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脑血管重建术对烟雾病的疗效及预后分析比较

2020-09-25 267 上传者：管理员

摘要：目的：研究比较脑血管重建术及保守治疗对烟雾病的治疗效果及两种治疗方法对预后的影响。方法：回顾性纳入分析华中科技大学协和医院神经外科确诊为MMD的患者67例，在对这些病例行急诊对症治疗及病情稳定后根据家属及患者决定行不同的重建手术治疗38例及保守治疗29例。对患者进行格拉斯预后评分（GOS）。结果：（1）早期临床症状改善情况的评估：直接血管重建术组与联合血管重建术组P>0.05，差异无统计学意义，直接血管重建术组与保守治疗组P<0.05，有统计学意义，联合血管重建术组与保守治疗组P<0.05，有统计学意义；（2）脑血流灌注评分：直接血管重建术组与联合血管重建术组P>0.05，差异无统计学意义，直接血管重建术组与保守治疗组P<0.05，差异有统计学意义，联合血管重建术组与保守治疗组P<0.05，差异有统计学意义；（3）格拉斯预后评分：直接血管重建术组与联合血管重建术组P>0.05，差异无统计学意义，直接血管重建术组与保守治疗组P<0.05，差异有统计学意义，联合血管重建术组与保守治疗组P<0.05，差异有统计学意义。结论：相比于保守治疗血管重建术在早期改善临床症状及对患者长期预后有明显优势，直接血管重建术对患者症状的改善与联合血管重建术无区别。

关键词：
保守治疗
治疗效果
烟雾病
脑血管
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烟雾病是一种特发性疾病，具有渐进性，这种疾病往往会出现脑血流受阻，而其脑血流受阻往往都是由于血管收缩或血栓形成引起的，受阻的脑血管周围往往会新生一些短小的，易出血的侧支循环，这些侧支在脑血管照影中往往会出现“烟雾”状外观，因脑血管造影的影像明显特点而被形象地称之为烟雾病[1,2]。虽然最近的遗传研究确定了可能的易感基因，但发病机制尚未得到充分的定义。随访4-6年出血性烟雾病的再出血率为14.3%～18%，每年出血的危险几率估计为7%，致残率、病死率较高，烟雾病的治疗方式多种多样，主要有外科手术和保守治疗[3,4]。本文收集整理出协和医院2004年1月—2016年12月间收治出血型烟雾病患者67例，现将患者资料及治疗方法及预后分析总结如下：

1、资料与方法

1.1一般资料

患者纳入标准：（1）具有相关临床症状及血流动力学异常；（2）治疗前数字减影及相关影像学检查明确诊断为烟雾病[5]。共纳入67例，其中男性30例，女性37例；5～15岁年龄段15例，男6例，女9例；16～65年龄段52例，男24例，女28例。临床表现为突发头痛40例，肢体一侧瘫痪5例，意识障碍6例，伴有反复癫痫发作11例、视力下降4例、言语不清8例、肢体感觉障碍10例、失语4例及精神异常5例。再出血患者11例。所有患者均经头颅CT及MRI检查确诊为MMD，其中脑内出血破入脑室内19例，脑内出血14例，脑室出血12例，4例合并动脉瘤，蛛网膜下腔出血5例，3例无合并症。所有患者均行全脑血管造影检查，其中双侧颈内动脉远端闭塞30例，双侧颈内动脉狭窄15例，大脑中动脉或前动脉近端闭塞或狭窄10例，一侧闭塞一侧狭窄10例，双侧颈内动脉远端及双侧椎—基底动脉交界处均狭窄3例。均见到基底节区烟雾状血管，代偿血管主要是后循环系统（Willis环后部）分支及颈外动脉分支。直接血管重建15例，男7例，女8例，平均年龄（40.21±5.23）岁；联合血管重建23例，男10例，女13例，平均年龄（40.02±5.10）岁；保守治疗29例，男13例，女16例，平均年龄（40.35±5.11）岁。三组一般资料差异无统计学意义。

1.2方法：

1.2.1治疗方法

纳入的67例中急诊行脑内血肿20例、脑室外引流15例，囊性动脉栓塞术5例，18例对症止血降颅内压治疗。待病情稳定后根据患者及家属的决定不同行重建手术治疗MMD63例：直接血管重建15例，行颞浅动脉—大脑中动脉吻合术；联合血管重建23例，行颞浅动脉—大脑中动脉吻合及脑硬膜动脉血管融通术；保守治疗29例。（1）直接血管重建术：在皮质表面寻找并游离合适的受体血管(直径0.7～1.0mm)，根据其位置分离出适当长度的STA额支或顶支，与供体血管行端侧吻合。（2）联合血流重建手术（直接血管重建+间接血管重建），将脑沟处蛛网膜剪开数处，并将脑膜中动脉主干及分支处条状硬脑膜瓣反转，并在骨窗缘处缝合固定，然后再将颞肌边缘与硬脑膜反折处缝合并固定于骨孔，骨瓣固定，缝合头皮。术后密切观察患者神志、血压变化，保持血压稳定。（3）保守治疗，采用营养神经、扩张血管、改善微循环等非血管重建术[6,7]。

