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4种方式治疗三叉神经第一支带状疱疹性神经痛的疗效比较

2024-07-31 50 上传者：管理员

摘要：目的对比研究临床常用的4种方式治疗三叉神经第一支带状疱疹性神经痛的疗效。方法分析遵义医科大学附属医院疼痛科2020年7月至2023年7月诊断为三叉神经第一支带状疱疹性神经痛的病人52例，根据治疗方案分为4组，SNB组(眶上神经阻滞)10例，S-PRF组(眶上神经脉冲射频)12例，TG-PRF组(三叉神经节脉冲射频)13例，PNS组(眶上神经电刺激)17例。对比4组术前、术后NRS评分及疼痛爆发次数、普瑞巴林和曲马多用量、PSQI评分。结果疼痛情况：与术前对比，4组患者术后1、4、12周的NRS评分及疼痛爆发次数较术前均降低(P<0.05)。组间对比，术后4周，SNB组NRS评分高于其他3组，PNS组评分最低(P<0.05));术后12周，PNS组NRS评分及疼痛爆发次数低于其他3组(P<0.05)。睡眠情况：与术前对比，4组患者术后1、4、12周的PSQI评分较术前均降低(P<0.05)。组间对比，术后12周，PNS组PSQI评分低于其他3组(P<0.05)。用药情况：与术前对比，只有PNS组术后12周的普瑞巴林用量较术前降低。组间对比，术后12周，PNS组普瑞巴林用量明显低于其他3组(P<0.05)。与术前对比，4组患者术后1、4、12周的曲马多用量较术前均降低(P<0.05)。组间对比，术后12周，PNS组曲马多用量明显低于其他3组。PNS组带状疱疹后遗神经痛(PHN)发生率低于其他3组(P<0.05)。结论 4种治疗方式均能缓解疼痛、改善睡眠、减少止痛药用量及降低PHN发生率，但从远期效果上看，眶上神经电刺激的效果优于其它3种治疗方式。

关键词：
VZV
三叉神经
周围神经电刺激
带状疱疹性神经痛
脉冲射频
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带状疱疹是临床常见疾病，是由潜伏在神经节内的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)再次激活导致。三叉神经节内的疱疹病毒激活后可导致三叉神经分布区域的疱疹及疼痛，是区别于原发性三叉神经痛的三叉神经带状疱疹性神经痛[1]。根据疱疹发病时间分成3个时期，小于1个月为带状疱疹急性期，1～3个月为带状疱疹亚急性期，疱疹消退后仍遗留疼痛时间超过3个月为带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)[2]。PHN的发病率随着年龄的增加逐渐增高，我国已逐渐步入老年化社会，可见PHN已经成为我国的重要健康问题[3]。三叉神经带状疱疹在头面部带状疱疹中发生率高达58%,其中第一支的发病率远高于二、三支可达20%,且发展为PHN的几率也高于其他部位的带状疱疹[1]。PHN疼痛时间可达数年甚至数十年，因患者饱受慢性疼痛折磨，随之可伴发睡眠障碍、焦虑、抑郁等表现，严重者可能有自杀倾向，给患者的家庭及社会带来沉重的经济负担[4]。

PHN作为典型的神经病理性疼痛，机制研究涉及多方面，这给临床治疗带来困难[5-6]。针对带状疱疹相关神经痛的止痛药物主要有普瑞巴林、加巴喷丁、曲马多、阿片类镇痛药等[7]。利多卡因的静脉输入治疗在PHN的治疗上也逐渐得到重视[8-9]。在药物治疗的基础上，目前针对三叉神经第一支带状疱疹性神经痛的微创介入治疗主要包括：眶上神经阻滞、眶上神经和三叉神经节的脉冲射频(pulsed radiofrequency, PRF)、周围神经电刺激(Pripheral nerve stimulation, PNS)[10]。本文回顾性研究以上4种方式治疗三叉神经第一支带状疱疹性神经痛的临床效果，对比分析4种治疗方式的优缺点，为临床上治疗三叉第一支神经带状疱疹性神经痛提供有力依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2020年7月至2023年7月收集采用以上4种方法治疗的三叉神经第一支带状疱疹性神经痛的病人进行回顾性分析研究，纳入60例，完成52例。根据治疗方案分为4组，SNB组(眶上神经阻滞)10例，S-PRF组(眶上神经脉冲射频)12例，TG-PRF组(三叉神经节脉冲射频)13例，PNS组(眶上神经电刺激)17例。所有患者均签署知情同意书，本研究通过遵义医科大学附属医院伦理委员会批准(NO:KLL-2023-002)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄大于60岁的亚急性期带状疱疹患者，男女不限；②疱疹仅累及三叉神经第一支；③急性期经过正规的抗病毒治疗；④常规口服普瑞巴林(75 mg, 一天2次)、曲马多(100 mg, 一天2次);⑤数字评定量表(numerical rating scale, NRS) ≥6。排除标准：患有严重的心肺疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、疱疹区域皮肤感染及无法配合治疗者。

