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反植皮法对急诊创伤大面积皮肤撕脱伤疗效观察

2021-08-24 155 上传者：管理员

摘要：目的探讨反植法在治疗急诊创伤合并皮肤撕脱伤的临床疗效。方法对2010年9月至2018年6月收治的18例急诊创伤合并皮肤撕脱伤采用原位打薄成中厚皮片筛孔状反植法修复,采用加压包扎(14例)或VSD覆盖负压吸引(4例),7～10天后打开加压敷料或VSD,常规换药。结果 6例皮片全部成活,8例皮片存活90%～95%,经换药后创面愈合,4例皮片存活80%～90%,经少许点状植皮后,创面愈合。结论反植法在治疗急诊创伤合并皮肤撕脱伤,能有效利用自身受损皮肤覆盖创面,疗效确切,是一种在急诊创伤合并皮肤撕脱伤的治疗中实用有效的敷盖创面方法。

关键词：
反植皮
急诊创伤
撕脱伤
皮肤撕脱伤
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肢体大面积皮肤撕脱伤多见于车祸和机器的意外事故损伤[1]，多为车轮和机器的辗挫所致，有的表现为单纯的皮肤撕脱，有的则为皮下组织与深筋膜广泛的潜行剥离。在临床工作中，多为急诊创伤来诊，如果只简单的清创缝合、处理不当可引起肢体皮肤的广泛坏死、缺损和创面的广泛外露，影响创面的愈合和肢体功能的恢复，严重时威胁患者的生命。2010年9月至2018年6月笔者采用反植皮法治疗急诊创伤合并大面积皮肤撕脱伤18例，效果满意，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料：

本组18例，男11例，女7例；年龄9～55岁，平均31岁。皆为急诊创伤新鲜创面，伤后至入院时间平均3.2个小时；交通事故车祸伤13例，工程事故机器伤5例；合并骨折4例，合并血管、肌腱损伤6例，均无合并腹腔脏器损伤；伤肢均为单侧，下肢10例（足部7例，大腿部3例），上肢8例（肘部6例，前臂2例），撕脱面积均大于全身皮肤的5%。手术时间为伤后2～6小时，平均3小时。

1.2手术方法

1.2.1综合处理：

来诊后即建立静脉通路，快速输液补充血容量，预防广谱抗生素应用，预防和纠正休克，同时急诊手术。采取椎管内麻醉或全麻，双氧水、盐水反复冲洗伤口三遍，碘伏液浸泡创面10分钟，再常规消毒铺巾。修剪皮缘，清除异物、坏死组织，再次用双氧水、生理盐水冲洗伤口，铺干净无菌巾。合并骨折的行骨折复位内或外固定，合并血管、肌腱损伤的给予吻合等处理，尽量用肌肉或筋膜将骨质和肌腱覆盖。

1.2.2撕脱皮肤处理：

无论是逆形撕脱还是顺行撕脱，将原位将撕脱皮肤皮下脂肪及深部组织剪除，打薄预制成大张中厚皮片。修剪皮缘，去除明显挫伤及失活部分皮肤，用尖刀将皮片戳成筛孔状，以利引流，使皮片与皮下组织贴附。将皮片以适当张力与创缘缝合，将皮肤反植于创面上，油纱敷盖，厚敷料加压包扎，或用VSD负压引流。

1.2.3术后应用抗生素预防控制感染，注射破伤风抗毒素，患肢抬高制动。

7～10天后去除加压敷料或VSD装置，查看皮片愈合情况。

2、结果

本组18例急诊创伤合并皮肤撕脱伤采用原位打薄成中厚皮片筛孔状反植法修复，采用加压包扎（14例）或VSD覆盖负压吸引（4例）。6例皮片全部成活，8例皮片存活90%～95%(2例VSD），经换药后创面愈合，4例皮片存活80%～90%(2例VSD），经少许点状植皮后，创面愈合。见典型病例1,2,3图。

3、讨论

3.1大面积皮肤撕脱伤的特点：

在急诊创伤中，大面积皮肤撕脱伤并不少见。肢体的皮下组织比较疏松，并有一定的移动性。因此，当肢体受到强烈的辗挫和撕裂时，容易发生皮肤撕脱损伤[1]。四肢皮肤的血液供应来自直接皮动脉或肌皮动脉，二者均起源于深动脉干穿过深筋膜至浅筋膜进入其网状层，撕脱伤严重破坏了皮肤赖以生存的肌皮动脉或直接动脉，使供应皮肤的血管广泛的挫伤和断裂。有时虽然有较宽的蒂部与正常组织相连，甚至暂时尚有血供，但随着时间的推移，亦常继发血栓形成及坏死。因此，单纯将撕脱皮肤原位缝合是危险而有害的[2]，无论是片状撕脱伤、套状撕脱伤还是潜行撕脱伤，将皮肤的直接原位缝合，往往是撕脱皮肤的逐渐缺血坏死，导致早期的治疗失败。

3.2皮瓣技术：

在临床中治疗皮肤软组织缺损的皮瓣技术有很多，有肌皮瓣，有带血管蒂的游离皮瓣[3]，有局部转移皮瓣[4]，还有筋膜皮瓣[5,6]等。这些技术在治疗皮肤软组织缺损方面各有疗效，各有优缺点。但大多相对创伤较大，手术难度高，手术需要经过多年专业培训人员的配合才能完成；且一般都适合后期机体稳定的面积相对较小的皮肤缺损治疗，对早期机体并不稳定大面积皮肤撕脱伤并不适应。