1.2.2治疗后评估

所有患者门诊定期复查及电话随访。（1）出院3月内通过CTA、DSA检查，评价根据患者有无语言表达、运动和感觉功能障碍，癫痫发作，脑出血等临床症状及患处血流通畅情况对患者疗效进行评分，患者患处血流及临床症状加重者1分，患处血流及临床症状无改善2分，患处血流及临床症状明显改善者3分[8]。（2)1年后复查头部MRI血流灌注，对患者脑血流灌注结果进行评分：脑血流灌注较治疗前减少1分，脑血流灌注较治疗前无改变2分，脑血流灌注较治疗前有改善3分，脑血流灌注较治疗前改善明显4分[9]。（3）进行长期随访，评价神经功能状态，并进行格拉斯预后评分：死亡者1分；仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）植物生产者2分；清醒、残疾，日常生活需要照料重度残疾者3分；残疾但可以独立生活能在保护下工作轻度残疾者4分；恢复正常生活，尽管有轻度缺陷者恢复良好者5分[10]。

1.3统计学方法

采用STATA8.0软件分析处理数据。计数资料用（%）表示，对有序分类变量的行×列表用Kruskal-wallisH检验法进行分析，并用多个独立样本的两两比较的Nemenyi检验法进行两两比较，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1早期疗效综合评分

表1中，联合血管重建术组与保守治疗组P<0.05，差异有统计学意义。

2.2脑血流灌注评分

表1治疗后第二周疗效综合评价[例（%）]

表2中，联合血管重建术组与保守治疗组P<0.05，差异有统计学意义。

2.3格拉斯预后评分

直接血管重建术组与保守治疗组P<0.05，差异有统计学意义；联合血管重建术组与保守治疗组P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

3、讨论

烟雾病是最早由日本学者发现并命名的，包括双侧颅内颈内动脉在其末端的进行性狭窄和在脑的基部形成迂回和扩大的烟雾样血管[11]。

目前在实际工作中多推荐早期治疗，以预防中风，其主要的治疗方法主要包括外科手术治疗和保守治疗[12]。由于烟雾病倾向于仅影响颈内动脉和相邻前脑和中脑动脉的附近部分，外科医生可以引导其他动脉，例如外颈动脉或浅表颞动脉来替代其循环。目前，烟雾病的外科治疗包括直接和间接旁路，浅表颞动脉-中脑大动脉旁路是主要的直接旁路手术，直接旁路可同样有效预防成人和缺血性儿童的缺血性卒中[13]。

用于预防未来出血的血管重建手术的益处仍然是有争议的。烟雾病并发症的主要原因是由旁路手术引起的血流动力学波动，以及其他类型的手术和麻醉并发症，主要包括高灌注综合征，术后脑出血，术后脑梗死，血管旁路闭塞，旁路吻合动脉瘤，头皮坏死等[14]。同时，临床上还存在着不少的保守治疗的病例，很多患者选择了内科保守治疗。

在做此研究前我们认为联合血管重建术利用直接血管重建术和间接血管重建术的优势，既可以短时间内改善脑部血供，也可最大限度利用颈外动脉的血供，在脑血流量不足的区域实施间接手术可以获得显著的血管再生，在直接血管重建产生的血管再生良好区进行间接手术可以作为直接手术的保全措施，减少异常血管网作为侧支循环的负荷，从而防止再出血[15]。

表2治疗后1年脑血流灌注评分[例（%）]

表3格拉斯预后评分（GOS）[例（%）]

参考文献：

[1]陈军,李爱民,陈震,等.血管重建手术与保守治疗出血型烟雾病的疗效分析[J].中国微创外科杂志,2015,52(12):1084-1087.

[2]泮双军,张玉,侯勇,等.不同血管重建手术治疗成人烟雾病的疗效分析[J].中华医学杂志,2019,99(13):998-1002.

[3]张苗怡,唐杰,刘娜,等.血管重建术对不同类型烟雾病患者卒中复发及功能预后的影响[J].复旦学报(医学版),2018,45(4):40-46.

[4]梁竹巍,高婉丽,曹勇,等.妊娠期出血性脑血管病的临床特征和治疗对策[J].中华神经外科杂志,2015,31(1):11-14.

[5]赵黎明,梁浩,贾佳,等.脑血运重建联合开颅手术一期治疗烟雾病合并破裂动脉瘤的疗效[J].中华神经外科杂志,2019,35(7):669-672.

[6]王斌,周茜,姚振威,等.CT灌注与MR灌注加权成像对烟雾病血管重建术疗效的评价[J].中国医学计算机成像杂志,2015,21(1):64-68.

[7]唐斌,周小平,王志刚,等.微创联合血管重建术治疗成人缺血型烟雾病[J].中国现代医学杂志,2017,27(2):66-70.

[8]王兆平,刘洁一,庄雷,等.成人烟雾病的临床特点及预后与非遗传因素的相关性研究[J].中国现代医学杂志,2015,25(33):1-7.

[9]韩宏彦,陈国强,冯增伟,等.新型直接联合间接血管重建术治疗烟雾病的疗效观察[J].中华神经外科杂志,2017,33(1):30-35.