1.3 治疗方法

SNB组操作过程：取仰卧位后心电监护，常规消毒铺巾，左手拇指扪及患侧眶上切迹，右手持针垂直向眶上切迹进针至触及骨质，回抽无血后给予镇痛复合液1 mL[2%利多卡因0.5 mL+倍他米松磷酸钠(1 mL∶5.26 mg)0.5 mL],每次阻滞后确定患侧眶上神经区域疼痛缓解 50% 以上。间隔5 d行同样操作治疗。

S-PRF组操作过程：取仰卧位后心电监护，常规消毒铺巾，左手拇指扪及患侧眶上切迹，右手持5 cm射频穿刺针垂直向眶上切迹处进针至触及骨质，左手固定射频针右手拔出针芯，置入同样规格射频电极后行感觉刺激，通过调整射频针位置，使小于0.5 V的电压能诱发出患侧眶上神经支配区疼痛及麻木后，予以脉冲射频治疗(42 ℃ 600 s),射频结束后给予镇痛复合液1 mL,术毕拔针。

TG-PRF组操作过程：取仰卧位后心电监护，常规消毒铺巾，在DSA引导下定位患侧卵圆孔为穿刺点，在穿刺点行局部麻醉，用10 cm射频穿刺针在DSA引导下向卵圆孔内上缘进针，侧位片上进针至斜坡，左手固定射频针右手拔出针芯，置入同样规格射频电极后行感觉刺激，调节射频针深度(不超过斜坡上3 mm),使小于0.5 V的电压能诱发出患侧眶上神经区疼痛及麻木，予以脉冲射频治疗(42 ℃ 600 s),射频结束后给予镇痛复合液1 ml, 术毕拔针(图1)。

PNS组操作过程：取仰卧位后心电监护，常规消毒铺巾后，用1%利多卡因在患侧眉弓上缘1 cm处行局部麻醉，待局麻生效后，将穿刺针稍掰弯成弧形后，沿眉弓上缘外侧平行向内侧穿刺进针至超过颅骨中线，拔出针芯植入电刺激临时电极，退出穿刺针，DSA下确定电极越过中线，连接电缆及刺激器，根据病人具体情况调节参数，诱导出患侧眶上神经区域酥麻感，固定电极。常规刺激7 d后拔出临时电极(图1)。

图1眶上神经电刺激与三叉神经节脉冲射频术示意

1.4 观察指标

统计4种治疗方式术前及术后1、4、12周的疼痛评分、疼痛爆发次数、睡眠情况、普瑞巴林和曲马多用量及PHN发生率。疼痛评分采用数字评定量表 (numerical rating scale, NRS):0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。睡眠情况采用匹兹堡睡眠质量指数 (pittsburgh sleep quality index, PSQI):0～5分，睡眠质量好；6～10分，睡眠质量较好；11～15分，睡眠质量一般；16～21分，睡眠质量较差。

1.5 统计学分析

所有数据采用均数±标准差

表示，运用Prism Graphpad 8.3和 SPSS 24.0进行统计学分析。两组间差异比较采用独立样本t检验。同一时间点多组间差异比较采用单因素方差分析，同一组不同时间点差异比较采用双因素方差分析，使用Tukey检验多重比较后两组间差异的显著性；Fisher确切概率法用于术后PHN发生率的比较。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 患者资料

4组患者一般情况(病程、年龄、性别)无差异(P>0.05,表1)。

表1 4组患者的一般情况

2.2 疼痛情况

与术前相比，4组患者术后1、4、12周的NRS评分及疼痛爆发次数较术前均降低(P<0.05)。组间对比，术后4周，SNB组NRS评分高于其他3组(P<0.05),PNS组NRS评分低于其他3组(P<0.05);术后12周，PNS组NRS评分及疼痛爆发次数均低于其他3组(P<0.05,表2、3)。

