首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 皮肤性病科论文 > 皮肤病论文 > 无义突变引起的营养不良性大疱性表皮松解症应用庆大霉素软膏治疗的有效性及安全性

无义突变引起的营养不良性大疱性表皮松解症应用庆大霉素软膏治疗的有效性及安全性

2020-05-30 738 上传者：管理员

摘要：目的：观察评价庆大霉素软膏外用治疗无义突变所致常染色体隐性营养不良性大疱性表皮松解症(RDEB)的有效性及安全性。方法：2018年3月-2019年2月,笔者采用随机、双盲、安慰剂对照的研究方法,安慰剂选用与庆大霉素软膏相同的赋形剂成分,招募基因检测确诊为无义突变导致的RDEB患者,通过安全性评估后,每例患者每日涂抹1次庆大霉素乳膏于患处(共30d),分别进行疗效和安全性观察。治疗期间使用皮肤生活质量问卷(DLPI)和伯明翰大疱性表皮松解症严重程度评分(BEBS)对患者进行评估。结果：共纳入4名患者,经基因检测均携带有杂合无义突变,年龄2～26岁。DLPI评分治疗前为(24.50±1.73)分,治疗后为(17.75±1.25)分。BEBS治疗前为(28.75±9.98)分,治疗后为(22.00±6.36)分。临床可见用药侧效果明显优于安慰剂侧,治疗期间与治疗后均无相关不良反应发生。免疫荧光显示患者Ⅶ型胶原纤维有部分表达。结论：使用庆大霉素软膏治疗由无义突变引起的RDEB,可以提高患者皮损的愈合速度,减少起疱频率,显著改善患者生活质量,减轻日常护理的压力。

关键词：
庆大霉素
无义突变
皮肤病
营养不良性大疱性表皮松解症
通读治疗
加入收藏

遗传性大疱性表皮松解症是一种罕见的遗传性皮肤疾病,其特点是皮肤脆性增加和机械性大疱、水疱形成。EB分为单纯型EB(EBS)、交界型EB(JEB)、营养不良型EB(DEB)以及Kindler综合征。其中DEB又可进一步分为常染色体显性遗传性营养不良型大疱性表皮松解症和常染色体隐性遗传性营养不良型大疱性表皮松解症,致病基因为COL7A1[1]。RDEB患者的皮损出生后即可发生,常表现为出生时部分皮肤缺损或出生后出现水疱、大疱和血疱,尼氏征阳性。皮损分布形式多样,可累及黏膜,亦可累及头皮造成瘢痕而引起脱发。皮损可终身存在,愈合速度慢且在同一部位会反复起疱。伴有糜烂、溃疡、继发感染,并指并趾畸形及口腔畸形(张口困难)常见。后期出现营养不良、贫血及皮肤侵袭性鳞状细胞癌风险增加。

1、材料与方法

1.1研究对象

本研究招募基因检测确诊由无义突变引起的RDEB患者共4例,按随机数字表法分为两组,对应两种不同浓度。本研究通过上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会审批(XHEC-C-2017-109-2),并在中国临床实验中心注册(注册号ChiCTR1800014771),所有患者均经过知情同意并签署知情同意书。

1.2入组标准

①在本院就诊的RDEB患者,经临床表现、组织病理、基因检测确诊;②年龄和性别不限;③生命体征稳定;④受试者或监护人已签署知情同意书。

1.3排除标准

①对拟使用药物中的任何成分有过敏史的患者;②对青霉素、氨基糖苷类过敏的患者;③有支气管哮喘病史的患者;④有急性感染体征的患者;⑤有HIV、HBV、HCV等慢性感染的患者;⑥有第8对脑神经损害,重症肌无力或帕金森病史;⑦哺乳期妇女,孕妇或在治疗期间有潜在怀孕可能,且拒绝避孕的患者;⑧心电图、胸片、超声、肝、肾功能异常,且存在临床意义;⑨基因筛查发现耳聋基因或存在听力受损;⑩根据研究者判断,受试者不可信或依从性差者。