3.3反植皮的应用：

大面积的皮肤撕脱伤，彻底清创后，必然造成大面积的皮肤缺损，由于已上的原因，又不能直接缝合，在Ⅰ期大面积的皮瓣转移多是不合实际的（多数病例因创面较大，周围也没有条件做局部皮瓣转移），如另取中厚皮片游离植皮，又会加重其它正常皮肤区的大面积损伤。此时，将撕脱受损皮肤利用，制成中厚皮片反植于创面不失为一个好方法，是一种较好的选择。本方法具有以下优点：(1)可以一期闭合创面，不使大面积的创面外露；(2)早期不需要另外取皮，后期虽然部分病例残留创面需点状植皮，但此时大部分创面皮片已成活，极大的减少了正常皮肤区的创伤；(3)不需要特殊器械，简便易开展。有人主张将撕脱皮肤皮肤整块切下来，反放在鼓式取皮机上，做成大张断层皮片，将游离反植后原处创面。但对于基层医院，或不常备鼓式取皮机的医院，可直接将撕脱皮肤原位打薄预制成大张中厚皮片，反植于彻底清创的创面上，对于急诊创伤后皮肤撕脱的创面覆盖，尤为简便易用；(4)效果良好，实用价值高。本组病例结果也显示，用本方后创面皮肤愈合良好，有利肢体的早期功能康复。

↑典型病例1左上肢皮肤撕脱伤并骨折，行骨折内固定并反植皮术，术后骨折对位良好，反植皮肤大部成活，后行局部点状植皮，创面愈合。

3.4治疗的经验体会：

(1)彻底的清创较为关键：如果清创不彻底，创面上仍残留丧失活力的组织及污染异物，由于失活组织的坏死、液化及感染，终将致使反植皮片的失败，术前反复用大量的双氧水、生理盐水冲洗创处，并用碘伏液浸泡，术中清创时去除一切污染异物，并彻底切除丧失活力的组织，并再次冲洗伤口，铺干净无菌巾，力保清创彻底，减少感染机会，以利皮片成活；(2)清创后对于有骨质、肌腱外露的创区，尽量用附近有血运的肌肉或筋膜敷盖，尽量减少皮片与骨质和肌腱直接接触，以利皮片成活；(3)去除反植皮肤的皮下脂肪组织，去除挫伤严重失活的皮肤，打薄成中厚皮片回植，有利于皮片成活；(4)回植后皮片与创面组织的贴敷至关重要，笔者常规用尖刀将皮片戳成筛孔状，以利引流，防止皮片漂浮，并加压包扎，使皮片与皮下组织紧密贴附，有利于皮片成活。

3.5 VSD的应用：

负压封闭引流技术（VSD）近年来在治疗各种软组织缺损或感染有广泛的应用，在创伤领域，VSD在促进肉芽组织生长和加快创面愈合方面，证实疗效确切[7]。用反植皮联合VSD治疗大面积皮肤撕脱伤也取得了很好的疗效[8]，应用VSD具有高效引流、感染率低、减少医护工作量等优点，但需专人监测负压情况，定期消毒皮肤及更换生物透性薄膜[9]。本组4例有经济条件大面积皮肤撕脱病例用反植皮联合应用VSD治疗，效果也满意。笔者认为，创面愈合的好坏与皮肤撕脱受损、挫伤的程度相关，对皮肤撕脱伤后其病理特点的深刻认识、彻底的清创、皮肤有效的打薄处理、骨质和肌腱有效的组织覆盖和回植后保证皮片与创面组织的紧密贴附才是根本，是反植皮技术成功的关键所在。

反植法在治疗急诊创伤合并皮肤撕脱伤，能有效利用自身受损皮肤覆盖创面，简便实用，疗效确切，是一种在急诊创伤合并皮肤撕脱伤的治疗中实用有效的敷盖创面方法，值得临床推广。

↑典型病例3左足部皮肤剥脱伤，行反植皮术，大部成活后加局部点状植皮，创面愈合。

↑典型病例2左肘部皮肤大面剥脱伤，行反植皮术，术后10天换药大部成活。

参考文献：

[1]韦加宁韦加宁手外科手术图谱[M]第1版北京:人民卫生出版社2003:138.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎实用骨科学(上下册) [M].第4版.北京:人民军医出版社2012:1377.

[3]王伟,周业金.吻全血管的腓骨皮瓣治疗疗胫骨台并软组织缺损[J].安徽医药,2011, 15(11):1410-390.

[4]顾志明,金华,孙旭东,等局部带蒂转移皮瓣结合外固定支架技术修复肢体软组织伴大段骨缺损[J]安徽医药,2017.,21(3)-535-537.

[5]朱邦中,曹东升超长小腿内侧胫后动脉穿支逆行神经筋膜皮瓣修复足底软组织缺损[J].安徽医学,2010,31(5):415-417.

[6]朱瑞明,曹东升,谢娟,等改良逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝创面的疗效观察[J].安徽医学,2018,39 (8):987-989.

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[8]李林.反植皮联负压封闭引流术治疗严重创伤合并大面积皮肤撕脱伤疗效观察[J].白求恩军医学院学报,2013,11 (2):131-132.