术后12周与PNS组相比，P<0.05。

表2 4组患者术前、术后NRS评分比较

表3 4组患者术前、术后各时间点每日疼痛爆发次数

2.3 睡眠情况

与术前对比，4组患者术后1、4、12周的PSQI评分较术前均降低(P<0.05)。组间对比，术后12周，PNS组PSQI评分低于其他3组(P<0.05,表4)。

表4 4组患者术前、术后PSQI评分比较

2.4 用药情况

与术前对比，只有PNS组术后12周的普瑞巴林用量较术前降低，而4组患者术后1、4、12周的曲马多用量较术前均降低(P<0.05)。组间对比，术后12周，PNS组普瑞巴林及曲马多用量明显低于其他3组(P<0.05,表5、6)。

表5 4组患者术前、术后普瑞巴林用量比较(mg)

表6 4组患者术前、术后曲马多用量比较(mg)

2.5 术后PHN发生率

PNS组PHN发生率低于其他3组(P<0.05,表7)。

表7 4组患者术后PHN发生率

3、讨论

三叉神经带状疱疹疼痛剧烈，给患者带来巨大痛苦，如在急性期、亚急性期得不到及时有效治疗，一旦发展为PHN,将严重影响患者生活及工作，给患者家庭及社会带来沉重负担[10]。本院急性期疱疹患者主要在皮肤科诊治，我科收治的主要为亚急性期患者，故本文主要选取病程为1～3月患者进行回顾性研究。

在本研究中，接受4种方式治疗的患者术后1、4、12周的疼痛评分、疼痛爆发次数及睡眠评分较术前均降低，表明4种治疗方式均能缓解疼痛及改善睡眠。多个研究均提示上述4种治疗方式能有效缓解急性期、亚急性期带状疱疹患者疼痛及睡眠，且能降低PHN发生率[11-13]。组间对比发现，术后1周NRS评分无差异，术后4周PNS组疼痛评分小于其它3组，S-PRF、TG-PRF组疼痛评分小于SNB组。术后12周，PNS组疼痛评分及疼痛爆发次数小于其它3组。睡眠改善方面，术后12周，PNS组睡眠评分小于其它3组。

从本研究可以看出，PRF的效果优于神经阻滞。施丽燕等[14]对比超声引导下眶上神经脉冲射频与神经阻滞两种治疗，结果发现射频组术后VAS评分及止痛药剂量显著低于神经阻滞组，且明显降低PHN发生率，与本研究结果一致。

但从远期效果上看，PNS的效果优于其它3种治疗方式。PNS不仅能缓解疼痛、改善睡眠，在术后12周减少了普瑞巴林、曲马多用量，且能降低PHN发生率。PNS在三叉神经带状疱疹性神经痛中运用的报道较多。Wang等[15]通过回顾性研究发现，眶上神经电刺激可以明显降低三叉神经第一支带状疱疹患者的疼痛、药物用量及PHN发生率，与本研究结果相同。在另一项临床研究中，将急性期、亚急性期的三叉神经带状疱疹性神经痛病人纳入研究，根据受累的三叉神经分支不同分别植入周围神经电刺激，同样术后能明显降低患者疼痛、药物用量及PHN发生率[16]。虽然PNS能有效缓解急性期、亚急性疱疹患者疼痛，但具体的镇痛机制仍然不明确。现在普遍的观点认为，PNS可能通过局部电流刺激粗大的传入纤维Aβ阻断了细小的Aδ和C纤维的伤害性传递，同时调节下行抑制性疼痛传导通路的活性发挥镇痛效应[16]。同时，PNS还可以逆转脑皮质的异常获得长期疗效[17]。

有研究者行三叉神经节电刺激治疗，并取得良好效果[18],但主要用于三叉神经带状疱疹第二、三支受累者。也有研究者通过高位颈段脊髓电刺激治疗三叉神经带状疱疹性神经痛[19],但因手术难度相对较大、电极植入位置较高、术后移位等因素，临床较少开展。本研究的不足之处，结果来源于单中心、术后观察时间短、样本量有限，有待进一步联合多家医院，增加术后观察时间及样本量，以取得更有说服力的结果。

综上所述，针对三叉神经第一支带状疱疹性疼痛的手术治疗，PNS优于其它3种方式，且PNS操作简单、手术风险小，在针对年龄大、病程长等治疗难度大的病人时，可优先选择PNS治疗。

参考文献:

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基金资助:遵义医科大学临床名医项目[NO:(2021)002];