1.4退出标准

①研究过程中出现与治疗相关的不良反应或有临床意义的异常实验室指标或检查结果;②受试者依从性差,违背研究方案;③受试者主动要求撤回知情同意书;④研究者认为受试者继续接受试验所面临的风险大于可能的获益。

1.5研究方法

通过安全性评估后,由监督员进行随机化分组,分发药物,受试者每日涂抹一次庆大霉素乳膏(新华医院药剂科制备,庆大霉素原料药由福抗药业股份有限公司提供,国药准字H35020441)于患处,躯体1%面积使用1指尖单位(fingertipunit,FTU)的药膏。自身双侧对照,一侧用药,一侧安慰剂,共30d,之后随访员每隔10d进行随访,记录受试者皮损改善情况。确保受试者用药过程中无其他合并用药,30d后评估员对受试者进行评估,观察疗效和安全性,是否需要继续用药。评估后如需继续用药的受试者,则延长至90d。期间每隔15d随访一次。每次留取照片,记录体格检查和相关评分数据。末次随访对患者再次进行安全性评估,包括体格检查、耳聋基因筛查、听力检查、血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超、心电图、胸片检查。观察用药后各指标是否存在病理性改变。随访员对受试者进行相应量表评估,留取图像记录,最后由监督员揭盲。最后1例受试者退出研究时研究结束,为2019年3月15日。研究流程图,见图1。

图1临床试验流程图

1.6庆大霉素软膏治疗RDEB的有效性

分别于治疗前后使用皮肤生活质量问卷(DLPI)、伯明翰大疱性表皮松解症严重程度评分(BEBS)对受试者皮损严重程度、生活质量进行评估。前后对比患者皮肤组织石蜡切片的免疫荧光Ⅶ型胶原纤维的表达量。

1.7庆大霉素软膏治疗RDEB的安全性

分别于治疗前后对患者进行安全性评估,包括体格检查、耳聋基因筛查、听力检查、血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超、心电图、胸片检查。分析本研究中受试者退出研究的比例及原因。

2、结果

2.1一般情况

共纳入受试者4例,其中女3例,男1例,均携带杂合无义突变,其中0.1%浓度组1例,0.3%浓度组3例。4例患者基本情况见表1。

表1受试者信息

2.2受试者用药情况及药物对受试者影响的结果

揭盲后,各组受试者庆大霉素侧均优于安慰剂侧。两组患者庆大霉素侧均表现为皮损愈合加快,起疱频率下降,皮肤脆性降低,见图2。

图2P3患者治疗前后对比图

2.3两组受试者治疗DLPI问卷、BEBS评分变化

治疗前DLPI评分为(24.50±1.73)分,治疗后为(17.75±1.25)分;治疗前BEBS评分为(28.75±9.98)分,治疗后为(22.00±6.36)分,治疗后各项评分均降低,见表2。

表2DLPI问卷、BEBS评分

2.4两组受试者治疗前后Ⅶ型胶原表达变化

P1患者治疗前无Ⅶ型胶原表达,治疗后Ⅶ型胶原表达不显著。P2患者治疗前无Ⅶ型胶原表达,治疗后有少许Ⅶ型胶原表达。P3患者治疗前无Ⅶ型胶原表达,治疗后有中等量Ⅶ型胶原表达(图3)。P4患者治疗前无Ⅶ型胶原表达,治疗后活检未取得。

2.5两组受试者治疗前后实验室检查的变化及不良反应情况

整个治疗过程中,所有受试者均未出现明显不良反应。治疗前后肝肾功能、听力检查及其他检查均未出现明显病理性异常。受试者P4退出原因为拒绝活检,退出时间为2018年12月13日。

3、讨论

EB作为一种残毁型、致死型的单基因遗传性皮肤病,对社会和家庭造成了沉重的负担。RDEB患者是因为COL7A1基因突变引起的基底膜带Ⅶ型胶原纤维表达减少或缺失,皮肤锚定纤维功能不全,导致水疱、大疱的形成。因为患者的皮肤脆性,对其日常生活质量也有极大的影响,日常伤口护理是患者主要的应对方法,以预防为主,减少摩擦、搔抓等机械刺激,防止造成新的伤口。此外一些没有粘连性的敷料、抗菌药物的应用以及饮食蛋白的补充也非常重要。目前也有一些尝试性治疗,如诱导多功能干细胞移植[2]、基因置换[3]、蛋白补充[4]等疗法,但均存在不同程度的局限性,比如副作用大、代价昂贵等。

