤;②动脉瘤高度:动脉瘤瘤颈中心点到瘤顶的最大直线距离,用于反映动脉瘤的纵向尺寸;③动脉瘤宽度:与动脉瘤高度垂直的最大距离;④动脉瘤颈宽度:瘤颈曲面的投射平面上的最大距离;⑤动脉瘤最大径:动脉瘤表面任意两点之间的最大距离,用于直接反映动脉瘤的整体尺寸;⑥载瘤动脉直径:动脉瘤颈近､远端载瘤动脉直径的平均值;⑦尺寸比:高度与载瘤动脉直径的比值;⑧纵横比:高度与瘤颈宽度的比值｡

1.3统计学处理

使用SPSS27.0软件(IBMInc,Chicago,IL)进行统计分析｡连续变量使用中位数(四分位间距)来表示,分类变量以频率(%)来表示｡将临床特征和形态学特征使用Logstic回归行单因素分析｡随后使用逐步向前方法,将单因素分析中具有显著性差异(P<0.05)的参数纳入多因素回归分析中以确定独立危险因素｡使用受试者工作特征(ReceiverOperatingCharacteristic,ROC)曲线和曲线下面积检验独立危险因素的预测敏感性和特异性｡

2、结果

2.1单因素分析结果

共纳入448例患者,共486个动脉瘤｡根据随访结局,患者被进一步分为复发组(n=38)和稳定组(n=448),总体复发率为7.82%｡在临床特征中,与稳定组相比,复发组表现出更高的破裂动脉瘤发生率(28.95%vs.15.63%,P=0.038)､后循环动脉瘤比例(28.95%vs.12.72%,P=0.008)以及Raymond分级Ⅱ或Ⅲ级比例(50.00%vs.22.77%,P<0.001)｡然而,在人群学特征(如性别､年龄)和既往史(如高血压､糖尿病､冠心病､脂肪､吸烟和饮酒)方面,复发组和稳定组并没有显著的区别(P>0.05)｡此外,在支架类型方面(编织支架与激光雕刻支架),两组间同样未见显著性差异(P=0.800)｡此外,复发组与稳定组的随访时间差异无统计学意义(12.00个月vs.11.00个月,P=0.238),见表1｡

表1临床和形态学特征单因素及多因素Logistic回归分析结果

在形态学指标方面,复发组的动脉瘤在多个特征上显著高于稳定组｡复发组动脉瘤的不规则形状比例更高(47.37%vs.27.23%,P=0.010),并且其尺寸相关指标均表现出明显差异,包括高度(8.36mmvs.4.30mm,P<0.001)､宽度(6.72mmvs.4.52mm,P<0.001)和最大径(10.29mmvs.5.65mm,P<0.001);此外,复发组的瘤颈(6.74mmvs.4.15mm,P<0.001)､尺寸比(2.40vs.1.30,P<0.001)和纵横比(1.14vs.0.92,P=0.001)也显著高于稳定组,见表1｡这些结果表明,复发组动脉瘤的形态学特征更为复杂,尤其是在尺寸､比例和形状方面,这可能是导致术后复发的重要风险因素｡

2.2独立危险因素及预测能力评估

多因素Logistic回归结果显示:瘤颈(P<0.001,OR=1.287)､尺寸比(P<0.001,OR=1.877)､Raymond分级Ⅱ或Ⅲ级(P=0.034,OR=2.304)和破裂动脉瘤(P=0.010,OR=3.058)是SAC治疗术后复发的独立危险因素,见表1｡ROC曲线结果显示:瘤颈､尺寸比､Raymond分级Ⅱ级或Ⅲ级和破裂动脉瘤的曲线下面积值分别是0.807､0.797､0.636和0.567,见图1｡

图1ROC曲线

3、讨论

对于某些复杂类型的动脉瘤,如宽颈动脉瘤､夹层动脉瘤､梭形动脉瘤,以及与载瘤动脉或其分支存在特殊毗邻关系的动脉瘤,单纯栓塞治疗通常难以取得理想效果｡SAC被认为是一种有效的治疗方法,能够显著提高动脉瘤的闭塞率并减少复发风险[6]｡通过放置支架,SAC技术可以优化弹簧圈的位置,防止其脱落,同时削弱血流对动脉瘤的直接冲击,从而实现载瘤动脉的结构重塑,并促进动脉瘤内血栓的形成[7]｡此外,支架与应用可以修复管壁,促进瘤颈及载瘤动脉内皮细胞的生长,从而实现解剖学修复[2]｡在大型或复杂动脉瘤的治疗中,SAC技术显示出明显的优势[8-10]｡尽管SAC技术日益成熟,术后复发问题依然严峻[4]｡在未破裂动脉瘤中,复发更常见于体积较大､瘤颈较宽或既往有复发史的动脉瘤｡血管造影随访显示,约5%~15%的未破裂动脉瘤患者需要再次治疗[11]｡部分研究指出,即使在10年的随访期后,大动脉瘤或复发动脉瘤的治疗效果仍然不尽如人意[12]｡本研究发现,SAC术后复发的独立危险因素包括瘤颈､尺寸比､Raymond分级(Ⅱ级或Ⅲ级)以及破裂动脉瘤｡