无义突变引起的人类遗传性疾病占所有遗传疾病总数的约11%[5],在RDEB的患者中无义突变的比例高达30%[6]。一些氨基糖苷类药物与核糖体A位点寡核苷酸结合,降低正常翻译过程的保真度,从而导致采样过程中终止密码子处的近端同源氨基-tRNA的错配,这导致了提前出现的终止密码子的通读(readthrough)[7]。相关研究报告,某些氨基糖苷类药物抑制了许多不同mRNAs内的PTCs的翻译终止,并恢复了哺乳动物细胞中功能蛋白的生理水平[8]。庆大霉素,最常用于无义抑制研究的氨基糖苷已被证明可以在RDEB的成纤维细胞实验中也显示出功能蛋白的恢复[9]。近年来庆大霉素外用治疗DEB、JEB及长岛型掌跖角化病临床实验也取得了不错的效果[6,10]。

因此认为,无义抑制疗法是一种非常有前景的遗传病治疗方法,其包括对PTC的通读治疗以及对无义介导的mRNA降解途径的调节治疗,以及一些新型的方案。通读治疗又包括了氨基糖苷类和一些其他小分子化合物。庆大霉素,是我国常用的一种热稳定抗生素,价格低廉,但因对肾功能和听力的影响限制了它的使用。作为通读药物中的代表,在前期的细胞实验中表现出了较高的通读效率[9]。而且制成软膏应用于遗传性皮肤病的治疗,血液中的血药浓度低,可以有效规避其肾毒性和耳毒性。此外其抗菌活性也可以治疗皮肤感染。国外研究团队同样应用了0.1%的庆大霉素软膏实验性治疗RDEB的患者和长岛型掌跖角化病的患者,均取得显著效果。治疗RDEB患者用药1个月时,患者皮损愈合;之后随访2个月未出现反复,且免疫荧光显示Ⅶ型胶原较多表达[10]。就RDEB患者而言,与本研究观察到的结果有一定出入,认为庆大霉素软膏治疗无义突变RDEB患者临床效果不稳定,存在个体差异性。1～1.5个月时效果最佳,停药1个月之后会有反复。而0.3%的庆大霉素软膏效果优于0.1%的软膏。

笔者认为存在以下几种解释,首先在其他的研究中,用药范围小,可能存在偏倚。其次,可能与终止密码子类型相关,氨基糖苷类对PTC进行通读治疗时,具有强的序列特异性,这取决于终止密码子本身以及周围的核苷酸序列。在哺乳动物翻译系统中,终止密码子的终止效率为UAA>UAG>UGA,相对应的是氨基糖苷类促使PTC通读的效率为UGA>UAG>UAA。此外,位于终止密码子后,+4位置的核苷酸对终止过程的保真度有一定影响,研究表明胞嘧啶C(C>U>G>A)最易于阅读,终止密码子与+4位置合称为“四核苷酸”[11]。笔者发现P1的终止密码子为UAG+U,P2的终止密码子为UGA+G,P3的终止密码子为UAG+U,可以部分解释研究的结果。另外因为NMD过程的存在,可能将截断的mRNA降解,减少通读过程的底物,阻碍Ⅶ型胶原蛋白的表达。

虽然存在个体差异性,但通过庆大霉素软膏应用,达到了使患者皮损愈合加快、起疱频率降低的效果,可以为无义突变引起的RDEB患者提供一种新的治疗手段,降低日常的护理压力,提升生活质量。本研究仍存在一些不足之处,比如临床效果的不稳定。为此笔者提出一种新的思路,在庆大霉素软膏中加入一种NMD途径的抑制剂,减少截断mRNA降解,提高通读过程的效率,或将取得更好的效果。

李越,梁键莹,程茹虹,张佳,姚志荣,李明.庆大霉素软膏治疗无义突变引起的营养不良性大疱性表皮松解症的临床疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志,2020,34(06):650-654.