多项研究通过对比分析发现,吸烟､动脉瘤位置､破裂动脉瘤､动脉瘤大小和瘤颈是影响复发的重要因素[13,14]｡其中,瘤颈宽度是影响SAC术后效果的重要因素[15]｡本研究发现,瘤颈每增加1mm,复发风险增加28.7%｡宽颈动脉瘤的解剖结构复杂,瘤颈与正常血管壁的过渡区域模糊,往往涉及分支或供血血管,增加了栓塞治疗的技术难度｡在宽颈动脉瘤的治疗中,支架部署的关键在于完全覆盖瘤颈并贴壁良好｡然而,支架的选择以及载瘤动脉的复杂角度,可能导致支架的定位和释放更加困难,从而出现支架贴壁不良或覆盖分支血管的风险｡此外,在栓塞过程中,较宽的瘤颈可能导致栓塞微导管更容易从瘤体内滑脱,导丝偏离预定路径的风险增加,从而延长操作时间并提高栓塞不完全的概率｡尺寸比是动脉瘤形态学研究中的一个关键指标,尺寸比越大,血流对瘤颈区域的冲击力越大,可能影响瘤颈部位的内皮修复｡在本研究中,尺寸比每增加1,复发风险增加87.7%｡Tian等[16]在一项前瞻性研究中指出,血管内治疗后瘤颈区域的血流速度减慢与影像学预后密切相关,这进一步提示了瘤颈在血管内治疗影像学预后中的重要性｡本研究结果显示RaymondⅡ或Ⅲ级的动脉瘤,复发风险是RaymondⅠ级的2.304倍｡RROCⅡ级(残余瘤颈)在临床实践中并不少见,报告发生率为20%~60%[17]｡在本研究中,存在24.90%的患者术后即刻栓塞效果为Ⅱ级或Ⅲ级｡在弹簧圈栓塞后,破裂动脉瘤由于弹簧圈分布紊乱,更容易发生复发｡手术过程中,为避免因弹簧圈穿破导致的术中出血,术者可能会减少弹簧圈的使用｡例如,对于后交通动脉瘤,术者可能通过在瘤颈区域稀疏放置弹簧圈来保护后交通动脉｡此外,破裂动脉瘤可能因出血导致瘤腔显影小于其真实值,尽管介入栓塞即刻达到理想的栓塞程度,随着时间和腔内血栓的溶解,弹簧圈被压缩,导致瘤体重新显影｡在本研究中,破裂动脉瘤的复发风险是未破裂动脉瘤的3.058倍,提示破裂动脉瘤术后随访尤为重要,可能需要更早期的复查和干预｡

本研究仍然存在局限性｡首先,虽然本研究纳入400多例患者的数据进行分析,但是回顾性､单中心研究的设计可能造成选择偏倚且不具有普适性｡此外,部分破裂动脉瘤行SAC治疗术前顿服双抗治疗可能存在血小板抑制未完全,导致严重缺血并发症的发生而导致失访｡此外,本研究时间跨度长达10年,期间介入技术和支架材料的进步可能会对结果造成偏倚｡最后,血流动力学是IAs发生发展的重要因素,然而,使用计算机流体力学方法模拟术后血流状态耗时且未在临床上广泛应用,本研究没有纳入血流动力学的相关指标｡

综上所述,瘤颈､尺寸比､Raymond分级Ⅱ或Ⅲ级和破裂动脉瘤是SAC治疗后复发的独立危险因素｡临床医生需强调合并这些危险因素患者的定期随访｡

参考文献:

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基金资助:云南省科技厅重点研发计划(云南省“心脑同治”临床关键新技术研发,No.202203AC100007); 国家自然科学基金(基于NF-κB探讨RAGE在蛛网膜下腔出血后早期脑损伤中的双向作用机制,No.81601008);

文章来源:陈如东,厉华,杨洪宽,等.颅内动脉瘤支架辅助栓塞术后复发的危险因素[J].神经损伤与功能重建,2025,20(03):130-133+138.